李勝，梅同華

（1.沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院，重慶400030；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

支氣管鏡肺泡灌洗治療92例重癥肺炎療效觀察

李勝1，梅同華2*

（1.沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院，重慶400030；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

目的：觀察經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果。方法：對92例重癥肺炎患者進行療效觀察，隨機分為2組。對照組采用常規(guī)治療方式，治療組在傳統(tǒng)治療方法基礎(chǔ)上，進行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，對2組患者臨床療效、住院時間進行分析比較。結(jié)果：治療后觀察組總有效率明顯高于常規(guī)治療對照組，治療組總有效率95.7%，對照組總有效率84.4%，從臨床癥狀緩解、影像學(xué)炎癥吸收、白細(xì)胞正常時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組住院天數(shù)比對照組明顯縮短，分別為（14.2±3.2）d和（19.4±4.3）d。結(jié)論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗是治療重癥肺炎安全、有效的方法，臨床效果顯著，值得推廣與應(yīng)用。

支氣管鏡；肺泡灌洗；肺炎；臨床觀察

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見的急重癥。患者感染嚴(yán)重，病死率高。其中痰液潴留是重癥肺炎病情加重的重要原因，促進痰液及時排出在重癥肺炎治療中有重要意義。臨床上多采用抗炎、化痰、解痙等治療方法，但效果往往不佳。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）是一種無創(chuàng)、安全的治療方法，在嚴(yán)重肺部感染治療中具有獨特的作用，不僅能夠有效清除痰液，保持氣道暢通，改善臨床癥狀及體征，還能夠促進肺部炎性病灶吸收〔1〕。重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院采用氨溴索聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2011年9月至2014年9月收治的92例重癥肺炎患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的關(guān)于重癥肺炎診斷及治療的指導(dǎo)原則。按照治療方式不同分為常規(guī)治療對照組與支氣管鏡肺泡灌洗治療組。對照組45例，治療組47例。兩組患者的年齡、性別、病情等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組給予常規(guī)治療，包括抗生素、化痰、全身營養(yǎng)支持及對癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗治療。治療前全面了解患者病史，查閱胸片或胸部CT了解病變感染部位及病變范圍。具體方法：在持續(xù)心電監(jiān)護和持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測下進行肺泡灌洗治療。采用Olympus纖維支氣管鏡，從患者鼻腔或氣管導(dǎo)管進入，對病變部位的分泌物及膿液進行抽吸，抽取分泌物送病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，然后經(jīng)纖支鏡分次注入液體（0.9%生理鹽250 mL+氨溴索60 mg）到病變支氣管內(nèi)，對病變支氣管肺泡進行反復(fù)灌洗，直至呼吸道清潔干凈為止。操作中密切監(jiān)測患者SPO2、心率、血壓變化。當(dāng)SPO2＜80%時停止灌洗并迅速出鏡，待SPO2＞90%及心率、血壓恢復(fù)至正常時再次進鏡，操作過程中高流量吸氧。每天治療1次，根據(jù)病情連續(xù)治療3～5 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：咳嗽癥狀和體征基本消失，體溫正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥明顯吸收，外周血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)或趨于正常。有效：咳嗽癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥大部分吸收，血常規(guī)基本恢復(fù)正常。無效：咳嗽癥狀或體征無改善或加重，體溫仍高于正常，胸片或胸部CT示炎癥未吸收或加重，白細(xì)胞計數(shù)高于正常。根據(jù)兩組患者治療前后的癥狀改變，以及外周血白細(xì)胞計數(shù)、影像學(xué)等指標(biāo)的變化判定療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀持續(xù)時間比較兩組患者臨床癥狀持續(xù)時間比較，治療組患者體溫正常時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重癥肺炎患者臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組重癥肺炎患者臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，※P＜0.05。

2.2 兩組臨床療效比較兩組治療方案臨床療效比較見表2，兩組療效比較：治療組47例病人顯效38例，有效7例，無效2例，住院時間為（14.2±3.2）d，治療組總有效率95.7%；對照組45例病人顯效25例，有效13例，無效7例，住院時間為（19.4±4.3）d，對照組總有效率84.4%。在總有效率、住院時間方面治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組重癥肺炎患者臨床療效比較

3 討論

肺炎是一種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。而重癥肺炎是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，重癥肺炎易患人群多為老年人，全身免疫力及抵抗力降低、局部及全身反應(yīng)減退易并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、咳痰無力、咳嗽反射減弱等因素而致痰液黏稠咳出不易，導(dǎo)致氣道阻塞、病情惡化〔2〕。因此，盡快清除氣道分泌物及痰栓，促進痰液的排出，恢復(fù)患者通氣功能，是提高重癥肺炎療效的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的治療肺炎方法是以全身抗生素治療為主，輔助體外排痰往往能取得良好的治療效果，但對于重癥肺炎患者，由于患者支氣管內(nèi)分泌物過度，影響呼吸通氣，不能達到有效的藥物濃度，單純的抗生素治療往往不能達到理想治療效果，必須同時采用積極排痰治療方式。纖支鏡引導(dǎo)下的肺泡灌洗治療術(shù)能有效去除患者深部黏稠不易咳出的痰液，其主要機理是通過反復(fù)灌洗和吸引，清除病變支氣管內(nèi)的痰栓及炎性分泌物，有利于痰液的順利排出。支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)可以有效的彌補常規(guī)吸痰設(shè)備吸取深度不足的缺點，并且在支氣管鏡直視下操作更有針對性，吸痰效率更高。另外，在清洗支氣管及肺泡痰液的同時，還可以增加祛痰藥物在局部的濃度，大大地提高了祛痰藥物的治療效果，并且灌洗的過程還會刺激肺泡黏膜，加強咳嗽反射作用，以利于痰液排除。因此，BAL應(yīng)用于重癥肺炎可以解除痰液堵塞呼吸道情況，改善患者的通氣功能，有利于增強抗生素的抗感染效果〔3-7〕。

