林 穎，何 濤，陳世準(zhǔn)

（肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸科，廣東 肇慶 526060）

高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣對COPD穩(wěn)定期伴高碳酸血癥患者療效觀察

林 穎，何 濤，陳世準(zhǔn)

（肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸科，廣東 肇慶 526060）

目的 探討高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣治療對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期伴高碳酸血癥患者的作用。方法 收集2011年2月～2014年5月在我院確診為COPD并伴有高碳酸血癥患者61例，隨機(jī)分為高壓通氣治療組(n=31)和常規(guī)通氣治療組(n=30)。比較兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2值，同時(shí)在治療1月后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)以及血氧飽和度（SpO2）下降分?jǐn)?shù)分析。結(jié)果 高壓通氣治療組和常規(guī)通氣治療組呼吸支持前后pH無差別(P＞0.05)，通氣后1 h、1周、1月PaO2、PaCO2均明顯改善(P＜0.05)，高通氣治療組與常規(guī)通氣組相比PaO2升高更明顯(P＜0.05)，PaCO2降低更明顯(P＜0.05)，6 min運(yùn)動(dòng)距離未見明顯差別(P＞0.05)，6 min運(yùn)動(dòng)后SpO2下降分?jǐn)?shù)明顯減少(P＜0.05)。結(jié)論 采用高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣較常規(guī)通氣更為有效和長期的改善通氣，使PaO2、PaCO2、肺功能趨于正常水平。

慢性阻塞性肺疾病；無創(chuàng)正壓通氣治療；高碳酸血癥；血?dú)夥治?/p>

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以氣流受限且不完全可逆為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)展到一定階段，即使處于穩(wěn)定期仍然伴隨高碳酸血癥和低氧血癥。通過長期低流量氧療，可以糾正低氧血癥，但高碳酸血癥卻依然存在，并可引起心腦等重要臟器一系列病理生理改變。如何通過簡單易行又無創(chuàng)傷的方法緩解這些患者的高碳酸血癥，就成為COPD穩(wěn)定期治療的一個(gè)重要目標(biāo)之一。無創(chuàng)正壓通氣治療COPD可以有效的改善患者的高碳酸血癥，在臨床上應(yīng)用廣泛，技術(shù)也越來越成熟[1]。本研究旨在探討高強(qiáng)度通氣(HI-NPPV)治療COPD穩(wěn)定期伴高碳酸血癥患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象均為2011年2月至2014年5月間在我院確診并接受治療的COPD并伴有高碳酸血癥的患者，共61例。所有患者根據(jù)隨機(jī)原則分成高壓通氣治療組（HI-NPPV組，31例）和常規(guī)通氣治療組（RI-NPPV，30例）。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、呼吸頻率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)一般臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者入院時(shí)一般臨床資料比較 （±s）

組別HI-NPPV組RI-NPPV組n 31 30年齡(歲) 63±10 59±9 BMI(kg/m2) 23.4±1.6 24.1±1.2呼吸頻率(次) 21±2 23±2氧供應(yīng)1 L/min 1 L/min

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]，動(dòng)脈血?dú)夥治觯喊滋欤?5 mmHg或者夜間＞50 mmHg；年齡在30～70歲之間，且近期（1個(gè)月）未參加其他臨床研究；入選患者均知情并簽署治療同意書，且符合醫(yī)院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

治療前接受過有創(chuàng)；伴有嚴(yán)重呼吸道感染表現(xiàn)，如咳嗽膿痰、白細(xì)胞增高等；伴有急性呼吸衰竭；呼吸道其他疾病，如睡眠呼吸綜合征、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核；神經(jīng)肌肉疾?。缓粑l率＞30次/min，體質(zhì)量指數(shù)BMI＞35 kg/m2。

1.4 治療方法

HI-NPPV組和RI-NPPV組患者除了常規(guī)藥物如激素、平喘等藥物并加用鼻導(dǎo)管給氧治療，調(diào)整氧流量使血氧飽和度 （SpO2）維持在90%以上。根據(jù)患者面型大小采用合適規(guī)格的口鼻罩連接 BiPAP呼吸機(jī)（型號：新松 Dpap 25 plus），采用S/T模式。HI-NPPV組患者呼吸機(jī)治療模式為：初始吸氣相壓力（IPAP）設(shè)為 10～14 cmH2O，將呼氣相壓力（EPAP）調(diào)到4～6 cmH2O。治療時(shí)逐步增加吸氣相壓力直至20～24 cmH2O為止。然后增加通氣頻率以控制每分鐘通氣量，調(diào)整EPAP避免患者肺泡充盈過度[3]。RI-NPPV組患者呼吸機(jī)模式為：IPAP設(shè)為12～14 cmH2O，輔助呼吸頻率調(diào)整為每分鐘8次[3]。兩組呼吸機(jī)吸呼比均為1∶2。每天通氣治療12 h，治療1周。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

