惠文鵬 于秀淳 孫海寧 付志厚

個案報道

繼發(fā)性股骨髁骨梗死行單髁置換 1例報道并文獻復習

惠文鵬 于秀淳 孫海寧 付志厚

1 資料及方法

骨梗死是一種較少見的骨科疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性骨梗死多見于皮質(zhì)類固醇治療、腎臟和全身系統(tǒng)性疾病等，而應(yīng)用皮質(zhì)類固醇是最常見的誘因，長時間飲酒、吸煙等是可能的高危因素[1]。繼發(fā)性骨梗死在膝關(guān)節(jié)周圍的發(fā)病率僅次于髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)骨梗死患者中約有10%的會累及膝關(guān)節(jié)[2]。股骨內(nèi)髁骨梗死常累及軟骨下骨，伴有軟骨的剝脫，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量。目前針對股骨內(nèi)髁骨梗死有多種治療方式，如：關(guān)節(jié)鏡、鉆孔減壓、脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)置換等，但遠期效果文獻報道不一。隨著單髁膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，股骨內(nèi)髁骨梗死的治療取得了較好的臨床效果。國內(nèi)外大量文獻報道證實，單髁膝關(guān)節(jié)置換是治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨梗死的一種有效的方法，但多數(shù)學者認為繼發(fā)性骨梗死是其相對禁忌癥[3]，因此有關(guān)繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死的單髁膝關(guān)節(jié)置換治療報道甚少。現(xiàn)將我科1例應(yīng)用內(nèi)側(cè)單髁膝關(guān)節(jié)置換治療繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死病例報道如下：

患者張xx，男性，46歲。因"右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限10年，加重10天"入院，既往吸煙20年，每日約20支；飲酒10余年，每日約250g白酒。完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、磁共振等檢查，診斷"右股骨遠端骨梗死"，術(shù)前KSS評分：36分。首先行膝關(guān)節(jié)鏡探查見：股骨內(nèi)髁軟骨連同部分軟骨下骨脫落，軟骨下骨及部分松質(zhì)骨外露，呈火山口樣改變，其他間室軟骨正常，前后交叉韌帶功能良好，術(shù)中將脫落的軟骨及軟骨下骨予以取出。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后4天行右側(cè)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，所見同關(guān)節(jié)鏡，股骨髁壞死的軟骨下骨僅進行部分刮除，缺損部分大小約 (2×1.5×0.5)cm，以骨水泥填塞，未植骨。選用的D號脛骨平臺，小號股骨髁，3mm活動半月板。術(shù)后常規(guī)引流及應(yīng)用抗生素，第2天拔除引流管，扶拐下床活動，給予 CPM 功能鍛煉。術(shù)后7天出院，患者右膝關(guān)節(jié)活動度0～130°，無明顯疼痛，KSS評分：92分。1年半后患者扭傷后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，行右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：股骨假體松動，活動半月板脫出并移位至髕上囊，KSS評分51分。完善檢查后行右側(cè)人工單髁翻修術(shù)，術(shù)中見股骨髁假體松動，活動半月板脫出移位。股骨內(nèi)髁去除骨水泥后可見部分骨質(zhì)吸收，可見部分骨壞死。徹底刮除壞死骨組織，至骨面均勻滲血，缺損大小約(2×1.5 ×1.5)cm，未植骨，以骨水泥填塞，安放小號股骨髁，4mm活動半月板。術(shù)后6天出院，右膝關(guān)節(jié)活動度0～90°，無疼痛，KSS評分：86分。翻修術(shù)后2年復查，患者膝關(guān)節(jié)活動正常，股四頭肌肌力正常，無疼痛，下肢力線基本正常，KSS評分：95分。

圖1 a,b右膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位：股骨內(nèi)髁骨質(zhì)密度不均，可見密度減低及硬化，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄；c,d右膝關(guān)節(jié)MRI：股骨內(nèi)外髁可見高低混雜信號，以內(nèi)髁為重，范圍較大，累及軟骨下骨

圖2 a,b右膝關(guān)節(jié)鏡下所見：股骨內(nèi)髁部分軟骨及軟骨下骨剝脫，軟骨下骨裸露；c,d單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位：假體位置良好

圖3 a,b右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位:活動半月板脫出，移位至髕上囊內(nèi)；c翻修術(shù)中:股骨假體松動，骨質(zhì)部分吸收，骨質(zhì)硬化并部分吸收，呈缺血壞死改變

