丁勇 李釗 胡運生 王育才 孫嗣國 廖博 馬保安

臨床經(jīng)驗

單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝骨性關節(jié)炎療效比較

丁勇 李釗 胡運生 王育才 孫嗣國 廖博 馬保安

目的探討單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝骨性關節(jié)炎療效比較。方法 自1998年3月～2005年5月，采用關節(jié)鏡下清理關節(jié)聯(lián)合脛骨高位截骨術治療膝骨性關節(jié)并膝內(nèi)翻患者65例(69膝)。手術均先行膝關節(jié)鏡檢查，重點評估外側(cè)股脛關節(jié)病損情況，然后行鏡下關節(jié)清理，最后行脛骨高位截骨術。2009年6月～2010年2月采用OXFord活動半月板單髁關節(jié)共治療膝骨性關節(jié)炎患者23例25膝，療效評定標準選用HSS膝關節(jié)評分系統(tǒng)。結(jié)果術后3年單髁置換與高位截骨評分無顯著性差異。結(jié)論單髁置換與脛骨高位截骨對于膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎都有較好早期療效，術式選擇應當遵循個體化原則，綜合考慮年齡，性別，畸形程度，體重，對活動度要求，術后從事工作等。

膝；單髁置換術；脛骨高位截骨；骨性關節(jié)炎

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 單髁置換組

2009年6月～2010年2月，本院骨科采用Oxford(Biomet)活動半月板單髁關節(jié)共治療膝骨性關節(jié)炎患者23例25膝，男性8例，女性15例；年齡51～73歲，平均（61±8.0）歲；均為內(nèi)側(cè)間室置換。

手術適應證:骨性關節(jié)炎，主要局限在膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室；內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<15°；ACL完整；外側(cè)間室軟骨正常。

禁忌證:外側(cè)間室軟骨退變；感染性關節(jié)炎；ACL和PCL損傷，側(cè)副韌帶不穩(wěn)；內(nèi)翻畸形>15°，外翻畸形>10°，屈曲攣縮>15°。

1.1.2 脛骨高位截骨組

自1998年3月～2005年5月，采用關節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨術治療膝骨性關節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者65例 (69膝)，其中53例 (55膝)得到隨訪。年齡51～70歲，平均（55±5.0）歲。男13例 (14膝)，女40例 (41膝)，術前病程3～29年，平均10.5年。

手術適應癥：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎合并膝內(nèi)翻，以股脛關節(jié)內(nèi)側(cè)病變?yōu)橹?，X線片示內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙狹窄，外側(cè)間隙相對正常；疼痛部位與 X線片上的病變相一致，保守治療半年以上無效，關節(jié)活動度尚可，屈膝>90°，屈曲攣縮<30°，年齡<70歲。

對于胰腺實性或囊實性腫瘤，在動態(tài)增強序列圖像選取病變的實性成分圓形或橢圓形ROI(避開囊變、出血、壞死、鈣化)，繪制病灶的時間-信號曲線(time-to-intensity curve, TIC)，根據(jù)目前廣泛應用的TIC曲線定義方法分為流出型、平臺型、流入型。

截骨角度設計：手術前患者均行負重位X線攝片檢查測量股脛角(femorotibialangle,FTA)，正常人股脛角為173°左右[1]，而在膝關節(jié)內(nèi)側(cè)室骨性關節(jié)炎患者中股脛角(FTA)變大，本組為180～195°，平均185°。手術時截骨的角度通常是X線片測得的股脛角度(FTA)減去170°，這樣患者在手術后股脛解剖軸線有10°左右的外翻。

