張衛(wèi)國 沈海龍 陳曉波 那將朝

腹腔鏡膽總管切開取石術臨床分析

張衛(wèi)國 沈海龍 陳曉波 那將朝

目的:探討腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽管結石的應用。方法對2009至2012年52例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術患者臨床資料進行回顧分析。結果一期膽總管縫合40例，腹腔鏡下放置T管引流12例。52例手術成功，并發(fā)膽漏3例，住院時間6～18 d，平均10 d，12例放置T管引流者6周后行T管造影，10例顯示膽總管通暢，無結石，拔出T管;2例顯示膽總管下段殘留結石，行膽道鏡取出。結論腹腔鏡膽總管切開取石術安全可靠，且創(chuàng)傷小，恢復快。選擇T管引流或一期縫合應嚴格掌握手術適應證。

腹腔鏡;膽石;膽道鏡;外科手術

膽總管結石是臨床常見疾病，目前治療膽管結石的方法主要有開腹膽管取石、腹腔鏡下膽管切開取石或經(jīng)膽囊管切開取石、EST或腹腔鏡聯(lián)合EST取石等方法。不同方法都能取得良好的治療效果。本文總結我院2009至2012年開展腹腔鏡膽總管切開取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBD)52例，治療效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組52例，其中男35例，女17例;年齡28～76歲，平均年齡55歲。術前經(jīng)B超、CT或MRCP檢查明確結石位置、數(shù)目及膽總管寬度，同時除外惡性腫瘤。52例中合并膽囊結石46例，合并肝內膽管結石12例，合并膽管炎18例。膽總管直徑8～20 mm。

1.2 手術方法

1.2.1 器械:olympus腹腔鏡設備，olympus膽道鏡、取石網(wǎng)籃，膽總管切開刀，3-0可吸收帶針縫線，開腹用膽道取石鉗，細尿管，T管。

1.2.2 步驟:①全麻后，取頭高左傾體位，取臍部戳孔作為觀察孔，劍突下、右側肋緣下鎖骨中線及腋前線建立3個戳孔為操作孔。②于膽囊三角分離解剖出膽囊動脈及膽囊管，近端可吸收夾夾閉膽囊管，暫不切斷，以牽引膽總管用。膽囊動脈夾閉切斷，有時膽囊動脈不易顯露切斷，可暫時不處理，待切除膽囊時同膽囊管一并切斷。③牽引膽囊頸部顯露肝十二指腸韌帶，解剖顯露膽總管前壁，向下縱行切開膽總管，膽管切開長度一般為10～20 mm。④取石過程:先用抓鉗將切口附近結石取出;然后用細尿管插入膽管遠端加壓沖洗，將結石沖出取石;膽道鏡檢查、取石，先檢查近端膽管及左右肝管，用網(wǎng)籃套取結石，再檢查膽管遠端并取石。膽道鏡取石困難可選用膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔插入膽管內取石，有時也能起到不錯的效果。⑤取石結束后，再次用膽道鏡觀察十二指腸乳頭有無水腫，膽管有無結石殘留。⑥膽管縫合:如膽管壁無水腫、膽管通暢、結石取凈，十二指腸乳頭無水腫狹窄，可以一期縫合膽總管切口，選用3-0可吸收縫線間斷縫合，最后切除膽囊。如術中發(fā)現(xiàn)膽總管炎癥明顯，遠端狹窄，結石不能取凈時，放置T管，用3-0可吸收縫線在膽總管切口下端間斷縫合，切除膽囊，T管經(jīng)鎖骨中線穿刺孔引出。⑦經(jīng)腋前線穿刺孔放置腹腔引流管于右肝外側緣，術后觀察記錄引流液的性質和量。見圖1～6。