圖4 a,b,c翻修術(shù)后2年雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長片:假體在位良好，無明顯松動，下肢力線良好，但股骨內(nèi)外髁仍可見密度不均勻

2 討論

股骨髁骨梗死是一種較少見的骨科疾病，常累及軟骨下骨，導致軟骨漂浮、碎裂進而影響患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。根據(jù)影像學表現(xiàn)有多種分型方法，如Lotke分型、Koshio分型、Mont分期等。臨床上常用到的是Mont分期，Mont分期[4]：1期：股骨髁和關(guān)節(jié)間隙保持正常外觀；2期：軟骨下骨可見囊性變，硬化，但股骨髁輪廓正常；3期軟骨下骨有塌陷；4期：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。該患者屬于3～4期，股骨內(nèi)髁輪廓消失，軟骨下骨已經(jīng)塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)類似骨性關(guān)節(jié)炎改變。

繼發(fā)性骨梗死具體病因現(xiàn)在尚不清楚，目前文獻多參考皮質(zhì)類固醇相關(guān)的髖關(guān)節(jié)周圍骨梗死，但其具體的機理尚不明確[4]。文獻報道小劑量、短時間使用可的松即可誘發(fā)，臨床癥狀和原發(fā)性骨梗死相似，均以疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)[5]。也有學者認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也可能是其發(fā)病的原因，Brahme曾報道7例患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)骨梗死[6]。本例患者長期吸煙、飲酒，既往無其他疾病病史，考慮患者發(fā)病與該高危因素有關(guān)。繼發(fā)性骨梗死常見于年輕人，多累及雙膝關(guān)節(jié)，也可累計其他關(guān)節(jié)間室[2]，因此很多學者認為繼發(fā)性骨梗死是單髁膝關(guān)節(jié)置換的相對禁忌癥。

MRI可以明確診斷，同時排除對側(cè)間室有無病變，排除干骺端有無受累[1,3]。如果MRI檢查為陰性，骨掃描對疾病診斷可能會有意義[3,5]。Marmor等認為如果累及雙側(cè)股骨內(nèi)髁，建議行全膝關(guān)節(jié)置換，因為外髁也容易受累及[7]。該患者MRI證實繼發(fā)性骨梗死診斷明確，股骨外髁及股骨遠端均受累及，病變范圍較廣，已不是單髁膝關(guān)節(jié)置換的最佳適應(yīng)癥。

很多外科醫(yī)生認為，晚期的骨梗死繼發(fā)軟骨下骨塌陷，唯一的治療方法就是關(guān)節(jié)置換[4,8]。M yer等報道64例原發(fā)性骨梗死的患者行單髁膝關(guān)節(jié)置換，隨訪2.5～5.5年，翻修率為13%[2]。Parratte等報道12年假體生存率為96.7%[1]。Langdown.AJ等發(fā)現(xiàn)骨梗死和骨性關(guān)節(jié)炎行單髁治療的遠期效果無差異[9]。也有學者認為脛骨高位截骨是治療股骨內(nèi)髁骨梗死的一種好的治療方式，Koshino對36例患者進行了2～8年的隨訪，94.6%的患者術(shù)前疼痛及行走能力明顯改善[10]。單髁膝關(guān)節(jié)置換與脛骨高位截骨、全膝關(guān)節(jié)置換相比，具有術(shù)后恢復快、膝關(guān)節(jié)功能好、保留交叉韌帶、保留外側(cè)間室等優(yōu)點，已被臨床廣泛接受。

M yers等隨訪了462例骨梗死的行膝關(guān)節(jié)置換患者，認為近期的患者療效要優(yōu)于早期的患者，可能與適應(yīng)癥的選擇及手術(shù)技巧的改進有關(guān)[2]。本例患者是我科在開展單髁膝關(guān)節(jié)置換早期的1個病例，因此在適應(yīng)癥的選擇上存在一定的偏差。骨壞死病灶刮除不徹底，骨水泥固定后的早期松動，這也是導致手術(shù)失敗的主要原因。翻修術(shù)后2年隨訪可見股骨髁密度不均勻，雖假體無明顯松動及移位，患者無疼痛及活動受限，但遠期效果尚待進一步隨訪觀察。繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死在手術(shù)方式選擇上應(yīng)該更加慎重，表面全膝關(guān)節(jié)置換可能是更好的選擇。

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惠文鵬(1980-)男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:骨關(guān)節(jié)疾病。

*[通訊作者]于秀淳(1965-)男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向:骨腫瘤，骨病。

2015-03-20)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.023

swgk2015-03-0049

濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，山東濟南250031