張玲俐，吳 舟，張鈺群，袁勇貴(.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科，江蘇 南京 20009；2.東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 289；.南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南京 20000；.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 20009)

團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)2型糖尿病患者血糖和情緒癥狀的影響

張玲俐1，2，吳 舟3，張鈺群4，袁勇貴1
(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 211189；3.南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南京 210000；4.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

目的 探索團(tuán)體認(rèn)知行為治療在干預(yù)2型糖尿病患者中的作用，了解其對(duì)患者血糖水平、健康焦慮、患者糖尿病自我管理和健康狀況方面的影響。方法 選取在南京市瑞海博康復(fù)醫(yī)院住院且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者23例，采用隨機(jī)分組方式分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組僅使用常規(guī)治療(包括糖尿病教育)，治療組在此基礎(chǔ)上加用6次的團(tuán)體認(rèn)知行為治療。通過(guò)血糖測(cè)試、一般資料調(diào)查表、簡(jiǎn)式健康焦慮量表(short health anxiety inventory， SHAI)、糖尿病自我管理行為(the summary of diabetes self-care activities measure， SDSCA)、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(36-item short form health survey， SF-36)，評(píng)估兩組在治療前后生理指標(biāo)及心理指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療組患者的空腹血糖值、餐后2 h血糖、健康焦慮評(píng)分較治療前顯著下降，飲食管理水平較治療前顯著提升，治療組RP維度和MH維度與對(duì)照組比較有顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。結(jié)論 團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，減輕患者的健康焦慮水平，提升其生理職能和精神健康水平，有效改善糖尿病患者生活質(zhì)量。

2型糖尿??；團(tuán)體認(rèn)知行為治療；血糖水平；健康焦慮

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一種嚴(yán)重危害患者身心健康的慢性心身疾病，糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不僅與生物學(xué)因素有關(guān)，還和心理社會(huì)因素有著非常密切的關(guān)系[1]，其患病率呈明顯上升趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2025年全球?qū)⑦_(dá)到3億[1]。糖尿病本身可以引起或加重焦慮癥狀，而焦慮等心理癥狀則可直接影響患者的主觀(guān)幸福感和血糖調(diào)節(jié)能力[2]。團(tuán)體認(rèn)知行為治療作為心理學(xué)治療的一種手段，因其同質(zhì)性、高度結(jié)構(gòu)、目標(biāo)明確和明顯的教育功能被引入糖尿病治療[4]。Trento等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的一對(duì)一糖尿病教育指導(dǎo)，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行團(tuán)體心理治療更為有效。為此，我們嘗試對(duì)糖尿病患者開(kāi)展團(tuán)體認(rèn)知行為治療，旨在探索團(tuán)體認(rèn)知行為治療在干預(yù)2型糖尿病患者中的作用，了解其對(duì)患者血糖水平、健康焦慮、患者糖尿病自我管理和健康狀況方面的影響。為糖尿病患者治療方法的改進(jìn)和心理干預(yù)方法的系統(tǒng)化提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本人自愿參與的前提下，選取在南京市瑞海博康復(fù)醫(yī)院住院，并且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿??；②小學(xué)及以上文化程度；③無(wú)精神疾病、無(wú)意識(shí)、認(rèn)知障礙；④排除酮癥酸中毒、嚴(yán)重心肺疾病、無(wú)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常；⑤自愿參加本項(xiàng)研究且均自愿簽署知情同意書(shū)，并遵守本研究的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿或不能合作者；②研究期間懷孕、計(jì)劃懷孕或正在哺乳的婦女；③臨床診斷1型糖尿病，或證實(shí)出現(xiàn)具有顯著臨床意義的糖尿病并發(fā)癥；④?chē)?yán)重視聽(tīng)障礙、低血糖、酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無(wú)法完成心理治療或評(píng)估者；⑤共患精神病性障礙或器質(zhì)性精神障礙，或有酒精和藥物依賴(lài)病史；⑥有嚴(yán)重心、肝、腎功能異?；蚺R床顯著的認(rèn)知功能損害。將符合條件的23例2型糖尿病患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為團(tuán)體治療組13例和對(duì)照組10例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組僅使用常規(guī)治療(包括糖尿病教育)，治療組在此基礎(chǔ)上加用6次的團(tuán)體認(rèn)知行為治療，團(tuán)體認(rèn)知行為治療為期3周，每周2次，共進(jìn)行6次。團(tuán)體認(rèn)知行為治療流程：第1次：團(tuán)體形成(成員自我介紹；介紹團(tuán)體的意義；制訂團(tuán)體規(guī)則；學(xué)習(xí)放松等)；第2次：情緒ABC理論(主要介紹ABC理論與情緒管理)；第3次：情緒體驗(yàn)(學(xué)習(xí)情緒體驗(yàn)與宣泄，進(jìn)行放松練習(xí))；第4次：不合理信念(認(rèn)識(shí)與糖尿病有關(guān)的不合理信念，學(xué)會(huì)壓力管理)；第5次：認(rèn)知建構(gòu)與行為訓(xùn)練(挑戰(zhàn)關(guān)于疾病的不合理信念，進(jìn)行糖尿病的行為控制)；第6次：團(tuán)隊(duì)互助支持與告別團(tuán)體(人際支持；促進(jìn)尋找互助支持資源；處理分離)。團(tuán)體認(rèn)知行為治療的內(nèi)容主要包括：①團(tuán)體認(rèn)知行為治療：使患者掌握基本的糖尿病保健知識(shí)，了解糖尿病患者生活中的注意事項(xiàng)及注射胰島素的注意事項(xiàng)；學(xué)習(xí)采取積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待不良生活事件及介紹關(guān)于情緒的ABC理論，指導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒、改善不良情緒體驗(yàn)；認(rèn)識(shí)自己的不合理信念，學(xué)會(huì)與負(fù)性自動(dòng)思維辯駁，引導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知重建；管理與糖尿病有關(guān)的壓力；指導(dǎo)患者尋求人際支持，互幫互助。②飲食運(yùn)動(dòng)治療：向患者集體講授怎樣進(jìn)行科學(xué)飲食及科學(xué)制定食譜的方法。③放松訓(xùn)練法：使患者在治療師指引下進(jìn)行放松訓(xùn)練，包括肌肉漸進(jìn)式放松和腹式呼吸放松。研究過(guò)程中，團(tuán)體治療組脫落2例，對(duì)照組脫落1例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生理指標(biāo)測(cè)試 測(cè)量空腹血糖值和餐后2 h血糖值，以葡萄糖氧化酶法進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2 一般資料調(diào)查表 了解患者的基本人口學(xué)指標(biāo)，包括性別、年齡、文化程度、病程、身高、體重、家族史、并發(fā)癥等。

