陳群芳

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療與臨床護理研究

陳群芳

目的:探討用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的療效和護理效果。方法選取2013年6月至2014年6月確診為DIC的新生兒40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組積極治療原發(fā)疾病的基礎上給予肝素聯(lián)合冷沉淀治療，對照組不給予肝素聯(lián)合冷沉淀治療。比較2組治療前后凝血指標。結(jié)果觀察組治愈率(80.0%)較對照組(40.0%)高(P＜0.05)。觀察組治療前后凝血酶原時間［(16.58±4.55)s，(14.11±3.41)s］、活化部分凝血酶原時間［(67.91±20.11)s，(52.90±13.89)s］、凝血酶時間［(43.77±20.07)s，(24.02±8.23)s］、纖維蛋白原［(0.92±0.62)mg/L，(1.51±0.48)mg/L］與對照組［(24.56±13.59)s，(36.45± 17.88)s;(82.35±32.64)s，(93.65±31.23)s;(39.01±15.85)s，(34.02±12.10)s;(0.87±0.34)mg/L，(0.41± 0.32)mg/L］比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒DIC有效。

彌散性血管內(nèi)凝血;新生兒;肝素聯(lián)合冷沉淀;治療與臨床護理

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是由不同病因引起的一種以全身血管內(nèi)凝血功能異常為特征的綜合征［1］。它是由于受致病因子刺激，大量促凝因子進入到血液當中，激活了血小板和凝血因子，凝血酶因而增多，微血栓在微循環(huán)中廣泛形成，之后因為血小板和凝血因子消耗過多，纖維蛋白的溶解功能繼發(fā)性增強，因而機體會出現(xiàn)止血和凝血功能障礙。新生兒由于容易患上嚴重疾病而導致DIC發(fā)生率較高。臨床表現(xiàn)主要為血壓下降、廣泛性皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、多器官功能衰竭及休克［2］。選取確診為DIC的新生兒40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組20例，在積極治療原發(fā)疾病的基礎上給予差異性治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年6月至2014年6月確診為DIC的新生兒40例為研究對象，其中男26例，女14例;早產(chǎn)兒11例，足月兒29例，日齡1～12 d。觀察組20例，其中男14例，女6例;早產(chǎn)兒6例，足月兒14例，日齡1～10 d。發(fā)生新生兒ABO溶血1例，發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎2例，發(fā)生新生兒重度窒息2例，發(fā)生新生兒重癥肺炎5例，發(fā)生新生兒硬腫癥3例，發(fā)生宮內(nèi)感染1例，發(fā)生新生兒敗血癥6例。對照組20例，其中男12例，女8例;早產(chǎn)兒5例，足月兒15例，日齡1～12 d。其中發(fā)生新生兒宮內(nèi)窘迫2例，發(fā)生巨細胞感染2例，發(fā)生肝功能損傷5例，發(fā)生羊膜早破3例，發(fā)生新生兒重度肺炎6例，發(fā)生新生兒重度窒息2例。2組患兒性別比、胎日齡、體重和原發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 DIC診斷標準采用分步驟、分級的診斷標準，此標準為國際血栓與止血學會制定，內(nèi)容包括:(1)判斷是否存在與DIC相關的基礎疾病作為誘發(fā)因素。如果存在，繼續(xù)下列步驟;如果不存在，則不做出診斷。(2)為患者做凝血試驗，包括凝血酶原時間、血小板計數(shù)、可溶性纖維蛋白單體、纖維蛋白原等。(3)凝血試驗結(jié)果計分:①凝血酶原時間:延長時間＜3 s記為0 分;＞3 s且＜6 s記為1分;＞6 s記為2分。②血小板計數(shù):＞100×109/L記為0分;(50～100)×109/L記為1分，＜50×109/L為2分。③纖維蛋白相關標志物增高程度:不升高記為0分;中度升高記為2分;明顯升高記為3分;④纖維蛋白原質(zhì)量濃度:＞1 g/L記為0分;≤1 g/L記為1分。(4)計算計分總和:若計分總和＞5分則為顯性DIC;若每天重復檢查且≤5分則為非顯性DIC;每1～2天重復檢查1次。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:積極治療原發(fā)疾病的基礎上同時采取支持療法，包括維持體溫，保證營養(yǎng)供應充足，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，補充維生素K，輸注丙球蛋白用以增強免疫力，如有需要應借助呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血液檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)補充凝血因子，若患者出現(xiàn)貧血癥狀則輸注紅細胞或血漿。

1.3.2 觀察組:在對照組治療方法基礎上進行微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療。給予肝素24 U·kg－1·d－1，分4～6次進行皮下注射，或1～5 U·kg－1·h－1持續(xù)靜脈泵入，或0.05～0.1 mg/kg，加入到1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋，靜脈推注，1次/12 h。同時輸注冷沉淀。若血小板計數(shù)＜30×109時，輸注血小板。給予上述治療后每12～24小時復查血常規(guī)和凝血功能，監(jiān)測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、血小板計數(shù)?；純翰∏榉€(wěn)定后，凝血功能基本恢復正常后停止輸注冷沉淀，血小板計數(shù)正常后則逐漸減少肝素用量直至停藥。

