高萬露 汪小海

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患者體表前、中、后路右頸內(nèi)靜脈定位準確率的超聲學研究

高萬露 汪小海

目的 分析超聲下患者體表前路、中路、后路右頸內(nèi)靜脈定位的準確性。方法 將64例全身麻醉的患者納入該研究中，患者全身麻醉后去枕平臥，每位患者均在頭部向左旋轉(zhuǎn)0°、30°及80°下按照右頸內(nèi)靜脈解剖體表標志定位前路、中路、后路并做標記，然后使用二維超聲評估解剖定位的準確性。結(jié)果 頭部旋轉(zhuǎn)0°時前路和中路定位的準確率均顯著高于后路；頭部旋轉(zhuǎn)30°時，前路定位的準確率高于后路，中路與后路差異無統(tǒng)計學意義；頭部旋轉(zhuǎn)80°時各定位點準確率差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 使用解剖標志定位頸內(nèi)靜脈時，不同定位點的準確率不同。

超聲 頸內(nèi)靜脈 解剖標志

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床麻醉工作中常見的操作，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈是較常選擇的深靜脈。既往右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)都是在體表解剖標志定位下實施，這種盲探穿刺術(shù)可能造成動脈損傷、血腫形成、氣胸等并發(fā)癥。文獻提示即使是有經(jīng)驗的操作者，其可以達到10%以上的失敗率[1]。隨著超聲技術(shù)的不斷普及，超聲引導下深靜脈穿刺被認為可以顯著提高穿刺的成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。Hind 等[2]通過Meta分析也證實了超聲引導穿刺的優(yōu)點。但是超聲設(shè)備昂貴，操作者需要接受訓練，使得該技術(shù)的普及受到限制。本研究利用超聲定位技術(shù)探討了患者體表前路、中路、后路右頸內(nèi)靜脈定位準確率的差異，以期為降低右頸內(nèi)靜脈穿刺失敗率，合理選擇解剖標志點穿刺提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理委員會的批準，排除凝血功能異常、頸部手術(shù)外傷史、頭頸活動障礙者，64例擬行擇期手術(shù)的患者納入該研究中，男性33例，女性31例，患者年齡27～84歲。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

2.方法：患者入室后心電監(jiān)護，充分吸氧后予以靜脈復合誘導，經(jīng)口氣管導管插管后行機械通氣，潮氣量8～12ml/kg，頻率12r/min，靜脈復合維持麻醉。麻醉后患者均去枕平臥位，頭正中位(旋轉(zhuǎn)0°),由一位熟練掌握頸內(nèi)靜脈解剖標志的麻醉醫(yī)生在頸內(nèi)靜脈解剖標志的前路(平甲狀軟骨水平，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動外緣約0.5cm)、中路(胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角頂點)、后路(在胸鎖乳突肌后外緣中下1/3交點或鎖骨上緣3～5cm處，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌下面偏外側(cè))做標記，另外一位麻醉醫(yī)生使用LOGIQ e 型便攜式超聲儀(探頭頻率10.0MHz，GE公司，美國)，超聲探頭于短軸方向垂直接觸皮膚，將探頭的中點置于解剖標記點上，解剖標記點在超聲成像的頸內(nèi)靜脈范圍內(nèi)即被認為定位準確，依次判斷頭部向左旋轉(zhuǎn)30°和80°時前、中、后路定位的準確率，每次判斷后均將標記點清理干凈。

結(jié) 果

64例患者平均年齡56.56±14.27歲，男性33例(51.6%)，女性31例(48.4%)，平均身高164.58±7.01cm，平均體重65.43±10.45kg，平均BMI 24.14±3.59kg/m2。頭部左旋0°、30°、80°時前、中、后路頸內(nèi)靜脈定位的準確率見表1。頭部旋轉(zhuǎn)0°時，前路與中路準確率無差異，前路和中路的準確率均高于后路，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；頭部旋轉(zhuǎn)30°時，前路較后路的準確率高(P<0.0125)，余兩兩之間的差異無統(tǒng)計學意義；頭部旋轉(zhuǎn)80°時，各定位點準確率之間差異無統(tǒng)計學意義；前路定位的準確率在各個旋轉(zhuǎn)角度時差異無統(tǒng)計學意義，同樣的，中路定位的準確率在各個旋轉(zhuǎn)角度差異無統(tǒng)計學意義，后路定位準確率旋轉(zhuǎn)角度不同時差異亦無統(tǒng)計學意義；前路總的定位準確率(91.7%)高于后路(70.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；中路總的定位準確率(83.4%)高于后路(70.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；前路和中路總定位準確率差異無統(tǒng)計學意義。

表1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈各解剖標志定位的準確率 (%)

與后路比較，*P<0.0125

討 論

本研究使用超聲技術(shù)探討了頸內(nèi)靜脈不同解剖標志在頭部不同旋轉(zhuǎn)角度時定位的準確率，頭部左旋0°時，前路和中路的準確率均高于后路。頭部左旋30°時，僅發(fā)現(xiàn)前路較后路的定位準確率高。頭部左旋80°時，各定位點之間準確率無差異。前路總的定位準確率(91.7%)和中路總的定位準確率(83.4%)均高于后路(70.8%)。