1.3.3 簡(jiǎn)式健康焦慮量表(short health anxiety inventory， SHAI) 是由Salkovskis等[6]于2002年編制，該量表可歸為2個(gè)因子：疾病可能因子(illness likelihood， IL)和負(fù)性結(jié)果因子(negative consequences， NC)。張鈺群等[7]于2015年對(duì)中文版簡(jiǎn)式健康焦慮量表的信效度進(jìn)行了研究，表明該評(píng)估工具的內(nèi)在一致性較好。按0～3分進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，總分54分。

1.3.4 糖尿病自我管理行為(SDSCA) 該量表被認(rèn)為是目前使用最為廣泛的糖尿病自我管理行為測(cè)量工具之一。由Toobert和Glasgow[8]于1994年編制，同時(shí)，Toobert等[9]于2000年對(duì)該量表進(jìn)行了修訂。該量表為自評(píng)式，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和藥物及胰島素等5個(gè)維度。通過(guò)患者在過(guò)去7天內(nèi)從事活動(dòng)的天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，在各個(gè)分維度量表內(nèi)部計(jì)算各個(gè)分條目的平均分作為該維度的得分，得分越高說(shuō)明患者自我管理活動(dòng)越好。

1.3.5 健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[10]這是一個(gè)多目的、簡(jiǎn)短形式的健康調(diào)查量表，它測(cè)量8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)。8 個(gè)健康概念包括：生理功能(PF)、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。1個(gè)健康變化(HT)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病團(tuán)體治療組與對(duì)照組生理指標(biāo)、健康焦慮狀況比較 治療組患者的空腹血糖值、餐后2 h血糖較治療前顯著下降(t= 2.52，P< 0.05；t= 3.07，P< 0.05)；健康焦慮數(shù)值也顯著低于治療前(t= 2.39，P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組生理指標(biāo)、健康焦慮狀況比較

2.2 糖尿病團(tuán)體治療組與對(duì)照組的糖尿病自我管理狀況比較 治療組患者的飲食管理水平較治療前有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.79，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組糖尿病自我管理狀況比較 (分)

