蔣 磊，范金茹*，陳 彤，羅 瓊，熊 杜，廖建萍，王建湘

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

心痛方治療急性心肌梗死痰瘀互結(jié)氣郁證的臨床療效及對(duì)MPO的影響

蔣 磊1，范金茹2*，陳 彤2，羅 瓊2，熊 杜1，廖建萍2，王建湘2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 觀察心痛方治療急性心肌梗死（AMI）的臨床療效及對(duì)髓過(guò)氧化物酶（MPO）的影響。方法 將AMI痰瘀互結(jié)氣郁證患者40例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療（絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、上氧、抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等），觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服中藥心痛方。療程均為28 d。觀察兩組中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、心電圖ST段回落50%以上患者例數(shù)、心肌酶峰值、MPO變化。結(jié)果 兩組患者治療后證候積分均顯著下降 （P＜0.01），且觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組總有效率為75%，觀察組為85%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；心電圖ST段回落例數(shù)觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組心肌酶峰值比較，觀察組肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組患者血清MPO水平均顯著下降（P＜0.01），且觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 心痛方治療急性心肌梗死痰瘀互結(jié)氣郁證療效確切。心痛方能顯著降低血清MPO水平，推測(cè)其可能是通過(guò)抑制MPO而減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌損傷。

急性心肌梗死；心痛方；痰瘀互結(jié)氣郁證；髓過(guò)氧化物酶；瓜蔞；柴胡

〔Keywords〕acute myocardial infarction;Xintong prescription;phlegm and blood stasis and qi depression syndrome; MPO;acute myocardial infarction;Trichosanthes kirilowii;Bupleurum chinense

急性心肌梗死（AMI）是指主要因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓性阻塞致心肌細(xì)胞缺血壞死的一類急性冠心病。本研究擬通過(guò)心痛方治療AMI痰瘀互結(jié)氣郁證的臨床觀察及對(duì)用藥前后患者血清中髓過(guò)氧化物酶（MPO）的影響，探討心痛方治療AMI的臨床療效及作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入40例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，均來(lái)源于2014年1月～2015年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)、老干病房住院部，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組20例中，男性11例，女性9例；平均年齡為（60.75±2.05）歲；合并高血壓病8例，糖尿病2例；梗死部位：前壁10例，前間壁5例，下壁5例。觀察組20例中，男性10例，女性10例；平均年齡為（61.55±2.26）歲；合并高血壓病8例，糖尿病 2例；梗死部位：前壁11例，前間壁 5例，下壁4例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟生物標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）增高或增高后下降，至少有1次數(shù)值高出參考值上限的99百分位。同時(shí)至少伴有下列1項(xiàng)：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖新的ST段改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）病理性Q波；（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組東北分組1995年制定的 《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急癥診療規(guī)范》[2]中痰瘀互結(jié)氣郁證辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：①心區(qū)痞痛、刺痛或脹痛徹背，如物之塞；②多痰表現(xiàn)：痰多，咽中痰阻，惡心，或體胖、肢體困重、體重指數(shù)＞25；③氣郁表現(xiàn)：胸脅不舒，情緒不寧，煩悶易怒；④口唇爪甲青暗。（2）次癥：①心悸、胸悶、氣促；②頭暈；③脘腹脹滿、納呆。（3）舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔淡灰而膩，脈多沉澀或弦滑，或結(jié)、促、代，或有雀啄之象。

主癥3項(xiàng)+次癥2項(xiàng)以上或舌脈可診斷為痰瘀互結(jié)氣郁證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡在40～75歲之間。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡大于75歲或小于40歲者；（2）有重大肝腎疾病，近期活動(dòng)性出血、重度心肺疾患、嚴(yán)重胃腸疾患、腫瘤及精神疾病患者；（3）不宜改動(dòng)或停用當(dāng)前藥物治療的患者；（4）對(duì)中藥或多種藥物過(guò)敏者；（5）不愿意配合本次研究的患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、上氧、阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集、低分子肝素鈉抗凝、單硝酸異山梨酯分散片擴(kuò)冠、酒石酸美托洛爾片減慢心率、阿托伐他汀鈣膠囊調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、鹽酸貝那普利片延緩心室重構(gòu)等。根據(jù)患者的病情及藥物禁忌等，予以適當(dāng)調(diào)整治療方案。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)加服心痛方（瓜蔞10 g，柴胡10 g，川芎10 g，桃仁10 g，石菖蒲10 g，蒲黃10 g，郁金10 g，白芥子 10 g，九香蟲 5 g，甘草 5 g），每日 1劑，早晚分2次服用。兩組療程均為28 d。在治療期間，合并高血壓病者繼續(xù)服用正規(guī)降壓藥物治療，合并糖尿病者予以胰島素強(qiáng)化降糖治療，除此外停服其他中西藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候積分 按中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]記錄治療前后癥候積分。主癥無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥無(wú)、輕、中、重分別記 0、1、2、3分，符合舌脈記4分。

