周方杰 凌艷 萬(wàn)濤 詹三華

我院10 090張門診處方抗菌藥物使用情況分析

周方杰 凌艷 萬(wàn)濤 詹三華

目的:通過(guò)抽查我院門診處方，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用藥。方法抽查2011年7月至2012年6月的門診處方共10 090張，對(duì)抗菌藥物使用情況等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用WHO制定的限定日劑量(DDD)值、藥物利用指數(shù)(DUI)等判斷用藥合理性。結(jié)果抽查的10 090張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物處方?09張，抗菌藥物使用率為2.07%。每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元;單一用藥占89.1%，二聯(lián)用藥占10.9%，無(wú)三聯(lián)用藥現(xiàn)象。結(jié)論我院抗菌藥物使用基本合理，但仍存在個(gè)別不合理現(xiàn)象，有待醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)對(duì)處方用藥進(jìn)行干預(yù)。

門診處方;抗菌藥物;處方分析

抗菌藥物是我國(guó)目前臨床使用最廣泛的藥物之一，但隨之而來(lái)的細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)和更多超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生問(wèn)題也越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，因此抗菌藥物的合理應(yīng)用成為臨床治療中面臨的首要問(wèn)題。我院是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每日門診平均處方量在840張左右，為了了解我院門診抗菌藥物的使用情況及現(xiàn)狀，更好地促進(jìn)我院合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用抗菌藥物，筆者對(duì)我院2011年7月至2012年6月門診處方中抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽查我院2011年7月至2012年6月的每月第16日的門診處方，總計(jì)10090張?zhí)幏健?/p>

1.2 調(diào)查方法根據(jù)《處方管理辦法》、2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)處方抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。調(diào)查使用抗菌藥物(除去外用制劑包括滴眼劑，滴耳劑)處方的比例、聯(lián)合用藥及使用的合理性等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。采用WHO制定的限定日劑量(DDD)值，藥物利用指數(shù)(DUI)為判斷用藥合理性的標(biāo)準(zhǔn)(DUI＞1，說(shuō)明處方的日劑量值大于限定平均日劑量值，為不合理用藥;反之為小于或等于限定平均日劑量值，為合理用藥)。計(jì)算公式: DDDs=總用藥劑量/該藥的DDD值;DUI=用藥頻度(DDDs)/用藥總天數(shù)。常用藥物DDD值通過(guò)查閱《新編藥物學(xué)》(第17版)［1］推薦的成人平均日用劑量或根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)提供的平均用藥日劑量決定。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物處方數(shù)量及金額:統(tǒng)計(jì)全部12日處方顯示使用抗菌藥物的處方209張，抗菌藥物使用率為2.07%;每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物處方數(shù)量與金額

2.1.2 抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況:我院2011年7月至2012年6月門診處方中抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況。見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況

2.2 抗菌藥物用藥途徑比例整體來(lái)看抗菌藥物使用途徑的比例與文獻(xiàn)相比并沒(méi)有顯著的差別［2，3］，口服比例為92.3%，而靜脈給藥比例為7.7%。見(jiàn)表3。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況本次調(diào)查抗菌藥物單一用藥所占比例為89.1%，二聯(lián)用藥所占比例為10.9%，無(wú)三聯(lián)用藥現(xiàn)象。見(jiàn)表4。

表3 抗菌藥物給藥途徑使用比例

表4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況我院門診處方中抗菌藥物使用率為2.07%，遠(yuǎn)低于2011年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》要求的門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，也低于同期不少醫(yī)院的抗菌藥物使用率［4－6］。調(diào)查顯示我院門診每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元，低于某些醫(yī)院的報(bào)道［5］。為配合2011年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》，我院不僅對(duì)抗菌藥物制定了臨床使用分級(jí)管理制度而且對(duì)抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的管理，并有相應(yīng)的處罰措施。對(duì)抗菌藥物使用不合理的當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警示和處罰;對(duì)出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，才恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán);藥師要求按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)處方用藥不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。醫(yī)院還將各臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用考核得分計(jì)入科室醫(yī)療質(zhì)量總分，納入年底醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)積分考核。這些管理措施在很大程度上規(guī)范了醫(yī)師的抗菌藥物使用行為和藥師的抗菌藥物處方審核行為，使我院專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了較大的成效。

