唐海川 陳浩

微創(chuàng)引流術(shù)中氣體置換治療慢性硬膜下血腫的對(duì)比分析

唐海川 陳浩

目的:探討微創(chuàng)引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的改進(jìn)方法。方法選擇2011年9月至2013年10月確診的60例慢性硬膜下血腫患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均應(yīng)用YL-1型血腫粉碎穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)血腫引流術(shù)，治療組在微創(chuàng)引流術(shù)中加用過濾空氣置換血腫步驟，觀察并比較2組患者術(shù)中血腫引流量、術(shù)后顱低壓、術(shù)后出血、感染、復(fù)發(fā)、腦脊液漏等指標(biāo)。結(jié)果2組手術(shù)均順利完成。治療組術(shù)后顱低壓、顱內(nèi)感染、腦脊液漏，顱內(nèi)出血、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論慢性硬膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)中，應(yīng)用過濾空氣置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，加快血腫引流，減輕術(shù)后顱低壓癥狀，減少各種術(shù)后并發(fā)癥，明顯縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

微創(chuàng)引流術(shù);氣體置換;慢性硬膜下血腫

應(yīng)用YL-1型血腫粉碎穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)引流術(shù)，是目前治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的首選方法。但由于受穿刺部位，腦膨起速度，引流速度等因素的影響，患者術(shù)后顱低壓癥狀明顯，復(fù)發(fā)，顱內(nèi)出血、腦脊液漏等時(shí)有報(bào)道。2011年9月至2013年10月，我們對(duì)收治的60例慢性硬膜下血腫患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)微創(chuàng)引流術(shù)，治療組在微創(chuàng)引流術(shù)中加用氣體置換的方法，制造人工氣顱，增加術(shù)中血液引流量，從而減輕術(shù)后顱低壓癥狀，降低各種手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院治療時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用，與傳統(tǒng)組比較效果明顯。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院確診的慢性硬膜下血腫患者60例，其中男57例，女3例;年齡43～81歲，平均年齡64.7歲;病程14 d～4個(gè)月。全部病例均經(jīng)過頭顱CT檢查，隨機(jī)分為2組，每組30例，其中治療組左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫13例，右側(cè)10例(右額部1例)，雙側(cè)7例;對(duì)照組左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫11例，右側(cè)13例(微創(chuàng)引流術(shù)后復(fù)發(fā)1例)，雙側(cè)6例。2組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法全部手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，穿刺部位以頭顱CT血腫較大平面定位，多位于耳上2～3 cm與耳前0～3 cm交點(diǎn)處。本組病例除1例穿刺點(diǎn)位于右枕頂部，1例位于右前額部外其余均在此范圍內(nèi)。

1.2.1 對(duì)照組:手術(shù)方法同傳統(tǒng)微創(chuàng)引流術(shù)，但鉆顱成功后應(yīng)注意引流管要自然引流，切記不用負(fù)壓抽吸，粗計(jì)引流血液量后，以等量0.9%氯化鈉溶液反復(fù)渦流沖洗至引流液淡血性后，引流管接引流袋，術(shù)畢。

1.2.2 治療組:用0.9%氯化鈉溶液渦流沖洗后，用15～20 ml過濾空氣自引流管緩慢注入顱內(nèi)后開放引流，此時(shí)引流管會(huì)有淡血性液快速流出，再用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)渦流沖洗后，再次注入過濾空氣15～20 ml，開放引流，此時(shí)可見液體與氣體同時(shí)引出，再次渦流沖洗后，引流管接引流袋，術(shù)畢。過濾空氣通過20 ml無菌注射器乳頭壓實(shí)8～10層無菌紗布后抽取獲得。

1.2.3 引流管旋轉(zhuǎn):2組術(shù)后均開放引流，引流袋位置不宜過低，如果患者出現(xiàn)明顯的顱低壓癥狀，可夾閉引流管2～3 h后，再開放引流，雙側(cè)手術(shù)患者，兩側(cè)引流管要交替開放引流，如此直至引流管完全開放。

1.2.4 術(shù)后處理:完全開放引流24～48 h后復(fù)查頭顱CT，如血腫引流滿意，或僅有顱內(nèi)積氣時(shí)，可拔除引流管，觀察1～2 d，患者主訴癥狀減輕，無發(fā)熱，無顱高壓癥，即可出院，1個(gè)月后復(fù)查頭顱CT。見圖1。

圖1 手術(shù)前后頭顱CT比較

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥比較治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較n=30，例(%)

2.2 住院時(shí)間與治療費(fèi)用比較治療組住院時(shí)間及治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組住院時(shí)間與治療費(fèi)用比較±s