2.3 糖尿病團(tuán)體治療組與對(duì)照組健康狀況調(diào)查比較 治療組的RP維度和MH維度較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.23，P<0.05；t=-2.63，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組健康狀況調(diào)查比較 (分)

*與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)糖尿病患者血糖水平和健康焦慮狀況的改善 與多項(xiàng)研究結(jié)果較一致[12，13]，本研究表明團(tuán)體心理治療可以顯著降低糖尿病患者的血糖水平。同時(shí)，任啟芳等[14]的研究提示，健康教育聯(lián)合心理疏導(dǎo)有助于糖尿病患者焦慮癥狀的減輕和緩解，提高患者的生存質(zhì)量。而本研究中，對(duì)糖尿病患者的健康焦慮狀況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體治療組患者健康焦慮水平較治療前明顯下降，其中疾病可能因子和負(fù)性結(jié)果因子均有所降低。究其原因，一方面，賈萍[15]認(rèn)為，認(rèn)知行為療法能幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知及不良行為，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮和擔(dān)憂(yōu)，從而達(dá)到緩解焦慮的目的。另一方面，因?yàn)樘悄虿〗逃械膱F(tuán)體治療不同于單純的心理學(xué)治療，不但試圖通過(guò)患者之間“同病相憐”的理解與互動(dòng)，緩解對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂(yōu)，更試圖通過(guò)團(tuán)體成員間對(duì)抗疾病的心得以及彼此間的交流，促進(jìn)生活方式的改變和自我血糖管理[4]。團(tuán)體間互助的氛圍有利于患者焦慮水平的下降。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)糖尿病患者自我管理狀況的改善 1996年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)[16]提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)：控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。而全金玉[17]的研究表明，中老年糖尿病患者自我管理行為狀況并不理想，總體處于中低水平。本研究通過(guò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療使患者的自我管理狀況有所改善，尤其是飲食管理方面改善顯著。Boehm[18]認(rèn)為，飲食控制是最關(guān)鍵的糖尿病自我管理行為。目前，飲食自我管理行為被認(rèn)為有三大優(yōu)勢(shì)[17]：首先，有些食物本身就是控制血糖、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的良藥；其次，長(zhǎng)期規(guī)律的飲食管理行為有助于控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量；第三，有效的飲食管理行為不僅可以降低患者個(gè)人、還可以降低整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療成本。張洪均等[19]也認(rèn)為，讓糖尿病患者掌握正確旳飲食知識(shí)是達(dá)到合理膳食、促進(jìn)患者健康的首要途徑，也是最經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生保健策略之一。

關(guān)于影響糖尿病患者自我管理狀況的因素，全金玉[17]的研究表明，患者的工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、自我效能、社會(huì)支持是中老年2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀的主要影響因素。但在自我管理行為各維度中，上述因素對(duì)其旳解釋度仍不高，提示我們?cè)诤罄m(xù)研究中可對(duì)影響因素作進(jìn)一步探索和研究。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)糖尿病患者健康狀況的改善 本研究使用SF-36對(duì)糖尿病患者的健康狀況進(jìn)行調(diào)查提示，通過(guò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療，治療組患者的健康狀況有所改善。其中，RP和MH方面有明顯提升。說(shuō)明團(tuán)體治療改善了糖尿病患者由于生理健康問(wèn)題所造成的職能限制，同時(shí)能在團(tuán)體活動(dòng)中積極表達(dá)自我，情感壓抑程度降低，行為或情感失控逐漸減少，自我激勵(lì)能力提高，心理主觀(guān)感受愈加豐富。

3.4 研究不足 對(duì)于治療組成員來(lái)說(shuō)可能存在霍桑效應(yīng)，即認(rèn)為自己在團(tuán)體活動(dòng)后肯定會(huì)有好的改變，這種想法可能會(huì)降低量表的真實(shí)性。另外，本研究樣本量較小，可能會(huì)使統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在較大誤差，未來(lái)的研究需要進(jìn)一步增加樣本量。

[1] 吳愛(ài)勤， 袁勇貴.中國(guó)當(dāng)代心身醫(yī)學(xué)研究[M].南京：東南大學(xué)出版社， 2015：159-169.

[2] Pendly J， Kasmen L J.Peer and family support in children and adolescents with diabetes[J].J Pediatr Psychol， 2002， 2(5)：429-438.

[3] Tankova T， Dakovska G， Koev D.Education and quality of life in diabetic patients[J].Patient Educ Couns， 2004， 53(3)：285-290.