1.2 手術方法

1.2.1 單髁置換組：置換前通常行患膝關節(jié)鏡檢查以確定手術方案。手術切口采用髕骨旁內(nèi)側(cè)直切口，一般為5～8cm，切開皮膚后在深筋膜下稍作游離，切開關節(jié)囊，不作軟組織松解。分別進行脛骨、股骨截骨，用骨水泥固定假體，安裝聚乙烯活動墊片，放置引流，縫合包扎傷口。術后48小時拔除引流管，靜脈使用抗生素術前1小時及術后1～2天，術后第1天開始股四頭肌主動收縮訓練 (等張收縮)，第2天增加膝關節(jié)的被動活動，采用下肢CPM儀鍛煉膝關節(jié)伸屈。術后第2天可做無負重行走，2～3周后即能恢復正常的行走。1.2.2高位截骨組：關節(jié)鏡下清理術：關節(jié)外上穿刺，生理鹽水灌注，前外入路置入關節(jié)鏡，檢查關節(jié)病損情況，特別注意外側(cè)股脛關節(jié)軟骨情況，這是決定可否行截骨術的基礎。如外側(cè)股脛關節(jié)面正?；蛲俗冚p微，則可行脛骨高位截骨。如外側(cè)股脛關節(jié)面退變嚴重則放棄截骨。鏡下去除游離體，修整關節(jié)面，修切破損的半月板，摘除剝離的關節(jié)軟骨，大量鹽水灌洗。

脛骨高位截骨術：腓骨中段外側(cè)縱行切口，腓骨長肌與比目魚肌間分離顯露腓骨，截斷并咬除1cm骨質(zhì)，沖洗、縫合切口。脛骨上端橫向弧形切口，凸向上，顯露脛骨上端，脛骨關節(jié)面下1cm自外向內(nèi)打入斯氏針定位，脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)關節(jié)面下2cm平行于定位斯氏針自外向內(nèi)骨刀作近端截骨線，遠端的截骨線與近端的截骨線的夾角取決于術前測量的楔形矯正度，通常脛骨外側(cè)截骨1mm可矯正1°內(nèi)翻 (例如術前FTA為186°，則截除186-170°＝16mm)。外翻閉合截骨間隙矯正內(nèi)翻，如髕股關節(jié)亦有明顯退變則同時將截骨遠側(cè)輕前移0.5～1cm，使脛骨結(jié)節(jié)抬高以減輕髕股關節(jié)壓力。1～2枚自制騎縫釘內(nèi)固定，X-TV透視位置好，沖洗，縫合傷口，伸膝位管型石膏固定。術后石膏固定4周，去石膏鍛煉屈伸膝關節(jié)，主動直腿抬高，達50次以上后扶拐下床行走，術后6周負重，適時配合理療、CPM等，促進康復，內(nèi)固定無須再次手術取出。

1.3 統(tǒng)計學處理

對受試者基本資料和基線情況進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用例數(shù) (構成比)，計量資料采用"均值±標準差(±S)"。對各療效指標進行詳細描述，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點采用配對檢驗進行治療前后評分比較。以上所有的假設檢驗除特別注明外均采用雙側(cè)檢驗，取 =0.05，統(tǒng)計軟件采用SPSS13.0，值計算采用重復測量方差分析方法。

2 結(jié)果

評價方法:療效評定標準選用HSS膝關節(jié)評分系統(tǒng):優(yōu)> 85分，良70～84分，中60～69分，差<60分。

單髁置換組：經(jīng)36～48個月，平均40個月的隨訪，結(jié)果見表1和表2。

表1 膝關節(jié)單髁置換術前、術后HSS評分

表2 膝關節(jié)單髁置換評估結(jié)果

高位截骨組：53例 (55膝)患者得到隨訪7～15年，平均9.5年，結(jié)果見表3和表4。

表3 膝關節(jié)高位截骨術前、術后HSS評分

表4 膝關節(jié)高位截骨術評估結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學分析，單髁置換與脛骨高位結(jié)果術后HSS評分差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 術后3年單髁置換與高位截骨HSS評分比較

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎已經(jīng)成為中老年者的常見病、多發(fā)病。主要病變是關節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性的退行病變，并在關節(jié)邊緣形成骨贅。研究顯示：在膝關節(jié)的三個間室中，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的特點是一個間室受累嚴重，其他兩個間室只輕度受累或病變發(fā)展緩慢，而受累嚴重的大部分為內(nèi)側(cè)間室[2]。在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者中，內(nèi)側(cè)間室單獨受累者約占25%，而外側(cè)間室受累者僅占5%[3]。目前關于單間室骨性關節(jié)炎的治療的主要手術方式有脛骨高位截骨術(HTO)，單髁置換術 (UKA)，全膝置換術 (TKA)。由于各種術式都具有各自的優(yōu)缺點，對于單間室骨性關節(jié)炎的外科治療還存在一些爭議。

