李娜，王寧，張杉杉，張牡丹，Bijay Upadhyay，吳學(xué)東

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)治療漏斗胸的對比研究

李娜，王寧，張杉杉，張牡丹，Bijay Upadhyay，吳學(xué)東*

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

目的：比較Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)治療漏斗胸的療效。方法：回顧性分析26例漏斗胸患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為Nuss組10例和改良Ravitch組16例，比較分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥和住院天數(shù)等。結(jié)果：26例均順利完成手術(shù)并獲得滿意的胸廓外觀，兩組患兒平均年齡無差異，平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量Nuss組優(yōu)于改良Ravitch組（P＜0.05），兩組住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在漏斗胸治療中，Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)均能獲得滿意的矯形效果，但Nuss手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少。

漏斗胸；Nuss手術(shù)；改良Ravitch手術(shù)；治療效果

Nuss手術(shù)的問世是20多年來手術(shù)矯治漏斗胸歷史性的變革，由于操作簡化、微創(chuàng)和魔術(shù)般的效果迅速被全球推廣應(yīng)用〔1〕，但各單位開展時間、實施的例數(shù)和獲得的經(jīng)驗不盡相同，且手術(shù)過程中的并發(fā)癥報道也較多。為總結(jié)經(jīng)驗、提高對Nuss手術(shù)的認(rèn)識，本文就我院實施Nuss手術(shù)10例的圍手術(shù)期資料與傳統(tǒng)矯治手術(shù)進行對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2002年6月至2014年8月共收治漏斗胸患兒26例，其中男18例、女8例，年齡1歲9月～15歲，平均（6.65±3.55）歲。除胸壁畸形外有臨床癥狀如活動后胸悶、氣促、反復(fù)上呼吸道感染等4例。術(shù)前常規(guī)行血液學(xué)、胸部正側(cè)位X線片、心電圖、CT及心臟彩超等檢查，評估漏斗胸畸形程度、是否對稱、心肺受壓和胸骨扭曲等情況，其中合并房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉各1例，室間隔缺損2例，脊柱側(cè)彎1例，心電圖異常者11例。3歲以內(nèi)1例患兒合并心內(nèi)畸形，其余患兒均大于3歲。通過胸部CT片測得Haller指數(shù)為3.4～13.0。

1.2 治療方法選擇2002年6月至2011年5月實施改良Ravitch手術(shù)16例，采取前胸壁凹陷最低點橫切口、胸骨旁及肋弓畸形起始處切斷并盡可能保留肋軟骨、保留胸骨后骨板的V形截骨、鋼板橫穿抬高胸骨并固定，常規(guī)留置內(nèi)固定1年。在2002年6月至2005年11月收治的患兒中合并心內(nèi)畸形3例，經(jīng)胸骨縱切口在體外循環(huán)直視下手術(shù)同期矯治心內(nèi)畸形和胸壁畸形。見圖1左。

2011年6月至2014年8月實施Nuss手術(shù)10例，均經(jīng)胸壁凹陷最低點胸骨后從右至左置入引導(dǎo)器并初步矯正胸壁畸形（見圖1右）。內(nèi)窺鏡視察隧道情況。見圖2。后置入Nuss鋼板完成矯形并予以固定，側(cè)輔固定片置于右側(cè)2例、左側(cè)8例，術(shù)中用胸腔鏡或膽道鏡觀察隧道情況8例，關(guān)閉切口前鼓肺，術(shù)畢攝胸部X片了解胸部情況和鋼板位置。常規(guī)留置內(nèi)固定2年。見圖3。

圖1 漏斗胸不同術(shù)式

圖2 內(nèi)窺鏡視察隧道情況

圖3 Nuss術(shù)后胸部X片示內(nèi)固定

1.3 對照研究指標(biāo)將26例患者根據(jù)手術(shù)方式分為Nuss組10例和改良Ravitch組16例，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥和住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)整理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間比較采用t檢驗；兩組患者住院天數(shù)方差不齊，組間比較采用秩和檢驗；兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗（Fisher確切概率法）；設(shè)定a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時胸廓外觀均滿意，未使用鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥，無術(shù)中術(shù)后死亡病例，均順利出院。兩種手術(shù)矯正后的胸壁外觀見圖4。

