倪崇俊 衡偉 黃建安 金建強(qiáng)

·病例報(bào)告·

原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

倪崇俊 衡偉 黃建安 金建強(qiáng)

黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALToma)屬淋巴結(jié)以外與黏膜組織相關(guān)的一種淋巴組織腫瘤性疾病。MALToma多發(fā)生于胃腸道,原發(fā)于肺少見[1-2],由于缺乏特異的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn),常易誤診。現(xiàn)將我科2010年至2013年診治的3例原發(fā)性肺MALToma患者的臨床資料進(jìn)行分析,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論,以提高該病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 女性, 65歲,因“咳嗽、咳痰伴低熱1月”于2010年7月21日入院。15年前行“子宮肌瘤切除術(shù)”,1年前行“左頜下淋巴結(jié)切除術(shù)”。1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳少量白黏痰,同時伴低熱,體溫(腋下)37.5 ℃左右,20 d前出現(xiàn)高熱,最高體溫39.5 ℃,稍有胸悶,在外院查胸部CT示兩肺感染、左側(cè)胸腔積液、兩肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,考慮存在肺部感染,予“頭孢吡肟”抗感染治療，7 d后體溫降至正常出院。出院后咳嗽咳痰,又出現(xiàn)低熱后再入外院,復(fù)查胸部CT示:左上肺見團(tuán)塊狀軟組織致密影,雙側(cè)肺門及縱隔淋巴明顯腫大。行CT引導(dǎo)下左上肺穿刺,穿刺組織病理示:慢性炎癥,局灶淋巴細(xì)胞增生。查體:體溫(T):36.2 ℃,脈率(P):62 次/min, 呼吸(R):18次/min,血壓(BP):140/80 mmHg，神志清,淺表淋巴結(jié)未及腫大,兩肺聽診呼吸音稍粗,心律齊,心率62次/min,腹無壓痛。血常規(guī)白細(xì)胞(WBC) 10.06×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(N%)為75.8,血紅蛋白(Hb)為102 g/L,血小板(PLT)為317×109/L。腫瘤全套示糖化抗原125(CA125)偏高，為455.50 U/ml,癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)均正常,結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陰性。行纖維支氣管鏡檢查示:隆突輕度扭曲,基底稍增寬,右中葉黏膜輕度肥厚;從左主支氣管開口開始見黏膜肥厚,高低不平,左上葉及舌葉開口見較多卵石樣新生物(圖1),左上葉開口阻塞。行左上葉支氣管黏膜活檢及王氏第3、5、8站淋巴結(jié)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration, TBNA)。氣管鏡下黏膜活檢病理:惡性B細(xì)胞性淋巴瘤(黏膜相關(guān)淋巴瘤)；免疫病理:瘤細(xì)胞CD20、CD79a彌漫性陽性,Bcl-2、Bcl-6、CD3,CD45-RO、CD5散在陽性,Ki67陽性(15%),TTF1、CyclinD1陰性(圖2，3)。TBNA(王氏第3、5、8站)淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異性細(xì)胞。于2010年8月3日轉(zhuǎn)血液科予HyperCVAD方案化療(環(huán)磷酰胺0.45 連用3 d,長春地辛3 mg 1 d,表阿霉素70 mg 1 d,地塞米松20 mg 每12 h 1次,連用4 d)?；熀蟪霈F(xiàn)白細(xì)胞減少癥。后改用大劑量Ara-c聯(lián)合G-CSF化療(Ara-c 2.0 g 連用4 d)治療4個療程。復(fù)查胸部CT示左肺病灶明顯吸收。隨訪一般情況好。

注:左上肺及左舌葉開口見黏膜肥厚呈卵石樣改變圖1 病例1纖維支氣管鏡表現(xiàn)

注:聚集的異型小B淋巴細(xì)胞灶圖2 病例1黏膜活檢病理 HE染色(×100)

注:異型的小B淋巴細(xì)胞胞漿呈棕色圖3 病例1黏膜活檢病理 CD20陽性(×100)

1.2 病例2 女性,年齡67歲。患者因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位10 d”于2010年11月5日入院。既往有結(jié)腸炎病史2年,服用培菲康,1年前曾有上消化道出血,保守治療后好轉(zhuǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大,胸廓無畸型,雙肺聽診未聞及干濕啰音。查胸部CT示右肺下葉占位病變,伴毛刺,肺癌可能大。纖維支氣管鏡下見右下葉基底段開口輕度外壓性狹窄,余未見異常。支氣管黏膜活檢病理示慢性炎,組織高度擠壓。轉(zhuǎn)胸外科行全麻下胸腔鏡右下肺葉切除術(shù),術(shù)中見右下肺內(nèi)基底段腫塊,大小約3 cm×3cm,送快速病理提示右下肺小細(xì)胞性腫瘤,待常規(guī)病理排除淋巴瘤。清掃縱隔第4、7、9、10、11組淋巴結(jié)。術(shù)后常規(guī)病理示:惡性B細(xì)胞淋巴瘤(傾向邊緣區(qū)淋巴瘤),淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移(0/9)。免疫病理:瘤細(xì)胞CD20、CD79a、Bc1-2彌漫陽性,Bob1、Oct2、CD5散在陽性,Ki67陽性(15%),CD3、CD45-RO、CD10、CyclinD1、CD23、TdT、CD21、Bc1-6均陰性。術(shù)后未化療,血液科隨訪,現(xiàn)一般情況好。

