鐘世鎮(zhèn)

·述評·

關(guān)于創(chuàng)傷急救的幾個問題

鐘世鎮(zhèn)

鐘世鎮(zhèn)，院士，1925年出生，1952年畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院。人體解剖學(xué)家，中國現(xiàn)代臨床解剖學(xué)奠基人，中國數(shù)字人和數(shù)字醫(yī)學(xué)研究倡導(dǎo)者。1997年當(dāng)選為中國工程院院士。曾任中國解剖學(xué)會名譽理事長。第六屆全國人大代表、全國優(yōu)秀教師、全國高校先進科技工作者、一代名師、軍隊杰出高級專家、一級教授。建立了以解決臨床外科發(fā)展需要的應(yīng)用解剖學(xué)研究體系。創(chuàng)辦并主編了《中國臨床解剖學(xué)雜志》和Journal of Clinical Anatomy；擔(dān)任《臨床解剖學(xué)叢書》、《現(xiàn)代臨床解剖學(xué)叢書》和《鐘世鎮(zhèn)臨床解剖學(xué)圖譜全集》總主編；擔(dān)任美國Clinical Anatomy和法國Surgical&Radiologic Anatomy的執(zhí)行編委及助理主編。他為中國顯微外科長期躋身于國際先進學(xué)術(shù)行列提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)。曾獲“國家科技進步二等獎”6項、“何梁何利科技進步獎”和“廣東省科學(xué)技術(shù)突出貢獻獎”。在人體管道鑄型標本研究上有創(chuàng)新性成就，建成了享譽國際的“南方醫(yī)科大學(xué)人體博物館”。在解剖學(xué)領(lǐng)域中，開拓了工醫(yī)結(jié)合的生物力學(xué)研究工作，創(chuàng)建了全軍和廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點實驗室，擔(dān)任廣東省創(chuàng)傷救治科研中心主任，在戰(zhàn)創(chuàng)傷、撞擊傷和脊柱穩(wěn)定性研究領(lǐng)域取得有價值的機理性成果。2002年，鐘世鎮(zhèn)院士領(lǐng)銜的數(shù)字化虛擬人系列研究列入國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)項目，使中國成為繼美國、韓國后第三個擁有本國虛擬人數(shù)據(jù)庫的國家，被譽為“中國虛擬人之父”。

創(chuàng)傷；交通傷；創(chuàng)傷急救

創(chuàng)傷急救是一門臨床外科學(xué)，它涉及顱腦、脊柱、四肢和胸、腹、泌尿等系統(tǒng)或器官的創(chuàng)傷救治。在平時，創(chuàng)傷以交通事故傷為最多見，是影響國人身體健康常見的嚴重傷病。據(jù)最新研究報道，中國每年因創(chuàng)傷致傷者高達100～120萬人，死亡近10萬人，創(chuàng)傷已成為中國內(nèi)地人群致死的第三位原因。2000年，我們牽頭組建了廣東省創(chuàng)傷救治科研中心，聯(lián)合全省五十多家醫(yī)院開展了以交通事故傷救治為重點的系列研究，我們的協(xié)作研究團隊先后承擔(dān)了(原)國家衛(wèi)生部、廣東省和廣州市的交通傷救治相關(guān)的重大(點)科研課題，經(jīng)過十多年的研究，取得了顯著的成績，但仍存在問題，下面就創(chuàng)傷救治有關(guān)問題談幾點個人意見，謹供同道們參考。

一、關(guān)于創(chuàng)傷救援“黃金時間”

創(chuàng)傷以四肢傷為最多見，占全部創(chuàng)傷的70%～80%。但就其危害性而言，以顱腦創(chuàng)傷最為嚴重。雖然顱腦創(chuàng)傷發(fā)生比例僅占全部創(chuàng)傷的17%～23%，但是重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率至今仍高達35%～50%，死亡人數(shù)占全部創(chuàng)傷死亡人數(shù)的80%～90%。值得關(guān)注的是，這些因顱腦創(chuàng)傷致死者中，60%～80%發(fā)生于創(chuàng)傷的現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中。近40多年來，隨著CT的普及應(yīng)用，顱腦創(chuàng)傷的診療水平有了顯著提高，有研究報道顱腦交通事故傷的死亡率已有明顯下降，有學(xué)者報道重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率已降至20%左右。但是，我國各醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)傷死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在很大差異，有一些醫(yī)療單位的交通事故傷員死亡統(tǒng)計未將現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中及住院不足24 h內(nèi)的死亡者計算在內(nèi)，所以這些醫(yī)院統(tǒng)計的死亡人數(shù)比實際的死亡人數(shù)要少。由于交通事故所致的顱腦創(chuàng)傷的傷情嚴重、病情變化快，易發(fā)生急性腦疝危及生命，對急救的時限要求很高。據(jù)此，有學(xué)者提出了創(chuàng)傷急救的“黃金30分鐘”的概念，即要求在嚴重創(chuàng)傷發(fā)生時，救護人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)到達事故現(xiàn)場實施緊急救治。這樣可以使25%～50%的重傷者獲得救治，免于死亡。近年來，又有學(xué)者提出了創(chuàng)傷救援的“鉑金15分鐘”的概念，認為若在創(chuàng)傷創(chuàng)發(fā)生后15分鐘內(nèi)給予緊急施救，可以使更多的危重傷員獲救。因此，在對嚴重創(chuàng)傷者實施救援時，創(chuàng)傷急救人員必須爭分奪秒，樹立時間就是生命的觀念，盡可能快的到達創(chuàng)傷現(xiàn)場，及早給予有效救治，使更多的傷員免于死亡。

