李 敬，王 霞，劉曉婷，李 娜，王維展

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

序貫性優(yōu)化治療對(duì)急性百草枯中毒患者炎性因子的影響

李 敬，王 霞，劉曉婷，李 娜，王維展

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的探討序貫性優(yōu)化治療急性百草枯中毒患者不同時(shí)間段炎性因子水平的變化。方法將58例急性百草枯中毒患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組給予環(huán)磷酰胺、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等綜合治療，治療組加用序貫凈化治療。2組均以住院期間臨床死亡作為觀察終點(diǎn)，分為存活組和死亡組。所有入選者在入院后6h、24h、72h內(nèi)抽取靜脈血3mL，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6 、IL-10及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，分析治療組各炎性因子水平、服毒劑量與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果治療組和對(duì)照組入院后6h血清各炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) ；治療組和對(duì)照組入院后24h血清各炎性因子水平高于6h(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h(P均<0.05)，對(duì)照組入院后24h、72h血清各炎性因子水平明顯高于治療組(P均<0.05)。治療組和對(duì)照組中死亡組24h、72h血清各炎性因子水平均明顯高于存活組(P均<0.05)。治療組血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平與病死率呈正相關(guān)。結(jié)論盡早實(shí)施序貫性優(yōu)化治療救治急性百草枯中毒，可降低患者血清炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，減輕臟器損傷，降低病死率，改善患者預(yù)后。

急性百草枯中毒；序貫性優(yōu)化治療；炎性因子

百草枯是目前使用最廣泛的除草劑之一,對(duì)人、畜有很強(qiáng)毒性，口服中毒病死率極高[1]。百草枯中毒尚缺乏特效解毒劑，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧自由基等治療效果不理想，患者總病死率為50%～80%[2]。目前胃腸道清除、血液凈化序貫性優(yōu)化治療是清除體內(nèi)毒物、搶救急性百草枯中毒的最有效措施。但是對(duì)于超過(guò)致死劑量數(shù)倍的中毒，無(wú)論中毒時(shí)間多長(zhǎng)，無(wú)論何時(shí)胃腸道凈化、血液凈化均不能改變患者預(yù)后[3]。2011年1月—2014年6月本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)采用序貫性優(yōu)化方法治療少量口服急性百草枯中毒患者29例，筆者分析了患者治療結(jié)局及體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的變化情況，旨在為該病的治療提供一定的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期本院EICU收治的急性百草枯中毒患者58例，患者口服百草枯溶液≤20 mL，中毒至入院時(shí)間均≤4 h。排除既往有嚴(yán)重心肺等疾病、急慢性感染性疾病、膿毒癥、心腦血管疾病、尿崩癥以及其他代謝性疾病者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有搶救治療和檢測(cè)均獲得患者或家屬的知情同意。根據(jù)患者及其家屬治療意愿分為2組：治療組29例，男13例，女16例；年齡(30.62±7.61)歲；服毒劑量(14.02±1.97)mL；體質(zhì)量(57.81±5.55)kg。對(duì)照組29例，男15例，女14例；年齡(31.97±8.47)歲；服毒劑量(13.76±2.29)mL；體質(zhì)量(57.38±5.52)kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量、服毒量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予胃腸道凈化：首先催吐、清水反復(fù)洗胃，將活性炭50 g放入500 mL溫開(kāi)水中經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，隨后將已吸附毒物的活性炭從胃管內(nèi)吸出，反復(fù)數(shù)次，最后留置30 g活性炭于胃中。隨后給予百草枯中毒解毒方[生大黃10 g(后下)、芒硝10 g、仙鶴草12 g、甘草6 g]導(dǎo)瀉, 待患者停止排綠色便后停止導(dǎo)瀉。并常規(guī)給予環(huán)磷酰胺(0.4 g/d靜滴，連用10 d)、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素(1 000 mg靜滴，應(yīng)用3 d后減為500 mg，應(yīng)用2 d后減為250 mg，繼續(xù)應(yīng)用2 d)、還原型谷胱甘肽(1.2 g/d靜滴)、維生素C(3.0 g/d靜滴)、維生素E(0.1 g/次口服，3次/d)、利尿、補(bǔ)液等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用序貫凈化治療：血液灌流每8 h 1次，持續(xù)2 h/次，連續(xù)治療3次；之后給予持續(xù)靜脈血濾24～72 h，每24 h更換1次濾器。

