熊利平，劉正興

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理671000）

非酒精性脂肪肝與急性冠脈綜合征關系的臨床研究

熊利平，劉正興*

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理671000）

目的：探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）與冠心病急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病的關系。方法：收集2006年1月至2013年12月因ACS住院的患者140例，將所有患者是否合并NAFLD分為NAFLD組（n=80）及非NAFLD組（n=60），通過血管超聲結果比較兩組頸動脈斑塊檢出率。并將ACS分為3個臨床亞組不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）、急性非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI），觀察各亞組與NAFLD發(fā)病率有無差異性。比較NAFLD組和非NAFLD組甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）的水平有無差異性。結果：ACS合并NAFLD組頸動脈斑塊檢出率明顯高于非NAFLD組（85%vs 40%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；ACS 3個亞組NAFLD發(fā)病率與非NAFLD發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NAFLD組TG、TC、LDL-C水平明顯高于非NAFLD組（P＜0.05）。結論：NAFLD患者存在出現頸動脈斑塊及高脂血癥的高風險，是冠心病ACS的潛在危險因素，及時干預NAFLD患者可以在防治心血管疾病方面獲益。

非酒精性脂肪肝；急性冠脈綜合征；頸動脈斑塊

冠心?。–AD）是嚴重危害人類健康的疾病，CAD由于發(fā)病率高、死亡率高，被稱為人類健康的頭號殺手〔1〕。近年來，由于我國經濟快速發(fā)展，生活水平提高，CAD的發(fā)病率明顯增高，急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病的最嚴重類型，ACS分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性非ST段抬高心肌梗塞（NSTE?MI）和急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）。ACS共同的病理生理基礎是冠狀動脈內的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)性血栓形成，導致血管完全或不完全阻塞，導致供血的心肌缺血甚至壞死〔2-3〕。非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，NAFLD患病率逐年上升，其對機體的危害除了肝功能異常，還會出現代謝異常、心血管疾病。很多健康人群體檢發(fā)現NAFLD未引起重視，隨著時間延長，將會引起一系列不可逆的慢性器質性疾病。本研究將探討NAFLD和ACS之間是否存在相關性，為臨床冠心病患者的早期診斷、危險分層及ACS的早期預防提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2006年1月至2013年12月在我院住院確診ACS的患者140例。其中ACS患者男性98例，女性42例，年齡28～84歲，平均（62±11.3）歲。其中包括UA 97例，STEMI 33例，NSTEMI 10例。

入選標準：ACS診斷標準符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的ACS診斷標準，由于條件限制均未行PCI治療。ACS入選標準分為3組：STEMI（根據2001年中國急性心肌梗死診斷和治療指南〔4〕確診）、UA、NSTEMI（根據2002年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死治療指南〔5〕確診）。ACS患者的主要癥狀為缺血性胸痛，但絕大多數的ACS患者發(fā)病前可無胸痛癥狀。STEMI診斷：缺血性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油未減輕，心電圖顯示至少2個肢體導聯(lián)或相鄰2個以上的胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV。UA的診斷條件：①胸痛伴ST段壓低≥0.05 mV、出現和胸痛有關的T波變化、倒置T波偽改善；②有急性心梗病史、PTCA或冠狀動脈旁路移植手術史；③冠狀動脈造影已確診冠心?。虎軐嶒炇覚z查提示TnT或者TnI增高。NSTEMI患者CK-MB升高大于或等于正常上限的2倍〔6〕。非酒精性脂肪肝（NAFLD）診斷標準〔7〕：凡具備下列第1-5項和第6項或第7項中任何一項者即可診斷NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等；②無飲酒史或飲酒擇合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性和自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾?。虎艹l(fā)疾病的臨床表現外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征；⑤血清轉氨酶升高；⑥符合脂肪肝的影像學診斷標準；⑦肝組織學改變符合脂肪肝病理學診斷標準。

排除標準：①慢性缺血綜合征（CIS）包括穩(wěn)定性心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）；②非ACS的其他冠心病，如心包積液、嚴重的主動脈狹窄或關閉不全等；③非冠心病所致的胸痛，如肺栓塞、主動脈夾層、肋間神經痛、心臟神經癥、反流性食管炎、膈疝等。