研究中考慮到實際操作過程中，只要穿刺針進入頸內(nèi)靜脈，且?guī)ж搲夯爻殪o脈血回流通暢即為穿刺成功，此時置入導絲很少會出現(xiàn)置管困難，因此，本研究中只要超聲成像證實解剖標志在頸內(nèi)靜脈內(nèi)即稱為定位準確，但是實際操作時并沒有按照此標志點進一步穿刺置管，僅為定位準確而非穿刺成功。Oda等[3]以頸總動脈旁(前路)定位作為頸內(nèi)靜脈穿刺點，報告穿刺置管成功率為96.1%，其結(jié)果高于筆者的發(fā)現(xiàn)。

解剖結(jié)構(gòu)提示頸內(nèi)靜脈通常位于同側(cè)頸總動脈的前外側(cè)，但是頸內(nèi)靜脈的解剖變異較大，Denys等[4]的研究結(jié)果表明，92%的頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈的前外側(cè)，2.5%靜脈缺如，3%靜脈內(nèi)徑異常小，2%頸內(nèi)靜脈覆蓋頸總動脈。頸內(nèi)靜脈解剖變異必然導致增加按照體表標志定位的頸內(nèi)靜脈穿刺的失敗。文獻顯示使用頸內(nèi)靜脈體表標志穿刺成功率為85%～99%[5～9]。臨床經(jīng)驗啟示，頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率主要與定位的準確性有關(guān)，但是也與頸內(nèi)靜脈的深度、直徑、充盈程度，以及操作者的技術(shù)有關(guān)?？紤]到本研究的發(fā)現(xiàn)，即前路和中路的準確率均顯著高于后路的結(jié)果，為提高穿刺成功率，筆者認為如果患者頸部條件容許，應首選前路，其次是中路實施右頸內(nèi)靜脈穿刺。Park等[10]選擇胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成三角的頂點(中路)作為頸內(nèi)靜脈解剖標志點，頭部正中位時測量解剖標記點與超聲定位點間的距離為0.28±0.78cm，頭部左旋30°時二者距離0.83±1.03cm。該結(jié)果提示，雖然本研究顯示同一個解剖標志定位的準確率不受頭部旋轉(zhuǎn)角度影響，但是并不代表頭部旋轉(zhuǎn)后頸內(nèi)靜脈的位置沒有發(fā)生變化的可能。

文獻顯示，頭部旋轉(zhuǎn)角度影響頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的重疊程度[11～14]。Wang等[11]對頸內(nèi)靜脈中路觀察發(fā)現(xiàn)成人頭部旋轉(zhuǎn)0°時該點頸內(nèi)靜脈與頸總動脈平均重疊29%，頭部旋轉(zhuǎn)90°時動靜脈平均重疊72%。Gwark等[14]的研究對象是嬰幼兒和兒童，同樣選擇中路解剖標志，嬰幼兒頭部旋轉(zhuǎn)0°時動靜脈平均重疊5.2%，左旋40°時平均重疊18.6%，左旋80°時平均重疊25.8%；兒童頭部旋轉(zhuǎn)0°、40°、80°時平均分別重疊14.8%、24.4%、34.4%。由此筆者認為，在實際操作過程中，既要考慮頭部旋轉(zhuǎn)對解剖標志穿刺準確性的影響，也要考慮旋轉(zhuǎn)對頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊程度的影響，以免深靜脈穿刺置管時損傷動脈。

綜上所述，頸內(nèi)靜脈解剖標志前、中、后路定位準確率存在差異，為降低右頸內(nèi)靜脈穿刺失敗率，筆者認為如果患者頸部條件容許，應首選前路，其次是中路實施右頸內(nèi)靜脈穿刺。

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(修回日期：2015-02-09)

Accuracy of Classical Anatomical Landmark Technique (Anterior, Central, and Posterior Approach) for Internal Jugular Vein by Ultrasound Technique.

GaoWanlu,WangXiaohai.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingDrumTowerHospital,NanjingMedicalUniversity,Jiangsu210008,China

Objective To explore the accuracy rate of classical anatomical landmark technique (anterior, central, and posterior approach) for internal jugular vein (IJV) by ultrasound technique. Methods Sixty-four patients with selective operation were included in this study. The anesthetist marked the anterior approach, central approach, and posterior approach for internal jugular vein at 0° (neural), 30° ,and 80° of head rotation, respectively. The accuracy of each anatomical landmark were examined by other anesthetist with ultrasound technique. Results The accuracy rate of anterior approach and central approach were significantly higher than posterior approach at 0° of head rotation, respectively. The accuracy rate of anterior approach was higher than posterior approach at 30° of head rotation. The accuracy rate was similar among anterior, central, and posterior approach at 80° of head rotation.Conclusion The accuracy rate was different in different approach of anatomical landmark for internal jugular vein.

Internal jugular vein; Anatomical landmark; Ultrasound

210008 南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院麻醉科

汪小海，電子信箱: 519602322@qq.com

R4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.042

2015-01-26)