牛思佳 楊幼林

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非麻醉結(jié)腸鏡檢查的研究進(jìn)展

牛思佳 楊幼林

結(jié)腸鏡檢查是一種經(jīng)肛門將結(jié)腸鏡循腔插入至回盲部后，在退鏡過程中從黏膜側(cè)觀察大腸病變的檢查方法。傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡可引起腸管擴(kuò)張、拉伸及延長從而導(dǎo)致患者腹痛、腹脹等不適。為了減輕不適感，西方國家患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)通常施以麻醉。但麻醉結(jié)腸鏡除需要耗費(fèi)較多成本以外，還增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又難以觀察患者的表情變化，無法準(zhǔn)確掌握患者的耐受力并及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。故近年來，相關(guān)研究人員對(duì)非麻醉結(jié)腸鏡檢查展開了大量研究。本文綜述了2008～2014年期間注CO2式及注水式結(jié)腸鏡的最新研究進(jìn)展，并得出結(jié)論：對(duì)于非麻醉結(jié)腸鏡檢查患者而言，相較于注氣法，注CO2法和注溫水法可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量和患者耐受度，這對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和需要非麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者來說意義重大。

注CO2式 注水式 注氣式 非麻醉結(jié)腸鏡檢查

人體大腸特殊的解剖特性(腸管冗長且彎曲、游離且固定)決定了結(jié)腸鏡檢查的非無痛性。因此在結(jié)腸鏡檢查過程中，患者通常會(huì)選擇應(yīng)用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。自結(jié)腸鏡檢查技術(shù)開展以來，其操作過程中是否應(yīng)用麻醉藥物仍然是一個(gè)比較有爭議的問題。目前，在西方國家中，英國、美國和法國患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，通常選擇應(yīng)用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。相反，在其他歐洲國家，則對(duì)麻醉藥物的使用較為謹(jǐn)慎，通常使用非麻醉結(jié)腸鏡檢查[1]。對(duì)于亞洲國家，行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率也有所不同，我國行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率較低，僅為18%，而新加坡行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率接近100%[2]。產(chǎn)生這些差異的原因主要為國家文化不同以及患者和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于麻醉的態(tài)度不同。近期一些研究表明，對(duì)于某些特定人群，行非麻醉結(jié)腸鏡檢查具有一定可行性[3]。這些研究考慮了相關(guān)臨床因素，評(píng)估了患者對(duì)于非麻醉結(jié)腸鏡檢查的態(tài)度，并對(duì)不同人群接受和完成非麻醉結(jié)腸鏡檢查的可能性進(jìn)行了分析?？赡芙邮芎屯瓿煞锹樽斫Y(jié)腸鏡檢查的人群具有以下特點(diǎn)：男性、年齡>60歲、文化程度較高、無焦慮癥等[3]。

診斷的準(zhǔn)確性和操作的安全性是結(jié)腸鏡檢查的首要目標(biāo)。相比于麻醉結(jié)腸鏡檢查，非麻醉結(jié)腸鏡檢查在保證診斷的準(zhǔn)確性和操作的安全性之外，還具有以下兩方面的優(yōu)勢：①從醫(yī)院角度考慮，非麻醉結(jié)腸鏡檢查所消耗的醫(yī)療資源更少。無麻醉藥物輔助可以減少術(shù)后的麻醉監(jiān)測，減少護(hù)理需求并增加了檢查的效率；②從患者角度考慮，非麻醉結(jié)腸鏡檢查縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了麻醉導(dǎo)致意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[4]。近年來，越來越多的年輕人和上班族接受結(jié)腸鏡檢查，而麻醉的使用干擾了患者的日常生活和工作，降低了結(jié)直腸腫瘤的篩查效率，因此，非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)急需推廣和普及。為了提高患者行結(jié)腸鏡檢查的耐受性，國內(nèi)外研究者發(fā)明了多種非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。

目前，許多研究者對(duì)減少麻醉藥物劑量情況下行結(jié)腸鏡檢查和非麻醉狀態(tài)下行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行了對(duì)比研究。其中一些研究提出，采用輕松的音樂、針灸或催眠等手段可以減輕患者的痛苦，但這些手段并未被廣泛應(yīng)用。而CO2容易被腸道吸收，可以減輕患者在結(jié)腸鏡檢查過程中及檢查完成后的腹痛、腹脹等不適感[5]。故使用CO2或溫水替代空氣注入腸腔進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的手段，得到了廣泛的關(guān)注，并初步應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

一、注CO2式結(jié)腸鏡

1974年，Rogers最先提出了注CO2式結(jié)腸鏡檢查的概念。隨后一些研究者對(duì)注CO2式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)展開了相應(yīng)研究。2008～2014年，針對(duì)注CO2式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)就至少有10組[5～12]。表1為近年來對(duì)注CO2式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。結(jié)果表明，行注CO2式結(jié)腸鏡檢查的患者術(shù)后1～6h的無痛率明顯高于行注氣式結(jié)腸鏡檢查的患者，而術(shù)后24h后二者間的無痛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5～12]。其中，范惠珍等[6]和陳英等[7]發(fā)現(xiàn)，注CO2組結(jié)腸擴(kuò)張程度明顯低于注氣組。

對(duì)于達(dá)回盲部時(shí)間方面，劉雄祥等[8]認(rèn)為，非麻醉狀態(tài)下注CO2組與注氣組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳英等[7]在麻醉狀態(tài)下研究的結(jié)果顯示，注CO2組達(dá)回盲部時(shí)間較注氣組明顯縮短，其應(yīng)用麻醉藥物劑量低于注氣組。以上研究報(bào)道中，注CO2組未出現(xiàn)與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的不良事件。