圖4 漏斗胸矯正后的胸壁外觀

Nuss組中有2例發(fā)生切口金黃色葡萄球菌感染，其中1例是在切口愈合拆線出院后發(fā)生，經(jīng)門診治療直至術(shù)后2年取出鋼板后才治愈，并未延長住院時間，另1例則是繼發(fā)于術(shù)后3 d急性咽頰炎而發(fā)生的左側(cè)切口感染，經(jīng)抗菌和更換敷料治愈，共住院66 d。1例重度漏斗胸畸形合并脊柱側(cè)彎術(shù)中心包穿孔。改良Ravitch組已全部取出內(nèi)固定，其中1例因術(shù)后鋼板移動失去固定而漏斗胸復(fù)發(fā)，于術(shù)后6月取出鋼板。Nuss組10例中僅3例取出了內(nèi)固定，另7例仍處鋼板留置狀態(tài)，其中1例鋼板右向左移位但仍能起到支撐作用而保持胸壁的飽滿狀態(tài)。

2.1 圍手術(shù)期治療指標(biāo)比較結(jié)果兩組患者的年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果見表1。數(shù)據(jù)顯示：兩組患兒的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Nuss組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于改良Ravitch組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間住院天數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.94）。

2.2 不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組病例中共有7例于術(shù)中或術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，總的并發(fā)癥發(fā)生率為27%（7∕26），其中Nuss組有5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為50%（5∕10），2例少量氣胸均未作特殊處理自行吸收，2例鋼板留置期間切口感染明顯延長了住院時間，其中1例甚至住院長達66 d，另1例支架移位，但都未影響矯形效果；改良Ravitch組有2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.5%（2∕16），1例氣胸經(jīng)胸腔閉式引流治愈，支架移位1例導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)。兩組并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）。見表2。

表1 不同手術(shù)方式圍手術(shù)期治療指標(biāo)比較

表1 不同手術(shù)方式圍手術(shù)期治療指標(biāo)比較

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表2 不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

漏斗胸除了表現(xiàn)為胸壁畸形外，由于胸壁凹陷使胸腔容積縮小將導(dǎo)致心肺功能受到影響甚至發(fā)生心理障礙〔2〕，對漏斗指數(shù)大于3.25的中重度漏斗胸需行手術(shù)治療。盡管漏斗胸的病因尚不明確，但相關(guān)文獻〔3-5〕通過動物實驗對漏斗胸的病因進行了探討。一個世紀(jì)以來，漏斗胸的手術(shù)經(jīng)歷了畸形胸骨和肋軟骨切除術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)即Ravitch手術(shù)及其各種改良手術(shù)、不作任何截骨的微創(chuàng)矯治術(shù)即Nuss手術(shù)等多次歷史性革命〔6〕，不僅手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，更為重要的是臨床效果越來越好，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯減少。由于Nuss手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、矯形效果好、切口美觀等，目前已被全球廣泛應(yīng)用，成為矯治漏斗胸的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，基于Nuss手術(shù)的優(yōu)點，已有作者發(fā)表了應(yīng)用該手術(shù)治療連枷胸的報道〔7〕。

Nuss手術(shù)僅在兩側(cè)腋下于前胸壁凹陷最低點平面分別作小的橫切口或縱切口，經(jīng)胸骨后置入Nuss Bar利用三角形原理頂起前胸壁達到矯形效果，由于術(shù)中不需游離胸肌、骨骼，更不需作任何截骨，減少了手術(shù)環(huán)節(jié)，也減少了手術(shù)創(chuàng)傷。本組病例對照結(jié)果也可以看出，Nuss手術(shù)術(shù)中出血減少，手術(shù)持續(xù)時間也大大縮短，但也應(yīng)該認(rèn)識到，Nuss Bar引導(dǎo)器穿入胸腔、穿過胸骨后的過程多在非直視下操作，潛在的風(fēng)險非常高，有心臟大血管損傷的個案報道〔8〕，因此，有作者利用胸腔鏡輔助完成置入鋼板的過程，也有作者通過劍突下小切口伸入手指指示置入鋼板，有的作者則在置入鋼板后利用窺鏡觀察置入的鋼板及是否有隧道出血或其他情況〔9〕，大大提高了手術(shù)的安全性，最大限度地降低了手術(shù)風(fēng)險，筆者也利用膽道鏡或胸腔鏡觀察了部分病例，盡管這并不能預(yù)防和減少副損傷的發(fā)生，但可及時發(fā)現(xiàn)并進行有效處理，有1例重度漏斗胸術(shù)中經(jīng)窺鏡發(fā)現(xiàn)心包穿孔，但無明顯出血和其他副損傷。