1.3觀察指標(biāo) 2組均以住院期間臨床死亡作為觀察終點(diǎn)，分為死亡組和存活組。采集所有患者入院后6 h、24 h、72 h空腹靜脈血5 mL，采用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀方法檢測(cè)CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海生物工程技術(shù)有限公司)按說(shuō)明書(shū)操作規(guī)程測(cè)定血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平。比較治療組和對(duì)照組、死亡組和存活組不同時(shí)間段血清炎性因子水平，分析治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預(yù)后的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間段細(xì)胞炎性因子水平比較 治療組與對(duì)照組入院后6h血清各炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) ；治療組與對(duì)照組入院后24h血清各炎性因子水平均高于6h時(shí)(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h時(shí)(P均<0.05)，而且對(duì)照組24h、72h血清各炎性因子水平均高于治療組(P均<0.05)。治療組住院期間死亡14例，存活15例；對(duì)照組死亡22例，存活7例，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組中死亡組24h、72h血清各炎性因子水平均高于存活組(P均<0.05)。見(jiàn)表1～5。

表1 不同時(shí)間段血清TNF-α水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表2 不同時(shí)間段血清IL-1水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表3 不同時(shí)間段血清IL-6水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表4 不同時(shí)間段血清IL-10水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

2.2治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預(yù)后的相關(guān)分析 入院72h血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平與病死率呈正相關(guān)。見(jiàn)表6。

3 討 論

表5 不同時(shí)間段血清CRP水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表6 治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預(yù)后的相關(guān)分析

急性百草枯中毒是一種常見(jiàn)的中毒類型，絕大多數(shù)為口服中毒。百草枯口服吸收率為5%～15%[4]，主要在小腸吸收，臨床表現(xiàn)為局部消化道黏膜損傷。吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，2h血漿濃度達(dá)到峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等組織器官。由于其具有嗜肺性，引起以肺通透性改變?yōu)樘卣鞯膿p傷，多數(shù)患者最終因肺纖維化而死亡[5]。未吸收的毒物以原形經(jīng)糞便排出體外，患者數(shù)天后仍有綠色糞便排出。

急性百草枯中毒發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)等機(jī)制參與了該病的發(fā)病過(guò)程，多種炎性遞質(zhì)的釋放導(dǎo)致致炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)系統(tǒng)的紊亂[6]，患者出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)以及重要臟器功能障礙，最終導(dǎo)致以肺損傷為主的多器官功能障礙綜合征[7]。目前研究發(fā)現(xiàn)服毒量并不完全與病死率呈正相關(guān)[8]，還與服毒后胃腸道凈化相關(guān)，因此在急性百草枯中毒救治中盡早采取胃腸道凈化的方式，清除未吸收毒物，特別是口服以大黃為主組方的解毒制劑，促進(jìn)百草枯毒素排出，同時(shí)減少細(xì)菌移位、減少炎性因子生成非常重要。

百草枯吸收入血，血液凈化能降低血液中百草枯濃度。如何根據(jù)血液凈化方式、患者病情、毒物特性進(jìn)行優(yōu)化選擇，是決定臨床療效的關(guān)鍵。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、持續(xù)血液凈化治療。關(guān)于序貫性血液凈化治療急性百草枯中毒療效國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。早期進(jìn)行血液灌流是目前公認(rèn)的清除毒物的最佳方法，早期應(yīng)用清除效果較好，但對(duì)于進(jìn)入組織間隙的毒素卻幾乎沒(méi)有清除效果[9]，所以血液灌流要盡可能在中毒6h內(nèi)進(jìn)行，且越早越好，隨時(shí)間延長(zhǎng)，血液百草枯濃度下降，繼續(xù)血液灌流意義不大。而持續(xù)靜脈血濾是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能，以對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的方式連續(xù)、緩慢清除細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì)等中、大分子溶質(zhì)。持續(xù)靜脈血濾較之血液灌流更能有效降低血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10、CRP水平，同時(shí)可以持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。二者序貫應(yīng)用可有效清除大、中、小分子毒素，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，清除血中炎性遞質(zhì)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，降低病死率，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，患者血清TNF-α、L-1、IL-6、IL-10、CRP水平均隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，存在一定的線性趨勢(shì)，但治療組24h、72h血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，且治療組與對(duì)照組中生存組血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明顯低于死亡組。提示血液灌流與持續(xù)靜脈血濾聯(lián)用在有效清除血液中百草枯的同時(shí)，可以明顯降低血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，預(yù)防早期循環(huán)衰竭所致的多器官功能衰竭而使存活時(shí)間延長(zhǎng)，降低患者的病死率。另外相關(guān)分析顯示治療組血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10水平與病死率呈正相關(guān)，提示應(yīng)盡早干預(yù)清除血中炎性遞質(zhì)，從而降低患者病死率。