在我院門診抗菌藥物的給藥方法中，口服給藥占92.3%、靜脈滴注給藥占7.7%，本次抽查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗菌藥物肌內(nèi)注射途徑的處方，值得我們的注意。其原因可能與肌內(nèi)注射部位會(huì)出現(xiàn)疼痛，而且肌肉注射后人體吸收藥物的狀況較差，藥物濃度達(dá)不到治療濃度有關(guān)，所以現(xiàn)在很多患者自己要求“打吊針”，即靜脈輸液。肌肉注射近年來(lái)在很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)中逐漸消失，再次敲響了濫用抗生素的警鐘!我院門診注射用抗菌藥物的使用率低于部分醫(yī)院［2，4，5－7］，抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中能口服者不靜注，能靜注者不靜滴的原則。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥;重癥感染或全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。盡管國(guó)家對(duì)輸液實(shí)行了優(yōu)良制劑規(guī)范，規(guī)定輸液中每毫升不得有超過(guò)25 μm的微粒，但在輸液管、護(hù)士操作等環(huán)節(jié)，都有可能使看不到的微粒隨液體輸入人體，久而久之會(huì)造成靜脈炎、栓塞等，這些危害都不是立即就能顯現(xiàn)的，家長(zhǎng)和醫(yī)生也無(wú)法察覺(jué)，所以選用靜脈輸液治療一定要謹(jǐn)慎。

在抗菌藥物聯(lián)合用藥方面，我院門診使用一種抗菌藥物的比例為89.1%，與程慧［3］報(bào)道的比例相似。二聯(lián)用藥所占比例為10.9%，無(wú)三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥現(xiàn)象。我院門診二聯(lián)和三聯(lián)用藥的比例低于部分醫(yī)院［3，5，6］。而藥物聯(lián)用中存在問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面:(1)無(wú)指征聯(lián)用，如臨床診斷為“皮膚外傷”，聯(lián)合使用哌拉西林舒巴坦粉針和甲磺酸左氧氟沙星注射液靜脈滴注;“皮膚外傷”并無(wú)感染征象聯(lián)合使用抗菌藥物屬于無(wú)指征應(yīng)用。(2)藥物拮抗，如臨床診斷“支氣管炎”，聯(lián)合應(yīng)用頭孢地尼膠囊和克拉霉素緩釋片口服;頭孢地尼屬于第三代頭孢菌素，為繁殖期殺菌藥?？死顾貫榘牒铣傻?4元大環(huán)內(nèi)酯類，為速效抑菌劑。由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢類藥物難以發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，兩者聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生拮抗效果。

有些抗菌藥物處方不合理主要是用法用量不合理:如β-內(nèi)酰胺類藥物是時(shí)間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度高峰期的維持時(shí)間。所以這類藥物的臨床應(yīng)用要求用足每日量，分2次或多次用藥，以維持藥物作用時(shí)間。但很多患者由于時(shí)間或者經(jīng)濟(jì)原因，不能接受這樣的用藥方式。所以有些臨床醫(yī)生為方便患者，將用法改為每日靜脈滴注1次，這不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律。這樣的處方在門診處方中占有較大的比例，特別是在兒科，因?yàn)閮嚎旗o脈穿刺與成人相比有更大的難度且患兒生性好動(dòng)，有些家長(zhǎng)怕患兒哭鬧直接要求醫(yī)生將一天兩次或多次用藥改為一次用藥。