1.2 研究方法連續(xù)收集2006年至2013年在我院住院治療的140例患者病歷資料，患者入院時仔細詢問病史，詳細體格檢查，完善相關輔助檢查。所有患者入院后盡快行心電圖檢查，及時采靜脈血標本監(jiān)測患者心梗全套肌鈣蛋白I、肌紅蛋白和心肌酶譜（CK、CK-MB等）。第2天晨起采集空腹血標本，送檢驗中心統(tǒng)一應用標準辦法測量如下血液指標：血糖、血脂全套、肝功能和腎功能。采用的心電圖儀器為上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司生產的9130K，血生化分析儀采用美國雅培C8000全自動生化分析儀，采用日本ALOKA公司型號為SSD-10彩色多普勒彩色診斷儀進行血管彩色和腹部超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，計量數據以表示，組間比較采用t檢驗，比率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

NAFLD組及非NAFLD組比較：NAFLD組血管彩超示頸動脈斑塊檢出率明顯高于非NAFLD組（P＜0.01）。見表1。

表1 頸動脈斑塊檢出率的比較

ACS 3個亞組NAFLD發(fā)病率與非NAFLD發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ACS三亞組與NAFLD的關系

NAFLD組甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平明顯高于非NAFLD組（P＜0.05）見表3。

表3 血脂水平的比較

3 討論

隨著人民生活水平的提高，NAFLD患者呈逐年升高趨勢。NAFLD的發(fā)生與飲食及內臟肥胖脂解過程的脂肪酸毒性、胰島素抵抗、炎癥反應增加、氧化應激及脂質過氧化反應有關。但NAFLD是否為ACS獨立危險因素至今尚無定論。本研究旨在通過回顧性病例分析探討由腹部超聲證實的NAFLD與經心電圖、血生化、血管彩超證實的ACS是否存在相關性。

頸動脈斑塊形成是中動脈血管粥樣硬化的一個表現，研究發(fā)現頸動脈斑塊與心血管事件密切相關，是ACS的危險因素〔8〕。頸動脈斑塊分為軟斑、硬斑、混合性斑塊。軟斑斑塊不穩(wěn)定，在外界因素刺激下容易發(fā)生斑塊破裂血栓形成而引起STEMI、NSTEMI，軟斑逐漸鈣化就形成硬斑，硬斑相對穩(wěn)定，但多數都較大，會引起冠脈狹窄影響血供出現UA，混合性斑塊界于兩者之間也是容易出現主要不良心血管事件（MACE）。研究發(fā)現NAFLD與頸動脈斑塊的檢出率呈正相關，說明NAFLD可以預測冠心病ACS的發(fā)生。Ji H K等〔9〕的研究顯示，即使沒有代謝綜合征、糖尿病，NAFLD與頸動脈粥樣硬化仍顯著相關。常顯星等〔10〕對713例因高度疑似CAD而行冠脈造影的上海本地居民納入研究，以NAFLD或CAD為因變量，以包括脂肪肝指數在內的其他變量為自變量進行多因素回歸分析，結果顯示：脂肪肝指數與NAFLD具有相關性，可用于NAFLD的篩選和預測。對于高脂肪肝指數和NAFLD人群患者建議常規(guī)行頸動脈超聲，排除頸動脈粥樣硬化及斑塊，提前預防冠心病ACS的發(fā)生，防止發(fā)生MACE事件。

ACS三亞組是否存在NAFLD無明顯統(tǒng)計學差異，說明無法用是否合并NAFLD來判斷ACS的輕重，目前仍以冠狀動脈造影為評價冠脈病變的“金標準”，根據冠脈造影結果可以明確判斷血管病變，周小莉等〔11〕的研究顯示，NAFLD與冠心病多支病變及閉塞性病變顯著相關，臨床醫(yī)師應重視對NAFLD的早期預防及診治，以改善冠心病的發(fā)展及預后。張晶等〔12〕對經冠脈造影確診為冠心病的患者158例和冠脈造影陰性的142例患者進行對比，研究發(fā)現NAFLD對冠心病的診斷及病變程度有預測價值，其機制可能與影響內皮功能有關。但由于我院條件限制，暫時不能開展冠脈造影，只能由頸動脈血管彩超間接判斷冠狀動脈病變。目前公認的可以對NAFLD進行診斷、分級及判定預后的“金標準”是肝臟活檢。但由于其為創(chuàng)傷性檢查，在臨床應用中受到了限制，目前肝臟超聲經濟、方便，仍是目前診斷NAFLD的常用手段。