綜上所述，急性百草枯中毒患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平明顯增高，早期采用序貫性優(yōu)化治療可有效清除血中炎性遞質(zhì)，提高生存率，為臨床優(yōu)化治療急性百草枯中毒提供了臨床依據(jù)。但中毒時(shí)間大于12h的患者行胃腸、血液凈化清除的效果仍需進(jìn)一步研究。

[1] 胡海,聶虎. 63例口服百草枯中毒患者預(yù)后早期評(píng)價(jià)的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析[J]. 華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):533-535

[2]Dinis-OliveiraRJ,DuarteJA,Sánchez-NavarroA,etal.Pataquatpoisoning:mechanismsoflungtoxicity,clinicalfeatures,andtreatment[J].CritRevToxicol,2008,38(1):13-71

[3] 范爽,李艷輝,張志博,等. 序貫性血液凈化治療百草枯中毒的臨床療效評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013,7(1):380-382

[4] 李修江，黃亮，毛洪濤，等. 不同成分洗胃液對(duì)口服百草枯急性中毒兔的洗胃療效比較[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版,2013,53(10):8-10

[5] 李巖,劉寶. 53例急性百草枯中毒患者的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,43(15):1935-1937

[6] 劉衛(wèi)國(guó),姜汝輝. 百草枯中毒救治的預(yù)后因素分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2010, 31(19):2544-2545

[7]HayakawaM,KatabamiK,WadaT,etal.Sivelestat(selectiveneutrophilelastaseinhibitor)improvesthemortalityrateofsepsisassociatedwithbothacuterespiratorydistresssyndromeanddisseminatedintravascularcoagulationpatients[J].Shock,2010,33(1):14-18

[8] 趙群遠(yuǎn). 百草枯中毒機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(2):127-128

[9] 李保華. 口服百草枯中毒患者的救治[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(15):1661-1663

Effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors in the patients with acute poisoning of Paraquat

(The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317, Guangdong, China)

LI Jing, WANG Xia, LIU Xiaoting, LI Na, WANG Weizhan(Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China)

Objective: It is to explore the effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors at different time stage in the patients with acute poisoning of Paraquat (APP).Methods 58 patients with APP were randomly divided into treatment group and control group. The control group was treated with comprehensive therapy such as cyclophosphamide and high dose adrenal cortex hormone. The treatment group was added with sequential purification treatment. In the two groups, the clinical death was observed as the end point, they were divided into survival group and death group. All the patients’ 3 mL vein blood was gotten in 6 h, 24 h, 72 h after hospitalization to determine the levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 and CRP, the correlation of inflammatory factors, dosage of the poison with prognosis. Results There was no significant difference in the serum levels of inflammatory factors between control group and treatment group at 6 h after admission(P>0.05), the levels at 24 h after admission were higher than that at 6 h, the levels at 72 h were higher than that at 6 h and 24 h in treatment group and control group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in the control group were higher than that in the treatment group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in each death group were higher than that in each survival group in both treatment group and control group (allP<0.05). The levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 were positively correlated with mortality in treatment group. Conclusion The implementation of sequential optimization treatment for APP as soon as possible, can inhibit inflammatory factors of blood serum TNF- α, IL-1, IL-6, IL-10 expression, reduce organ injury, reduce pulmonary fibrosis, decrease mortality, improve the prognosis of the patients.

acute paraquat poisoning; sequential therapy; inflammatory factor

李敬，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芗卑Y、急危重癥、中毒。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.007

R0781.66

A

1008-8849(2015)29-3213-03

2015-04-10