本研究在BAL治療中聯(lián)合氨溴索治療目的是為了進一步加強稀釋痰液、增強排痰療效。氨溴索具有稀釋痰液、排痰特性，它能使痰液中酸性黏多糖纖維分解，并抑制支氣管黏液腺體蛋白的合成，稀釋痰液，促進呼吸道內(nèi)分泌物的排出，并具有協(xié)同抗菌藥物和抗炎等作用。本研究認(rèn)為支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合氨溴索藥物治療，不僅能充分清洗病灶，還能減少支氣管及肺泡內(nèi)的致病菌數(shù)量，使阻塞的支氣管引流疏通起效快，改善通氣功能，從而加強BAL治療效果，臨床癥狀緩解方面優(yōu)于單純的BAL治療。纖支鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗治療是快速緩解重癥肺炎患者氣道阻塞和改善通氣有效的方法，特別是因黏稠痰液大量產(chǎn)生堵塞氣道時，經(jīng)纖支鏡吸引灌洗后在改善低氧血癥方面、減輕細(xì)菌產(chǎn)生的膿毒血癥的癥狀能起到立竿見影的效果〔8〕。

支氣管鏡肺泡灌洗治療肺部感染具有直觀性、高效性的特點，操作過程安全可靠。通過術(shù)前病情評估、術(shù)前及術(shù)中高濃度吸氧、嚴(yán)密的術(shù)中心電及血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)中未發(fā)生意外死亡。同時在纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎過程中，部分患者也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如心動過速、血氧飽和度一過性的下降、血壓暫時升高，產(chǎn)生的原因可能與支氣管鏡對氣管、心臟血管的刺激作用，以及在治療過程中由于支氣管鏡的介入導(dǎo)致通氣不足引起短暫的機體缺氧有關(guān)。由于重癥肺炎患者心肺功能差，對缺氧耐受性差，嚴(yán)重的缺氧及心率異常均能導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至意外死亡。為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，我們操作前給予患者高流量氧氣吸入，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，手術(shù)操作動作輕柔、迅速，在術(shù)中密切監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度，一旦出現(xiàn)上述監(jiān)測指標(biāo)明顯改變，馬上停止操作，同時加大吸氧流量，待患者血氧飽和度恢復(fù)到95%以上，評估患者生命體征后才重新進行BAL治療。

我院纖維支氣管肺泡灌洗聯(lián)合氨溴索治療重癥肺炎療效顯著，無論從臨床癥狀的緩解、體溫正常、白細(xì)胞正常、住院時間、影像學(xué)好轉(zhuǎn)及白細(xì)胞恢復(fù)正常時間方面均明顯優(yōu)于對照組，是一種安全、有效、快捷清除病變部位的阻塞物、迅速控制感染、改善患者通氣功能，治療重癥肺炎的一種重要診療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕劉蓉，張捷，陳秀平，等.新技術(shù)在支氣管鏡診斷中的應(yīng)用〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（1）：51-54.

〔2〕葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：18.

〔3〕趙蘭艷，季巧英.床邊纖維支氣管鏡治療嚴(yán)重肺部感染的價值〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（7）：759-761.

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Clinical Observation of Bronchoalveolar Lavage in the Treatment of 92 Cases with Severe Pneumonia

Li Sheng1,Mei Tonghua2*
（1.The People's Hospital of Shapingba District，Chongqing 400030，China;2.First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective:To observe clinical effects of bronchoalveolar lavage in the treatment of severe pneumonia.Methods:92 patients with severe pneumonia were divided randomly into two groups.Control group

routine treatment,patients in the treatment group based on the traditional treatments performed bronchoalveolar lavage treatment.Clinical efficacy and hospitalization days were compared and analyzed between the two groups.Results:The total effective rate of observation group was significantly higher than that of the conventional treatment control group.Total effectiveness of treatment group was 95.7%,while the total effectiveness of control group was 84.4%.The difference of clinical symptoms,imaging from the absorption of inflammation,white blood cells of normal time was statistically significant（P＜0.05）;hospitalization days of treatment group was significantly shorter than the control group,respectively（14.2±3.2）d and（19.4±4.3）d.Conclusion:Bronchoalveolar lavage is a safe,effective method in the treatment of severe pneumonia,the clinical efficacy is significant,worthy of promotion and application.

bronchoscope;bronchoalveolar lavage;pneumonia;clinical observation

R563.1

B

1672-2345（2015）08-0025-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.008

（責(zé)任編輯 董杰）

2015-05-28

李勝，副主任醫(yī)師，博士，主要從事肺炎診治研究.

*通信作者：梅同華，教授，博士生導(dǎo)師.