圖1 尿管沖洗膽管

圖2 膽道鏡探查

圖3 十二指腸乳頭

圖4 膽總管下段

圖5 肝內膽管

圖6 Ⅰ期縫合

2 結果

本組52例腹腔鏡下均順利完成手術，手術時間80～220 min，平均120 min，其中一期縫合膽總管40例，放置T管引流12例。一期縫合者術后發(fā)生膽漏2例，每天引流出50～250 ml含膽汁液體，T管引流者術后發(fā)生膽漏1例，每天引流出50～150 ml含膽汁液體，所有膽漏患者均在腹腔引流6～15 d后自愈。住院時間6～18 d，平均10 d。12例行膽總管T管引流者夾閉T管出院，6周后行T管造影，10例顯示膽總管通暢，無結石殘留，開放T管24～48 h，患者無異常拔除T管;2例膽總管下段殘留結石，經(jīng)T管竇道以膽道鏡取出。術后隨訪1～20個月，行肝功能、B超或CT檢查，未見結石殘留、膽道狹窄、膽管炎或黃疸等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡膽總管切開取石自1991年Philip首先報道以來［1］，隨著腹腔鏡技術和器械的不斷發(fā)展，LCBDE已經(jīng)成為一種臨床較為常用的安全可靠的手術方法。其手術適應證同開腹手術基本相同:(1)原發(fā)或繼發(fā)膽管結石;(2)原發(fā)肝內外膽管結石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需做膽管成形或內引流者。(3)膽管結石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者［2］。

同開腹手術相比，LCBDE具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。同腹腔鏡聯(lián)合EST取石比較，后者往往需要先行ERCP，再行腹腔鏡手術，患者需要兩次手術，費用較高，住院時間長;對于較大結石，EST難以取出;另外，EST往往需要行括約肌切開，從而破壞括約肌功能，使膽汁成分發(fā)生改變，增加逆行感染的機會，可能是結石再發(fā)的原因之一［3］。

LCBDE取石方法較多，本文認為在取石過程中可以先采用器械取石、尿管沖洗的方法，往往可以將膽管內大部分結石取出。因為膽道鏡網(wǎng)籃取石有時較困難，且比較耗時，所以，最后使用膽道鏡套取相對固定或位置較深的結石，同時，膽道鏡檢查結石是否取凈，膽道有無炎性狹窄。

放置T管引流是傳統(tǒng)膽道探查手術方式，T管放置的目的是引流膽道減壓，防止膽漏，同時為術后殘余結石的處理提供通道［2］。開腹手術T管拔除時間一般在2周以上，但是，在腹腔鏡手術中對腹腔的干擾小，術后T管竇道形成晚，術后拔管時間往往在6周以上，給患者帶來更多的不便及心理壓力，影響了LCBDE的微創(chuàng)效果。另外，放置T管可能會出現(xiàn)T管松動脫落引起膽漏、膽汁過多丟失、拔T管后竇道形成不全引起膽漏、腹膜炎等。文獻研究顯示，膽管探查T管引流術后，T管相關并發(fā)癥發(fā)生率(包括水電解質平衡紊亂、T管脫落、感染、膽漏、拔T管后腹膜炎、膽管狹窄等)，腹腔鏡組為13.8%，開腹組為15.5%［4］。但對于術中膽管取石不凈，膽管炎性狹窄者，放置T管仍是膽道引流減壓、術后取石的好方法。本組2例殘留結石術后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。在手術效果上一期縫合要明顯優(yōu)于T管引流，前者手術操作比后者簡便，術后避免留置T管帶來的不變及T管相關并發(fā)癥。但選擇一期縫合應嚴格掌握手術適應證，Decker等［5］認為一期縫合適應證:(1)不存在需要引流減壓的重型膽管炎;(2)膽總管直徑＞8 mm;(3)術中結石取凈;(4)膽總管通暢。本組資料40例選擇一期縫合，術中均行膽道鏡檢查，確保結石取凈、膽總管無明顯炎性水腫、膽管下段及十二指腸乳頭無狹窄，膽總管內徑≥8 mm。

綜上所述，LCBDE在治療膽管結石的應用安全可靠，且創(chuàng)傷小、術后恢復快。一期縫合膽總管在手術效果上優(yōu)于T管引流，但應慎重選擇，嚴格掌握手術適應證。

1 Philip EN.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy.Problems in General Surg，1991，118:38-40.

2 張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術現(xiàn)狀與評價.中國實用外科雜志，2009，29:47-49.

3 陳訓如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術學.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2000:317-319.

4 Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72:177-180.

5 Decker G，Borie F，Millat B，et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct.Surg Endosc，2003，17:12-18.

R 575.623

A

1002－7386(2015)03－0364－02

2014－07－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.013

101200北京市，首都醫(yī)科大學平谷教學醫(yī)院普外科