1.4 護理準確給藥，包括用藥劑量和給藥時間，使用正確的注射方式。選用1 ml注射器皮下注射，不可肌內(nèi)注射。密切觀察患兒皮膚、黏膜出血情況，注意凝血時間和血小板計數(shù)等，為使患兒安靜可使用安慰奶嘴，必要時可以使用鎮(zhèn)靜劑。護理操作需要動作輕柔，必要時可以為患兒戴上小手套和小襪子，用以防止抓傷和踢傷患兒皮膚。嚴密觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，注意觀測患兒的意識、瞳孔變化、呼吸、血壓和心率等生命體征，每30分鐘記錄1次觀測結(jié)果，病情穩(wěn)定后改為每1小時1次。此外，還要觀察患兒的皮膚、黏膜是否有瘀斑、出血，牙齦、球結(jié)膜和鼻等部位的出血情況，有無腹脹、血尿、黑便或嘔吐物咖啡色。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組中3例因多功能臟器衰竭而死亡，1例因原發(fā)疾病過重家屬放棄治療離開醫(yī)院，16例治愈，治愈率80.0%。PT:治療前(16.58±4.55)s，治療后(14.11±3.41)s;APTT治療前(67.91±20.11)s，治療后(52.90±13.89)s;TT治療前(43.77±20.07)s，治療后(24.02±8.23)s;Fib治療前(0.92± 0.62)mg/L，治療后(1.51±0.48)mg/L。肝素治療時間為(6.12±2.38)d，患兒住院時間為(15.22± 3.71)d。對照組11例因多功能臟器衰竭而死亡，1例因原發(fā)疾病過重家屬放棄治療離開醫(yī)院，治愈8例，治愈率為40.0%。PT:治療前(24.56±13.59)s，治療后(36.45±17.88)s;APTT治療前(82.35±32.64)s，治療后(93.65±31.23)s;TT治療前(39.01±15.85)s，治療后(34.02±12.10)s;Fib治療前(0.87± 0.34)mg/L，治療后(0.41±0.32)mg/L。上述組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fib比較n=20，±s

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fib比較n=20，±s

組別PT(s)治療前治療后APTT(s)治療前治療后TT(s)治療前治療后Tib(mg/L)治療前治療后觀察組16±4 14±3 68±20 53±14 44±20 24±8 0.9±0.6 1.5±0.5對照組24±13 36±18 82±33 94±31 39±16 34±12 0.9±0.3 0.4±0.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

新生兒由于很多凝血因子的生理功能低下，如Ⅷ因子和纖維蛋白原不能通過胎盤，由于肝臟合成功能尚未發(fā)育成熟，維生素K依賴凝血因子如第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，蛋白C和蛋白S水平普遍較低，凝血酶原尤為明顯;新生兒免疫力低下，容易患有重度感染;新生兒反應能力低下，調(diào)節(jié)能力較差，容易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭、體溫過低、酸中毒和電解質(zhì)紊亂、缺氧等癥狀;如果合并前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等，新生兒發(fā)生DIC的可能性更高［3］。

DIC是在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于病理情況下而發(fā)生的。在多種疾病的基礎上，血管內(nèi)皮細胞受損，機體單核細胞和內(nèi)皮細胞合成的組織因子出現(xiàn)在血液當中，激活外源性凝血系統(tǒng)。在組織損傷的過程中，膠原激活了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，這兩個途徑同時導致凝血功能障礙，在小血管和毛細血管內(nèi)形成大量的微血栓。由于消耗了較多的凝血因子和血小板，纖溶系統(tǒng)被激活，因而形成繼發(fā)性纖溶亢進，機體出現(xiàn)廣泛性出血、休克和多器官功能障礙等一系列表現(xiàn)［4］。目前有學者認為，在DIC的啟動過程中外源性凝血途徑起到了重要作用，在DIC的進展過程中其他因素也起到了推動作用。內(nèi)源性凝血途徑使得凝血酶持續(xù)生成，消耗了機體內(nèi)大量的抗凝因子，使得DIC繼續(xù)發(fā)展。

目前，DIC的治療首選為肝素治療，而微劑量肝素效果尤為顯著，其用于治療DIC的作用機制為以下幾點:(1)因子Ⅹa是肝素-抗凝血酶Ⅲ復合物最初的作用點，抑制因子Ⅹa比抑制凝血酶所需肝素量小［5］; (2)肝素只需小劑量的存在，就可以通過AT-Ⅲ起到抗凝的作用;(3)血小板計數(shù)越小肝素的抗凝活性越高，DIC發(fā)生時血小板計數(shù)減少明顯，因而肝素的抗凝活性增加明顯。肝素劑量過大容易導致出血等并發(fā)癥。

此次研究顯示觀察組20例DIC新生兒，在積極治療原發(fā)疾病的基礎上，進行微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療，治愈率達80.0%，并且尚未發(fā)現(xiàn)因肝素導致的凝血功能障礙和血小板計數(shù)減少加重而出血的臨床表現(xiàn)，療效較為滿意。

1 劉毅.微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血臨床分析.大家健康，2013，9:55-56.

2 石宏，云馮偉，李湘紅.微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血55例療效分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，10:119-120.

3 王巧芳，劉紅霞，郭建明.微量肝素治療新生兒DIC 20例療效分析.江西醫(yī)藥，2011，11:1028-1029.

4 鄭文明，李清平.新生兒彌散性血管內(nèi)凝血的治療.中外醫(yī)學研究，2014，13:151-152.

5 李公利，孔娜，侯曉.新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血31例臨床分析.實用臨床醫(yī)學，2013，12:52-53.

R 473.72

A

1002－7386(2015)03－0461－03

2014－08－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.056

442100湖北省房縣人民醫(yī)院兒科