分別在治療前、治療后1 h、1周及1個(gè)月后進(jìn)行抽取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2，檢測肺功能相關(guān)指標(biāo)6 min步行距離和SpO2下降指數(shù)以及活動(dòng)耐量。6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)按照Zugck C的試驗(yàn)方法[4]，試驗(yàn)前先讓患者熟悉測試規(guī)則，保持環(huán)境安靜寬敞避免外界干擾，受試者盡可能沿直線快速來回行走在長30 m的走廊上，直到6 min時(shí)停止，測量步行距離。測試前后分別記錄患者SpO2，并計(jì)算SpO2下降指數(shù)，計(jì)算公式為SpO2下降指數(shù)= (步行前SpO2-步行后SpO2)/步行前SpO2，如試驗(yàn)中出現(xiàn)胸悶、氣喘、胸痛、頭暈等立即停止。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Graphad prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以“±s”表示。兩組治療前后整體比較采用重復(fù)測量雙因素方差分析，組內(nèi)治療前后不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用One-way ANOVA分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊或偏態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾胺喂δ鼙容^

無創(chuàng)通氣治療前、治療后pH值差異均無顯著差異（P＞0.05），而PaO2、PaCO2均有明顯改善。治療后兩組患者PaO2升高(P＜0.01)，且治療后HI-NPPV組患者PaO2高于RI-NPPV組，在治療后1 h、1周、1月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組患者PaCO2降低 (P＜0.05或P＜0.01)，HI-NPPV組患者PaCO2在治療后明顯低于RI-NPPV組 (P＜0.01)，此外，HI-NPPV組治療后1周、1個(gè)月的PaCO2明顯高于治療后1 h（P＜0.05），RI-NPPV組治療后1 h、1周、1個(gè)月PaCO2兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

2.2 6 min步行試驗(yàn)及步行前后SpO2比較

HI-NPPV組與RI-NPPV組患者6 min步行距離比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。而運(yùn)動(dòng)后RI-NPPV組患者SpO2明顯低于HI-NPPV組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

隨著近年來空氣污染嚴(yán)重，COPD患者呈現(xiàn)患病率上升和年輕化的趨勢[5]。目前治療穩(wěn)定期COPD是改善患者生活質(zhì)量和阻止疾病進(jìn)行性發(fā)展的重要階段，對此研究尚少。無創(chuàng)正壓通氣是治療慢性阻塞性肺疾病的有效手段，目前國內(nèi)臨床上習(xí)慣采用低于患者耐受值的適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式進(jìn)行輔助性通氣治療[6]。雙正壓通氣治療可以使氣體進(jìn)入萎陷的肺泡，調(diào)整氣體分布，改善通氣/血流比例。吸氣壓力通氣可以使增加肺泡通氣量，改善氣體分布，促使O2向血液擴(kuò)散，同時(shí)促進(jìn)CO2排出[7]。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾胺喂δ鼙容^ （±s）

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾胺喂δ鼙容^ （±s）

注：與同組治療前比較△P＜0.05，△△P＜0.01；與RI-NPPV組比較*P＜0.05，**P＜0.01；與同組治療后1 h比較#P＜0.05；與同組治療后1 w比較▲P＜0.05。下表同。

組別HI-NPPV組(n=31) RI-NPPV組(n=30)時(shí)間點(diǎn)治療前治療后1 h治療后1 w治療后1 m治療前治療后1 h治療后1 w治療后1 m pH 7.36±0.08 7.40±0.05 7.37±0.04 7.34±1.01 7.35±0.12 7.30±0.04 7.40±0.06 7.35±0.05 PaO255.9±8.9 89.2±3.1△△* 86.8±4.8△△* 85.3±4.3△△* 57.2±4.4 82.2±2.8△△81.1±5.2△△80.0±6.3△△PaCO265.1±6.3 44.2±5.4△△** 48.3±6.3△△** 49.7±5.0△△** 68.0±7.9 55.0±1.2△△60.2±4.3△#65.0±5.1△#▲

表3 兩組患者治療1月后6 min步行距離和SpO2下降分?jǐn)?shù)比較 （±s）

表3 兩組患者治療1月后6 min步行距離和SpO2下降分?jǐn)?shù)比較 （±s）

組別HI-NPPV組RI-NPPV組n 31 30運(yùn)動(dòng)距離(m) 285.9±105.4 232.0±110.9 SpO2下降分?jǐn)?shù)(%) 2.32±0.15* 4.47±0.52