由于注CO2式結(jié)腸鏡可提高患者耐受性和操作安全性，歐洲質(zhì)量保證指南推薦在結(jié)直腸腫瘤篩查中將注CO2式結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)腸鏡檢查的常規(guī)方法[13]。但是，由于在檢查過程中需要特殊的CO2輸注系統(tǒng)，因此行注CO2式結(jié)腸鏡檢查成本較為高昂，可能會(huì)限制其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。

表1 近年來有關(guān)注CO2結(jié)腸鏡和注空氣結(jié)腸鏡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比

二、注水式結(jié)腸鏡

最初，F(xiàn)alchuk將注水法作為輔助注氣式結(jié)腸鏡檢查的一種手段，主要應(yīng)用于嚴(yán)重大腸憩室癥患者。隨后，一些學(xué)者對(duì)注水式結(jié)腸鏡進(jìn)行了相關(guān)研究，雖然這些初步的研究結(jié)果都較為樂觀，但注水法的使用并未得到國際社會(huì)的一致認(rèn)可。盡管如此，研究者仍未放棄對(duì)其的研究分析。到目前為止，對(duì)于注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的原理，仍未十分明確，眾多學(xué)者對(duì)其研究也僅停留在推測階段[14]：①注水只僅僅擴(kuò)張腸腔但并不延長腸管，減少成袢概率；②在患者左側(cè)臥位時(shí)，溫水因?yàn)槠渲亓ψ饔酶诳焖偻ㄟ^左半結(jié)腸；③注水時(shí)反復(fù)沖洗腸道，保證視野清晰，可以減少達(dá)回盲部時(shí)間，并且在退鏡時(shí)能夠提高病變檢出率；④溫水可以緩解患者的腸道痙攣，從而減輕患者的不適感。近5年，研究者對(duì)注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)進(jìn)行了較多實(shí)驗(yàn)研究。針對(duì)注水式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行的對(duì)比實(shí)驗(yàn)至少有12組[4, 11, 14～25]。Leung等[14]在給予退伍老兵最小劑量麻醉藥物情況下，對(duì)注水法與注氣法進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注水組在進(jìn)鏡時(shí)增加的麻醉藥物劑量、麻醉藥物總用藥量和最高腹痛評(píng)分方面均顯著低于注氣組。而對(duì)于達(dá)回盲部成功率和再次接受結(jié)腸鏡檢查意愿方面，兩組方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明注水法可以在不影響達(dá)回盲部成功率的情況下有效減少麻醉藥物的劑量并降低患者腹痛評(píng)分。另外，Leung等[15,16]也將實(shí)驗(yàn)分為注水與注氣兩組，分別不給予麻醉藥物和給予最小劑量麻醉藥物，結(jié)果顯示注水組的腹痛評(píng)分明顯低于注氣組，且注水組所需要麻醉劑量要小于注氣組。其中有3組研究均對(duì)患者進(jìn)行了按需麻醉[4, 11, 17]。結(jié)果表明注水法能夠減少患者對(duì)麻醉藥物的需求量，提高患者的耐受度，如表2所示。但在達(dá)回盲部成功率和息肉或腺瘤檢出率方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管Radaelli等[18]的研究顯示注水法對(duì)息肉或腺瘤檢出率有影響，但Ransibrahmanakul等[19]和Hseih等[20]認(rèn)為注水法和注氣法的息肉或腺瘤檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Leung等[4]認(rèn)為注水法的息肉或腺瘤檢出率更高。

另外，還有4組研究在非麻醉狀態(tài)下對(duì)注水法與注氣法結(jié)腸鏡進(jìn)行對(duì)比[15, 22～24]。這4組研究結(jié)果表明，注水法能夠減少患者的不適感。然而，在操作時(shí)間方面，幾組研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張鳴青等[22]認(rèn)為，注水法操作時(shí)間較注氣法長；王文靜等[23]、徐曉玲等[24]等則認(rèn)為，注水法與注氣法在操作時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種差異的原因可能是由于各組腸道準(zhǔn)備質(zhì)量條件不同。

表2 近年來有關(guān)注水式結(jié)腸鏡和注空氣結(jié)腸鏡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比

注水式結(jié)腸鏡是一種相對(duì)較新的方法，其臨床效果的循證醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)文獻(xiàn)并不多。但相比較注氣式結(jié)腸鏡來說，注水式結(jié)腸鏡成本低，操作簡單，能有效減輕患者腹痛及麻醉藥物的劑量，并可能提高達(dá)回盲部成功率和息肉或腺瘤檢出率。但是，其也存在一些缺點(diǎn)。首先，撤鏡時(shí)須吸除進(jìn)鏡時(shí)注入的大量溫水，導(dǎo)致檢查時(shí)間明顯延長; 其次，對(duì)于腸道準(zhǔn)備不充分的患者，由于殘留的混有排泄物的污水使腸腔內(nèi)可視度下降，從而可能降低檢出細(xì)微黏膜損害的能力。盡管注水式結(jié)腸鏡存在這些缺點(diǎn)，但對(duì)于那些不希望或不能接受麻醉的結(jié)腸鏡檢查患者，注水式結(jié)腸鏡具有很大的臨床適用性。

綜上所述，注CO2式結(jié)腸鏡和注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的發(fā)明與發(fā)展為非麻醉結(jié)腸鏡檢查的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。雖然并不是所有患者均適用于非麻醉結(jié)腸鏡檢查，但對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和需要非麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者，非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)意義重大。

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(修回日期：2015-02-25)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

楊幼林，教授,碩士生導(dǎo)師，電子信箱：yangylin@163.com

R574.62

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.053

2015-02-06)