二、關(guān)于“創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)”

中國的創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，主要是以區(qū)域劃分，多以三級甲等醫(yī)院為中心，輻射二級、一級醫(yī)療機構(gòu)；一級醫(yī)療機構(gòu)是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，二級是縣、區(qū)級醫(yī)院，三級是省、地市級醫(yī)院。一般來講，創(chuàng)傷救治的基本原則是“階梯救治與逐級后送”。首先按傷情對傷員進行初步分類，依據(jù)傷情的輕重，以階梯式的方法和就近的原則，先在一級醫(yī)療機構(gòu)急救處理；如傷員傷情嚴重者轉(zhuǎn)送二級醫(yī)院處理；當(dāng)二級醫(yī)院不能處理時，再轉(zhuǎn)送三級或?qū)？漆t(yī)院救治。這一急救模式，對于地處偏遠農(nóng)村地區(qū)的輕、中型傷或非重要器官的創(chuàng)傷來講是可行的。但是，對于顱腦、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷來講，如果仍采用“階梯救治，逐級后送”的模式，就有可能因逐級轉(zhuǎn)診的時間過長診延誤最佳救治時機。因此，對于顱腦、胸腹等重要器官的嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷或復(fù)合傷，最好是在保障傷員生命安全的條件下，盡快將傷員直接轉(zhuǎn)送到三級或?qū)？漆t(yī)院?？凭戎危在A得救治時機，提高救治效率。

三、專科救治技術(shù)向院前延伸

目前我國高速公路通車里程已超過美國，成為全球高速公路通車里程數(shù)最多的國家。2010年以來,全國發(fā)生的4起一次死亡30人以上的特別重大道路交通事故，全部發(fā)生在高速公路。2011年發(fā)生一次死亡5人以上的重大道路交通事故25起，8起發(fā)生在高速公路，占32%。導(dǎo)致這一問題的主要原因是高速公路車速快、流量大，加之司機疲勞駕駛，違章駕駛等，導(dǎo)致高速公路發(fā)生嚴重特大交通事故傷害的比例呈明顯上升趨勢。嚴重特大交通事故之所以死、傷人數(shù)眾多，從致傷特點看，是重型顱腦傷多、高位脊柱脊髓傷多、胸腹實質(zhì)臟器損傷多、創(chuàng)傷性休克多、多發(fā)傷和復(fù)合傷多。因此，院前急救的技術(shù)力量顯得較為薄弱。我認為，解決這一問題的關(guān)鍵是組織具有良好專業(yè)技能的?？漆t(yī)師直接參與院前傷員救治，將?？漆t(yī)師救治技術(shù)延伸到傷害發(fā)生的現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中和急診室救治的全過程，以使顱腦、脊柱脊髓及胸腹等重要器官或臟器嚴重傷、多發(fā)傷及復(fù)合傷的傷員獲得有效救治，以降低創(chuàng)傷者院前的高死亡率。

四、構(gòu)建立體救援綠色通道

如前所述，目前中國的急救模式是依托120、999和區(qū)域內(nèi)醫(yī)院組成創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，存在的問題是：(1)院前急救的?？萍夹g(shù)力量薄弱，對于顱腦、脊柱脊髓及胸腹等重要器官的嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的現(xiàn)場急救技術(shù)水平有待提高；(2)區(qū)域內(nèi)大型三級甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院分布不平衡，技術(shù)水平存在較大差異，跨區(qū)域轉(zhuǎn)診渠道需要完善；(3)院前急救小型化?？圃O(shè)備缺乏，以顱腦創(chuàng)傷為例，由于傷情嚴重，傷員常在15～30分鐘內(nèi)因發(fā)生急性腦疝，危及生命，如果救護車裝配有車載移動式CT，可以在創(chuàng)傷現(xiàn)場進行CT掃描，明確出血部位、大小及腦腫脹的情況等，情況危急者可立即錐顱引出部分出血或緊急現(xiàn)場開顱減壓，或大劑量使用脫水、利尿劑，為傷員安全轉(zhuǎn)運和后續(xù)?？凭戎乌A得寶貴時間；(4)目前，中國的急救轉(zhuǎn)運模式仍然靠地面交通工具(救護車)，容易受地面交通及地理環(huán)境的限制，如果采用陸地(救護車)、空中(救援直升飛機)或水路(醫(yī)療救援快艇)等多模式綠色救援通道，將使更多的危重傷員及早脫離險境，及時獲得?？朴行Ь戎巍?/p>

綜上所述，創(chuàng)傷救治，尤其是創(chuàng)傷院前救治，涉及多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)雜外科救治體系。當(dāng)前，顱腦、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的嚴重傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的院前死亡率仍然很高，需要給予特別關(guān)注和重視。要從救治組織模式、?？凭戎渭夹g(shù)向創(chuàng)傷現(xiàn)場的延伸、配備移動醫(yī)療救援設(shè)備(如移動CT、超聲儀、急救手術(shù)設(shè)備等)，構(gòu)建陸地(救護車)、空中(救援直升飛機)及水路(醫(yī)療救援快艇)等多模式的救援綠色通道，實現(xiàn)陸、海、空立體救援，才能進一步提高創(chuàng)傷的救治水平，使更多的創(chuàng)傷者獲救。

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2015-02-10)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.001

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所

鐘世鎮(zhèn)，Email：zhongshizheng@163.com

鐘世鎮(zhèn).關(guān)于創(chuàng)傷急救的幾個問題[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：65-66.