[4] 蔡懿婷， 王麗華， 劉偉.團(tuán)體治療在糖尿病教育中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，131(2)：234-237.

[5] Trento M， Passera P， Tomalino M， et al.Group visits in prove metabolic control in type 2 diabetes：a 2-year follow-up[J].Diabetes Care， 2001， 24(6)：995-1000.

[6] Salkovskis PM， Rimes KA， Warwick HM， et al.The Health Anxiety Inventory：development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis[J].Psychol Med， 2002，32：843-853.

[7] Zhang Y， Liu R， Li G， et al.The reliability and validity of a Chinese version of the Short Health Anxiety Inventory：an Investigation of University students[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2015，11：1739-1747.

[8] Toobert DJ， Glasgow RE.Assessing diabetes self-management：The Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire.In Bradly(Ed.)， Handbook of psychology and diabetes[M].Netherlands：Harwood Academic Publishers， 1994：351-375.

[9] Toobert DJ， Hampson SE， Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure：Results from 7 studies and a revised scale[J].Diabetes Care， 2000，23(7)：943-950.

[10]梁萬(wàn)年.醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：10.

[11] 王文娟.SF-36量表在糖尿病患者生存質(zhì)量測(cè)量中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù)， 2002， 5(7)：932-934.

[12]余慧慧， 雷震， 路翠艷， 等.團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者心理和生理狀況的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)， 2015， 53(5)：89-94.

[13]饒富蘭， 葛永瓊， 宋興惠， 等.團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)糖尿病伴抑郁患者的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2014， 25(21)：3271-3274.

[14]任啟芳， 史菲菲， 胡紅艷， 等.健康教育對(duì)糖尿病伴焦慮抑郁患者心理狀態(tài)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11(7)：1092-1093.

[15]賈萍.認(rèn)知行為療法用于2型糖尿病伴有焦慮患者的效果觀(guān)察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志， 2014， 2(16)：105-106.

[16]葉任高， 陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：799.

[17]全金玉.中老年2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素的研究[D].延邊大學(xué)，碩士學(xué)位論文，2013.

[18]Boehm S.Predictors of adherence to nutrition recommendations in people with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Diabetes Educ， 1997， 23(2)：157-165.

[19]張洪均， 高翠娥， 曾幫蘭.糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育的影響因素及對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2006， 3(7)：57-58.

The effects of group cognitive behavioral therapy on blood glucose and emotional symptoms of patients with type 2 diabetes

ZHANGLing-li1，2，WUZhou3，ZHANGYu-qun4，YUANYong-gui1
(1.DepartmentofPsychosomaticsandPsychiatry，ZhongdaHospital，Nanjing，210009，China；2.SchoolofHumanities，SoutheastUniversity，Nanjing211189，China；3.RuiHaiBoMedicalRehabilitationCenterofNanjing，Nanjing210000，China；4.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

YUANYong-gui

Objective The aim of present study is to explore the role of group cognitive behavioral therapy in patients with type 2 diabetes and to investigate its influences on patients' blood glucose levels， anxiety， diabetes self-management and health conditions.Methods Twenty-three type 2 diabetes inpatients who met the research standards from Nanjing RuiHaiBo Medical Rehabilitation Center were recruited.The patients were randomly divided into treatment or control group.The control group was only treated with conventional treatment(including diabetes education)and the treatment group

additional group cognitive behavioral therapy for 6 times on the basis of conventional treatment.The blood glucose test， general information questionnaire， short health anxiety inventory(SHAI)， summary of diabetes self-care activities measure(SDSCA)and 36-item short form health survey(SF-36)were used to evaluate the changes in physiological and psychological indicators after the treatment.Results After the treatment， the fasting blood glucose level， 2 hour postprandial blood glucose and health anxiety scores in the treatment group were significantly decreased and the diet management level was significantly increased.The dimensions of RP and MH in the treatment group were obviously improved when compared to the control group(allP< 0.05).Conclusion Group cognitive behavioral therapy can effectively reduce patients’ fasting blood glucose and postprandial blood glucose， relieve their health anxiety level， enhance the level of physiological function and mental health， and improve the living quality of the patients.

Type 2 diabetes；Group cognitive behavioral therapy；Blood glucose levels；Healthy anxiety

袁勇貴，男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，青年特聘教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心身與行為醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)委員兼秘書(shū)，南京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)委員。主要研究方向：抑郁癥和心身疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R587.1

A

1672-6170(2015)06-0016-04

2015-09-29；

2015-10-06)