表2 2組住院時(shí)間與治療費(fèi)用比較±s

組別平均住院時(shí)間(d)平均治療費(fèi)用(元)治療組3.60±0.11 4 350±12對(duì)照組6.45±0.32 6 069±12 P值＜0.05＜0.05

3 討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病，約占顱內(nèi)血腫的10%，多發(fā)生在小兒和老年人，藥物治療收效甚微［1］，微創(chuàng)引流術(shù)和鉆孔引流術(shù)是目前治療此病的常用方法。以往多把氣顱作為手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道，并提出了張力性氣顱、增加感染、顱內(nèi)出血及復(fù)發(fā)幾率等負(fù)面觀點(diǎn)［2－4］。本文治療組通過在微創(chuàng)引流術(shù)中，應(yīng)用過濾空氣制造人工氣顱的方法，增加術(shù)中血腫引流量，能明顯減輕術(shù)后顱低壓癥狀，減少各種手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)論與以往多數(shù)報(bào)道觀點(diǎn)相悖。

3.1 利于術(shù)中血腫引流術(shù)中應(yīng)用過濾空氣置換血腫的方法，可以明顯增加血腫引流量，本治療組病例，術(shù)中第1次注入15～20 ml過濾空氣后，大多可以明顯增加血液的引流。再次注入15～20 m l過濾空氣后，引流液混雜氣體流出，因此術(shù)中比傳統(tǒng)方法多引流約30～40 m l。術(shù)后引流量明顯減少，引流管置留時(shí)間明顯縮短。本組病例最快術(shù)后12 h復(fù)查頭顱CT，引流效果滿意，即行拔管。

3.2 顯著改善術(shù)后顱低壓癥狀由于慢性硬膜下血腫(CSDH)患者一般病史較長，腦受壓明顯，術(shù)后血腫引流速度與腦膨起速度存在差異，因此，傳統(tǒng)手術(shù)后患者往往有明顯的顱低壓癥狀。表現(xiàn)為頭疼，嘔吐，頸肩疼痛，腰疼等。盡管術(shù)后采取頭低位，補(bǔ)液，改善腦血液循環(huán)等措施，往往還需要間斷開放引流，因此留置引流管時(shí)間較長。術(shù)中應(yīng)用過濾空氣置換的方法，空氣可以及時(shí)填充血腫殘腔，僅保留約1個(gè)大氣壓的壓力，開放引流后，一般不會(huì)形成引流液虹吸現(xiàn)象，術(shù)后多不需要間斷引流，利于殘余血腫較快引出［5］，治療組患者術(shù)后顱低壓發(fā)生率僅為30%，且癥狀較輕，明顯低于對(duì)照組(90%)。

3.3 有效避免術(shù)后腦脊液漏對(duì)照組由于術(shù)后穿刺針留置的時(shí)間較長，隨著腦組織逐漸膨起，加之不能很好限制患者頭部活動(dòng)，穿刺針一旦刺/劃傷蛛網(wǎng)膜，就可能會(huì)造成腦脊液漏，造成每天引流大量腦脊液，進(jìn)一步加重術(shù)后顱低壓癥狀，即影響腦膨起速度，也是硬膜下積液的可能原因。而治療組由于術(shù)后人工氣顱的存在，穿刺針一般不會(huì)接觸到腦表面，就有效避免了蛛網(wǎng)膜損傷造成的腦脊液漏，實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也證明了上述結(jié)論。

3.4 減少顱內(nèi)感染、出血、復(fù)發(fā)傳統(tǒng)引流術(shù)，由于術(shù)中負(fù)壓抽吸，加之術(shù)后引流液的虹吸作用，患者術(shù)中、術(shù)后多存在明顯的顱低壓狀況，這樣既可能造成硬腦膜剝離形成硬膜外血腫，也可能因腦組織快速不均勻膨起，造成大腦表面的小靜脈斷裂，形成硬膜下血腫［6］，同時(shí)由于CSDH患者引流術(shù)后再發(fā)顱內(nèi)出血，往往癥狀隱匿，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。治療組在微創(chuàng)引流術(shù)應(yīng)用人工氣顱置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，使血腫引流更徹底，置管時(shí)間更短，腦膨起也相對(duì)緩慢，因此減少了術(shù)后感染、出血和復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，本組30例無顱內(nèi)感染、出血病例發(fā)生，僅1例復(fù)發(fā)，明顯低于對(duì)照組。

3.5 縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用治療組由于術(shù)中引流量明顯增加，術(shù)后留置引流管時(shí)間明顯縮短，加之很少有并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后早期即可拔針，因此，與對(duì)照組比較治療組患者的住院時(shí)間明顯縮短。治療費(fèi)用也明顯減少，取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.336-337.

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R 651.155

A

1002－7386(2015)03－0397－02

2014－06－18)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.028

068150河北省隆化縣醫(yī)院腦外科