肝臟是血脂代謝的重要器官，NAFLD患者常有血脂異常，而血脂異常與ACS又有著極其密切的關系。研究發(fā)現NAFLD患者肝臟載脂蛋白B-100合成明顯降低〔13〕，從而導致富含TC和TG的脂蛋白殘余顆粒增加，具有促進動脈粥樣硬化形成的作用。岳冬梅等〔14〕的研究顯示，NAFLD患者冠心病發(fā)病率升高，丙氨酸氨基轉移酶水平與冠心病嚴重程度有關，NAFLD可能是冠心病的獨立危險因素。對于NAFLD患者，多由于飲食攝入過多油膩食物且沒有及時消耗掉引起肝臟脂肪細胞過多沉積，常常以TG升高為主；而ACS患者多由于LDL-C、TC升高引起動脈粥樣硬化從而引起脂質形成斑塊沉積，當斑塊不穩(wěn)定時發(fā)生ACS。本研究顯示NAFLD組TG、TC、LDL-C水平明顯高于非NAFLD組，該類患者是以混合性血脂升高為主。高脂血癥定義〔15〕為總膽固醇（TC）＞5.18 mmol∕L，或低密度脂蛋白（LDL-C）＞3.37 mmol∕L，或高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.04 mmol∕L或甘油三酯（TG）＞1.70 mmol∕L。對于合并NAFLD患者除了給予冠心病二級預防、營養(yǎng)心肌細胞、改善微循環(huán)等對癥支持治療外，降脂、護肝治療也是非常重要的，首選他汀類降脂藥物，當然在選擇所有藥物的時候也要注意選用對肝功能影響小的藥物，注意低脂飲食、禁酒、禁煙、糾正營養(yǎng)失衡，定期復查肝功能。

綜上所述，本研究顯示NAFLD與ACS發(fā)病有著密切的關系。NAFLD患者存在出現頸動脈斑塊及高脂血癥的高風險，是冠心病ACS的潛在危險因素，因此通過及時干預NAFLD患者可以在防治心血管疾病方面亦可獲益。本研究因樣本量少，尚有很多不足之處，ACS的診斷和NAFLD的診斷都不是“金標準”，有待于進一步證實。

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Clinical Study on Non-alcoholic Fatty Liver Disease and Acute Coronary Syndrome

Xiong Liping,Liu Zhengxing*
（Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To study the correlation of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and acute coronary syndrome（ACS）pathogenesis.Methods:One hundred and forty cases of ACS with NAFLD hospitalized in our hospital from January 2006 to December 2013 were divided into NAFLD group（n=80）and non NAFLD group（n=60）,the results were compared by vascular ultrasound detection rate of carotid plaque.ACS was divided into three clinical subgroups of unstable angina pectoris（UA）,acute ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）,non ST segment elevation acute myocardial infarction（NSTEMI）.And the incidence of NAFLD was observed in each subgroup.Riglyceride（TG）,cholesterol（TC）,low density lipoprotein（LDL-C）levers have no difference in both NAFLD group and non NAFLD group.Results:The detection rate of carotid plaque in ACS combined with NAFLD group was significantly higher than that in non NAFLD group（85%vs 40%）,there was significant difference between two groups（P＜0.01）;there was no statistically significant in the three subgroups of ACS the incidence of NAFLD and non NAFLD incidence rate difference（P＞0.05）;group NAFLD,TG,TC,LDL-C level was significantly higher than that of non NAFLD group（P＜0.05）.Conclusion:NAFLD patients have high risk carotid atherosclerosis and hyperlipidemia appears,which is a potential risk factor for coronary heart disease ACS,timely intervention of NAFLD patients can be benefit in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

non-alcoholic fatty liver disease;acute coronary syndrome coronary heart disease;carotid artery plaque

R541.4

A

1672-2345（2015）08-0018-04

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.006

（責任編輯 董杰）

2015-01-04

2015-03-28

熊利平，主治醫(yī)師，主要從事臨床心血管內科研究.

*通信作者：劉正興，主任醫(yī)師.