大量研究提示[8]在急性期高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣較低強(qiáng)度更好地改善通氣，降低氣管插管率、病死率并縮短住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)不同吸氣壓力支持水平治療后，PaO2、PaCO2均有明顯改善 （P＜0.05或P＜0.01），且在通氣治療后1 h、1周、1月，兩組患者差異明顯（P＜0.05或P＜0.01），說明高強(qiáng)度通氣和常規(guī)通氣治療COPD伴高碳酸血癥短期效果均顯著，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。同時(shí)兩組動(dòng)脈血PaCO2在治療后1周、1月與治療1 h時(shí)相比較，有回升趨勢(P＜0.05)。說明高強(qiáng)度通氣在長期維持低濃度的CO2，對防止CO2潴留有更明顯的治療作用。6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)壳氨还J(rèn)為評價(jià)受試者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量最重要和便捷的研究方法之一[10]。本研究發(fā)現(xiàn)HI-NPPV組患者6 min運(yùn)動(dòng)距離與常規(guī)通氣相比，雖然有增加趨勢，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與患者身高、性別等其他因素影響有關(guān)。SpO2是反映機(jī)體供氧程度的重要指標(biāo)，是慢性阻塞性肺疾病患者日常監(jiān)測中最常使用的指標(biāo)[11]。6 min步行試驗(yàn)中SpO2下降分?jǐn)?shù)比步行距離更能有效反映肺功能狀態(tài)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)HI-NPPV組患者6 min步行試驗(yàn)后SpO2下降比常規(guī)治療組更明顯（P＜0.05），提示高通氣組患者治療1月后對肺功能有更好改善效果。

綜上所述，高壓通氣治療在治療慢性阻塞性肺疾病中的低氧血癥和高碳酸血癥均有良好的改善作用，在長期效果中亦優(yōu)于常規(guī)通氣治療，但是能否改善高碳酸血癥引起的心肺腦等重要臟器損傷以及對疾病復(fù)發(fā)及患者生存率的影響仍需要進(jìn)一步探索。

[1]Windisch W，Haenel M，Storre JH，et al.High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD [J].Int J Med Sci，2009，6(2)：72-76.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，12（1）：8-17.

[3]Budweiser S，Heinemann F，F(xiàn)ischer W，et al.Long-term reduction of hyperinflation in stable COPD by non-invasive nocturnal home ventilation[J].Respir Med，2005，99(8)：976-984.

[4]Zugck C，Kruger C，Durr S，et al.Is the 6-minute walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy[J].Eur Heart J，2000，21(7)：540-549.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[6]Mcevoy RD，Pierce RJ，Hillman D，et al.Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD：a randomised controlled trial[J].Thorax，2009，64(7)：561-566.

[7]Lim WJ，Mohammed AR，Carson KV，et al.Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma[J].Cochrane Database Syst Rev，2012（12）：D4360.

[8]Dreher M，Storre JH，Schmoor C，et al.High-intensity versus lowintensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD：a randomised crossover trial[J].Thorax，2010，65(4)：303-308.

[9]李時(shí)珍，許仁勇.BiPAP呼吸機(jī)對慢性阻塞性肺疾病慢性II型呼吸衰竭穩(wěn)定期療效觀察[J].上海醫(yī)學(xué)，1998，21(1)：34-35.

[10]李 娜，邱 晨，魏永麗.六分鐘步行試驗(yàn)與慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的關(guān)系[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12 (11)：2 116-2 119.

[11]Morante F，Guell R，Mayos M.Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy[J].Arch Bronconeumol，2005，41(11)：596-600.

[12]Poulain M，Durand F，Palomba B，et al.6-minute walk testing is more sensitive than maximalincrementalcycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD[J].Chest，2003，123(5)：1 401-1 407.

（本文編輯 匡靜之）

Clinical Observation of High-Intensity No-Invasive Positive Pressure Ventilation in the Treatment of COPD Patients Complicated with Hypercapnia

Ying Lin,Tao He,Shi-Zhun Chen
(Department of Respiratory,the First People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing,Guangdong 526060,China)

Objective To investigate the clinical effects of high-positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with hypercapnia. Methods 61 cases of COPD patients with hypercapnia diagnosed in our hospital from February 2011 to May 2014 were chosen as the research object,and then randomly divided into high-intensity no-invasive positive pressure ventilation (HI-NPPV)group (n=31)and regularintensity no-invasive positive pressure ventilation(RI-NPPV)group(n=30).The value of pH,PaO2and PaCO2in arterial blood at different time-points was analyzed before and after treatment.6-minute walk test (6MWT)and SaO2decline fraction was compared between two groups after 1 month of treatment.Results The pH in two groups before and after treatment had no significantly difference(P＞0.05).The PaO2and PaCO2after treatment of 1 hour,1week,1 month were improved obviously(P＜0.05).The PaO2in HI-NPPV group was significantly higher than the RI-NPPV group(P＜0.05),and PaCO2was significantly lower than the RI-NPPV group(P＜0.05).The distance in 6MWT was no significantly differences between two groups(P＞0.05), while SpO2decline fraction of HI-NPPV was lower than RI-NPPV(P＜0.05).Conclusion The application of HI-NPPV in the treatment of COPD with hypercapnia could improve long-term ventilation more effectively,and made PaO2,PaCO2and pulmonary function tending to normal levels.

chronic obstructive pulmonary disease;no-invasive positive pressure ventilation;hypercapnia,blood gas analysis

R563

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.014

2015－04－14

肇慶市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（2013E114）。

林 穎，女，主治醫(yī)師，研究方向：慢性阻塞性肺疾病的防治研究。