文獻報道Nuss手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥比Ravitch手術(shù)明顯要高，達35.7%〔10〕，其中以氣胸的發(fā)生率最高，但多數(shù)并發(fā)癥無需特殊處理，如即使發(fā)生氣胸，在術(shù)中關(guān)閉切口前鼓肺可大幅度減少胸腔積氣量，胸腔內(nèi)殘留少量氣體可自行吸收，減少了后續(xù)進一步處理的必要，但術(shù)畢需攝胸部X片，不僅可觀察氣胸，也可觀察鋼板位置和是否有胸腔積液。本組Nuss手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為50%（5∕10），其中氣胸2例、切口感染2例和鋼板移位1例，但5例均能維持滿意的胸廓外觀，即使有1例在內(nèi)固定留置期間發(fā)生難以治愈的切口金黃色葡萄球菌感染，鋼板兩端可見，術(shù)后2年取出內(nèi)固定后即治愈，矯形效果得以保證，但住院期間一旦發(fā)生切口感染將明顯延長住院時間。然而，盡管接受改良Ravitch手術(shù)的16例僅發(fā)生氣胸和內(nèi)固定移位各1例，但氣胸卻經(jīng)胸腔閉式引流治愈，而發(fā)生鋼板移位1例卻因前胸壁失去支撐而導(dǎo)致了漏斗胸復(fù)發(fā)。

本文所報道的按不同手術(shù)方式分組的病例為前后不同時期的病例，并非因干預(yù)方式分組，而是回顧性分析，盡管都是同一組手術(shù)人員完成手術(shù)，但由于病例數(shù)少，所分析的指標(biāo)有限，旨在總結(jié)初步經(jīng)驗，提高對Nuss手術(shù)的認(rèn)識，盡可能地防范手術(shù)風(fēng)險，隨著病例的積累，在保證手術(shù)矯形效果的前提下，將進一步減少手術(shù)并發(fā)癥并不斷縮短住院時間。

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Compararison of Nuss Procedure and Modified Ravitch Procedure for Pectus Excavatum Repair

Li Na,Wang Ning,Zhang Shanshan,Zhang Mudan,Bijay Upadhyay,Wu Xuedong*
（Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To compare the results of Nuss procedure and modified Ravitch procedure in the management of pediatric pectus excavatum.Methods:The clinical data of 26 cases who

pectus excavatum repairs were analyzed retrospectively and they were divided into Nuss group in 10 and modified Ravitch group in 16 according to the procedure performed on them.The lasting time and amount of bleeding in operation,average hospital days and complications were compared between two groups statistically.Results:Operation was performed on all patients successfully and satisfied thoracic appearance obtained.The average age is no difference compared between two groups.The operative time was shorter and less bleeding in Nuss group than that in modified Ravitch group（P＜0.05）but no statistical significance hospital days and complications compared between two groups（P＞0.05）.Conclusion:Satisfactory orthopedic effect can be obtained whether Nuss procedure or modified Ravitch procedure for pectue excavatum repair but Nuss procedure with the advantages of shorter operative time,less trauma and less bleeding in operation.

pectus excavatum;nuss procedue;modified Ravitch procedure;orthopedic effect

R682.1+9

A

1672-2345（2015）08-0028-04

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.009

（責(zé)任編輯 董杰）

2014-11-13

李娜，碩士研究生，主要從事小兒外科基礎(chǔ)與臨床研究.

*通信作者：吳學(xué)東，教授，博士.