3.1 單髁置換術的優(yōu)勢

多數(shù)學者認為單髁置換術的療效主要依賴于患者年齡，活動度水平和畸形角度方面。單髁置換術 (UKA)始于20世紀70年代初，由于早期手術效果不盡人意，使其發(fā)展較慢。近年來，隨著假體設計、手術技術的改進，以及合適的患者選擇，單髁置換術在治療單間室骨性關節(jié)炎方面獲得了良好的治療效果。有文獻報道，單髁置換術后10年生存率達到85%～98%[4]。我們采用活動半月板單髁關節(jié)置換術治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)，HSS評分術前平均56.9，術后93.3，取得了較好的治療效果。

3.2 與脛骨高位截骨術 (HTO)相比

UKA和HTO都用于治療單間室的骨性關節(jié)炎。HTO通過截骨達到糾正畸形，改變患肢的負重力線，使膝關節(jié)上的應力分布不均矯正，將負重轉(zhuǎn)移至未受損的間室，減輕骨性關節(jié)炎的癥狀，減緩關節(jié)退變的進程。單髁置換術(UKA)通過對病變間室置換，去除病變軟骨，清理骨贅，矯正畸形，緩解疼痛，改善功能。HTO通過截骨改變患肢的負重力線而達到治療目的，但并不能增加關節(jié)活動度，相反，UKA通過直接去除病變關節(jié)面，在一定程度上可以改善甚至提高關節(jié)活動度。Benedict等[5]應用HSS評分對UKA長期療效進行報道，10年優(yōu)良率達80%，認為HTO近期療效尚可，遠期療效卻無法與UKA相比。Matthieu等[6]對32例脛骨高位截骨和28例 UKA進行了7～10年的隨訪，按HSS評分，UKA和HTO的優(yōu)良率分別是71%和65%。

雖然一些研究顯示單髁置換術對于單間室的骨關節(jié)炎療效優(yōu)于脛骨高位截骨術。但是，單髁置換術的適應范圍窄，適用于單間室的骨關節(jié)炎即單側(cè)間室間隙變窄(負重位相)，無其它間室軟骨軟化或只是輕度退變；術前至少有90°的活動度，屈曲攣縮小于5°，內(nèi)外翻畸形小于15°；患者關節(jié)韌帶結(jié)構完整；非炎癥性關節(jié)炎；體重小于90～95kg；BM I<30；對術后功能要求不高[7]。并且由于假體設計、變形關節(jié)的矯正度、聚乙烯厚度以及手術技術等方面存在一些問題，因此導致UKA的早期失敗率較高。目前，對于單髁置換的應用在國際上尚存在一定爭議，在國內(nèi)的臨床應用還不是很普遍，并且其遠期效果仍然有待進一步的臨床證實。

本組術后3年比較研究結(jié)果顯示單髁置換與高位截骨評分無顯著性差異。同時HTO組10年隨訪結(jié)果顯示優(yōu)良率大大下降。我們認為，單髁置換與脛骨高位截骨對于膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎都有較好早期療效，術式選擇應當遵循個體化原則，綜合考慮年齡，性別，畸形程度，體重，對活動度要求，術后從事工作等。

[1] Alexander DL,Andrew J,et al.Adverse outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101330matched patients: a study of data from the national joint registry for England and Wales.The Lancet,2014,384:1437-45.

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[7] Scott AJ,Barthelemy L,et al.Factors Associated With Poor Outcomes Following Unicompartmental Knee Arthroplasty Journal of Arthroplasty,2013,28(9):1561-64.

R687.4

B

丁勇(1966-)男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。工作方向:關節(jié)外科，運動醫(yī)學等。

2015-03-20)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.021

swgk2015-03-0046

第四軍醫(yī)大學唐都骨科醫(yī)院關節(jié)外科，陜西西安710038