3.2 抗菌藥物種類使用情況表2顯示，在使用抗菌藥物的處方中頭孢菌素類藥物出現(xiàn)的頻度最高，其次為青霉素類、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類等。這與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。在我院門診就診的需要使用抗菌藥物的患者中，以社區(qū)獲得性的急性上、下呼吸道感染為主，如急性扁桃體炎、咽炎、急性支氣管炎、肺炎等，此類感染常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性需氧桿菌、軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及病毒等，由于老年人和兒童免疫力低下，為易感人群。針對(duì)這類呼吸道感染，使用β-內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，主要是因?yàn)棣?內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要作用于G+菌，對(duì)G－菌的作用也較強(qiáng)，臨床使用經(jīng)驗(yàn)很多，比較安全;大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G+菌、厭氧菌、衣原體和支原體的抗菌作用強(qiáng)，而且不需要做皮試，細(xì)菌耐藥率低，藥品價(jià)格相對(duì)便宜，被臨床醫(yī)師廣泛采用［7］。而我院婦產(chǎn)科、口腔科就診患者也很多，主要為厭氧菌感染，因此硝基咪唑類使用率也很高。氟喹諾酮類藥物因其抗菌譜較廣，臨床應(yīng)用很普遍。但其在國(guó)內(nèi)的耐藥率逐年增高，有研究報(bào)道比如2006至2007年，大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率已經(jīng)高達(dá)71.3%和67.2%［8］。衛(wèi)生部也因此頒布文件加強(qiáng)了對(duì)于氟喹諾酮類藥的管理。我院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生關(guān)于合理使用氟喹諾酮類藥物的意識(shí)，以及對(duì)部分使用量過(guò)大或者抗菌譜耐藥強(qiáng)的氟喹諾酮類藥采取了限制甚至停藥的措施，使氟喹諾酮類藥的使用頻率逐月下降，取而代之的是頭孢菌素類抗菌藥物使用頻率上升。與同期很多三級(jí)甲等醫(yī)院相比我院氟喹諾酮類藥物使用頻次較低［2，4］。如表2所示，我院使用的頭孢菌素類藥物主要集中在第2代和第3代頭孢菌素上，而第4代頭孢菌素和碳青烯類等為特殊使用類抗菌藥物，需要高級(jí)職稱才能開(kāi)具的，門診幾乎沒(méi)有使用?？咕幬镉盟庮l度排前十位的是在門診使用最頻繁的藥物，基本上均為口服劑型，這符合門診能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射的用藥特點(diǎn)。在門診治療的細(xì)菌感染性疾病多是高發(fā)病，病情較輕，如果選擇靜脈滴注治療不僅會(huì)對(duì)病人會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，而且增加了治療的費(fèi)用，因此選用口服治療非常有臨床意義［9］。從表2還可以看出，門診使用的大部分抗菌藥物的DUI≤1，說(shuō)明抗菌藥使用基本合理。但有些抗菌藥物的DUI＞1，如阿莫西林克拉維酸鉀片，羅紅霉素膠囊等。這是由于這類抗菌藥物不良反應(yīng)較小，毒性較低，醫(yī)生有時(shí)根據(jù)患者病情，用量有所增加，但藥物的日劑量沒(méi)有超過(guò)其每日最大限量。

抗菌藥物應(yīng)用合理可以有效治愈疾病和挽救患者生命，但不合理應(yīng)用甚至濫用會(huì)導(dǎo)致一系列危害，如誘發(fā)細(xì)菌耐藥、損害人體健康、浪費(fèi)藥物資源等［10］。我院自衛(wèi)生部實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施方案活動(dòng)》以來(lái)，積極整治抗菌藥物的使用情況，目前已有成效，但不合理的用藥現(xiàn)象仍有存在。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷的加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的管理，健全合理的抗菌藥物使用管理制度。而藥劑科則需要在管理中起到自己重要的作用，藥師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行抽樣檢查與監(jiān)測(cè)，必要時(shí)根據(jù)結(jié)果采取與行政干預(yù)相結(jié)合的措施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，從根本上解決不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。

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R 978.1

A

1002－7386(2015)03－0440－03

2014－09－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.048

244000安徽省銅陵市人民醫(yī)院藥劑科