1.4.2 心電圖 治療前及治療后1周每天做1次心電圖（18導(dǎo)聯(lián)），比較兩組心電圖ST段回落50%以上情況。

1.4.3 心肌酶峰值 治療前及治療后第1、2、3天，每隔8 h抽取患者靜脈血，送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)，比較兩組肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值差異。

1.4.4 MPO檢測(cè) 于治療前后分別抽取患者靜脈血，所有血樣均置于離心機(jī)中離心 （3 000 r/min，10 min）分離血清，置于-20℃冰箱中保存，標(biāo)本收集后用人髓過(guò)氧化物酶ELISA檢測(cè)試劑盒（武漢貝茵萊生物科技有限公司，批號(hào)：201411）檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組東北分組1995年制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急癥診療規(guī)范》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：治療后癥狀體征消失或積分值下降>2/3；（2）有效：治療后癥狀體征減輕或積分值下降2/3～1/3；（3）無(wú)效：治療后癥狀體征無(wú)明顯減輕甚至加重或積分值下降不及1/3甚至上升。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后證候積分均明顯下降（P＜0.01），且觀察組下降更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后證候積分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后證候積分比較 （±s，分）

注：與治療前比較△△P＜0.01；與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01。下表同。

組 別 n 治療前 治療后對(duì)照組 20 26.10±0.48 14.15±0.92△△觀察組 20 26.30±0.54 9.55±1.09△△*

2.2 中醫(yī)證候療效比較

治療后對(duì)照組總有效率75.0%，觀察組總有效率85.0%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組證候療效比較 [例（%）]

2.3 心電圖比較

入院時(shí)ST段明顯抬高者，對(duì)照組18例，觀察組19例。治療后心電圖ST段回落50%以上者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療后心電圖ST段回落50%以上比較 [例（%）]

2.4 心肌酶峰值比較

兩組治療前CK、CK-MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后觀察組CK及CKMB峰值均小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組治療前后心肌酶峰值比較 （±s，IU/L）

表4 兩組治療前后心肌酶峰值比較 （±s，IU/L）

組別對(duì)照組n 20觀察組20 CK CK-MB CK CK-MB治療前1 104.65±66.31 118.97±10.78 1 087.23±54.42 125.53±11.45治療后2 712.54±69.61 276.42±13.62 2 153.56±65.35* 215.32±12.71*

2.5 血清MPO比較

治療前兩組患者血清MPO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均明顯下降（P＜0.01），且觀察組下降更顯著（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組治療前后血清MPO比較 （±s，ng/mL）

表5 兩組治療前后血清MPO比較 （±s，ng/mL）

組別對(duì)照組觀察組n 20 20治療前16.70±0.19 16.81±0.20治療后13.37±0.20△△11.58±0.24△△**

2.6 兩組并發(fā)癥比較

治療期間，對(duì)照組和觀察組并發(fā)心衰者分別為6例、5例，并發(fā)心律失常分別為8例、6例，并發(fā)休克者為 2例、1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

研究表明，AMI屬于一種炎癥的病理過(guò)程，炎癥反應(yīng)的激活可能是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和破裂的主要因素[3]。MPO是一種含鐵溶酶體，一般存在于髓系細(xì)胞中。炎癥狀態(tài)下，MPO被釋放進(jìn)入循環(huán)，其活性是評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度的可靠指標(biāo)。MPO通過(guò)產(chǎn)生自由基和多種反應(yīng)性物質(zhì)，降解粥樣斑塊的纖維帽，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定甚至破裂糜爛，促使粥樣斑塊的易損性提高，加速其破裂，血栓形成，導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，MPO與AMI具有一定的相關(guān)性，高水平MPO成為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者病情加劇為AMI的一個(gè)外周血標(biāo)記物[5]。另外，MPO的濃度與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著心肌梗死病變范圍的增大，血清MPO水平均明顯增高[6]。因此，高濃度MPO不僅是AMI發(fā)病的標(biāo)志物，更是其發(fā)病的重要原因[7]。這也為治療AMI提供了一個(gè)潛在治療靶點(diǎn)。

AMI屬于一種身心疾患，患者常因?yàn)樾睦?、情緒等因素影響而誘發(fā)本病，發(fā)病后又易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8]。因此，情志的調(diào)節(jié)對(duì)本病意義重大，而肝主疏泄，能調(diào)節(jié)精神情志，故疏肝之法多能應(yīng)效。范金茹教授推崇明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所云“肝氣通則心氣和；肝氣滯則心氣乏，此心痛先求于肝”。故以“心痛治肝”理論為依據(jù)立心痛方以疏肝豁痰化瘀治療胸痹心痛（真心痛）。方中以柴胡、瓜蔞疏肝解郁，豁痰祛瘀共為君藥；川芎、桃仁、蒲黃、郁金助君行氣活血化瘀共為臣藥；白芥子溫肺化痰、理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛為佐藥；九香蟲理氣止痛，溫腎助陽(yáng)，其芳香走竄，能引藥入經(jīng)，甘草既補(bǔ)益心脾之氣養(yǎng)其本，又能緩急止痛治其標(biāo)，還能調(diào)和諸藥，與九香蟲共為使藥。

本臨床研究在既往已證實(shí)心痛方對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛療效確切的基礎(chǔ)上[9]，進(jìn)一步證實(shí)其對(duì)急性心肌梗死也有很好的療效。而且心痛方能抑制MPO的表達(dá)，從近期療效看，能減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌損傷；從遠(yuǎn)期療效看，推測(cè)隨著MPO濃度的下降，能降低粥樣斑塊易損性，達(dá)到穩(wěn)定斑塊，防止再發(fā)心梗，改善預(yù)后，因本次研究周期較短，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

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（本文編輯 馬 薇）

Clinical Efficacy of Xintong Prescription on Treatment of AMI with phlegm and blood stasis and qi depression syndrome and its Effect on MPO Level

Lei Jiang1,Jin-Ru Fan2*,Tong Chen2,Qiong Luo2,Du Xiong1,Jian-Ping Liao2,Jian-Xiang Wang2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To observe the clinical efficacy of Xintong prescription on treatment of acute myocardial infarction (AMI)and its effect on MPO level.Methods The 40 cases of AMI patients with phlegm and blood stasis and qi depression syndrome were randomly divided into the control group and observation group,20 cases in each group.The control group was given conventional Western medicine treatment(absolute bed rest,electrocardiograph monitoring,oxygen,anti-freezing, antiplateletaggregation,anti-myocardialischemia,lipid regulation to stabilize plaque),and the observation group was additionally given Xintong prescription on base of conventional western medicine treatment group,the course of treatment was for 28 d.The TCM symptom integral,efficacy,the cases of patients whose ECG ST segment fell more than 50%,myocardial enzyme peak,and the level of MPO in the two groups were observed.Results The patients'symptom integral of the two groups was declined significantly after treatment (P＜0.01),the decrease range of the treatment group was larger than that of control group(P＜0.05).The total effective rate of the control group was 75%,the observation group was 85%;The therapeutic effect of observation group was better than control group(P＜0.05);The number of ECG ST recovery segment in the observation group was compared with the control group,there is no remarkable statistical significance(P＞0.05).To compare the myocardial enzyme peak,CK and CK-MB in observation group were significantly lower than the control group(P＜0.05).The patients'serum levelofMPO was decreased obviously aftertreatment (P＜0.01),and the decrease range of observation group was bigger than the control group (P＜0.01).Conclusion Xintong prescription showed obvious curative effect in treatment of AMI with phlegm and blood stasis and qi depression syndrome.The prescription could reduce the level of serum MPO.Its mechanism was probably by inhibiting MPO to reduce inflammation and myocardial injury.

R256.22；R542.22

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.07.012

2015-04-24

湖南省科技廳項(xiàng)目（2013sk3094）。

蔣 磊，男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病。

*范金茹，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：fanjr218@sina.com。