1.3 病例3 女性,70歲。因“咳嗽伴右胸痛1月余”于2013年6月13日入院。患者1月前出現(xiàn)咳嗽伴乏力,右胸痛,偶有痰中帶血絲,無氣急,無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示右肺占位,可見支氣管充氣征。查體:T:36.4 ℃，P:80次/min, R:16次/min,BP:120/78 mmHg。神志清楚,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸廓無畸型,雙肺聽診未聞及干濕啰音。入院后血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。腫瘤全套:CA199為46.39 U/ml,CA125為182.1 U/ml,CA153為51.9 U/ml,NSE為55.64 ng/ml,CEA、CEFRA21-1、SCC-ag正常。生化全套:乳酸脫氫酶799 U/L,余無異常。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性。行纖維支氣管檢查示:右上肺前段開口黏膜輕度腫脹,管腔通暢,余各支氣管未見異常。支氣管黏膜(右上葉前段開口)活檢病理示慢性炎癥。轉(zhuǎn)胸外科行全麻下經(jīng)右胸后外側(cè)切口右上肺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見胸腔廣泛致密粘連,分離進(jìn)胸,見右上肺前段周圍性腫塊,見臍凹,直徑約4 cm,質(zhì)硬。完整切除腫塊,快速病理示:小細(xì)胞性腫瘤,傾向于惡性淋巴瘤。清掃縱隔第7、9、10、11組淋巴結(jié)。術(shù)后病理報(bào)告:右上肺惡性B細(xì)胞性淋巴瘤(MALToma),免疫病理:瘤細(xì)胞CD20、CD79a彌漫性陽性,Bcl-2、Bcl-6散在陽性,CD3、CD45-RO、CD5反應(yīng)性淋巴細(xì)胞散在陽性,CK7上皮陽性,TTF1、CyclinD1陰性,送檢淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移(0/7)。術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科治療，行COP方案(環(huán)磷酰胺0.8 1 d,長春新堿 2 mg 1 d,強(qiáng)的松40 mg 每12 h 1次,連用5 d)化療共4周期,隨訪患者一般情況良好。

2 討論

MALToma屬于結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL),胃腸道是好發(fā)部位,原發(fā)性肺MALToma少見,約占肺原發(fā)性淋巴瘤的69%～78%,占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%～1%[3]。我國1987年由徐天蓉等[4]首次報(bào)道2例,20多年國內(nèi)共報(bào)道原發(fā)性肺MALToma 33例[5]。

原發(fā)性肺MALToma好發(fā)于60歲左右中老年人,該病常見的臨床癥狀依次為咳嗽、呼吸困難、消瘦、發(fā)熱、胸痛和咯血,亦可合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病[6]。本組病例2為健康體檢時發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)38.6 %的患者無癥狀,于健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[6]。

原發(fā)性肺MALToma的影像學(xué)表現(xiàn)多樣,CT表現(xiàn)最常見的為肺內(nèi)邊界模糊的高密度陰影,可單發(fā)或多發(fā),分布于肺野中心或胸膜下,還可表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀高密度影。病變多伴有支氣管充氣征。與肺癌常繼發(fā)肺不張不同,通常認(rèn)為本病無肺不張[1,7-8],但本組病例1例患者表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊樣改變伴肺不張,對此文獻(xiàn)罕見報(bào)道,推測其病理基礎(chǔ)可能是病變區(qū)肺泡組織破壞及肺實(shí)質(zhì)塌陷?？v隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液是肺MALT淋巴瘤的少見征象[7]。本研究中2例手術(shù)患者術(shù)中未見縱隔淋巴結(jié)腫大,常規(guī)清掃淋巴結(jié)病理亦未見淋巴結(jié)腫瘤陽性,另1例經(jīng)纖維支氣管鏡病理診斷的患者胸部CT示縱隔淋巴結(jié)腫大,但TBNA病理示多組淋巴結(jié)沒有腫瘤浸潤,考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生改變。

原發(fā)性肺MALToma影像學(xué)上可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)變影,臨床上應(yīng)與肺部炎癥、細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)化性肺炎等鑒別。細(xì)菌性肺炎經(jīng)抗炎治療后病灶會有一定吸收,臨床多有發(fā)熱等癥狀。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段,可有長毛刺、鈣化及空洞,周圍常見衛(wèi)星灶,PPD試驗(yàn)陽性。轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)且支氣管充氣征少見,并有原發(fā)性惡性腫瘤的病史。細(xì)支氣管肺泡癌進(jìn)展較快,而原發(fā)性肺MALToma屬于惰性淋巴瘤,具有臨床癥狀少,影像學(xué)上進(jìn)展慢等特點(diǎn),但鑒別診斷仍困難,誤診率高。本組3例在病理確診前均考慮肺癌可能,王虹等[9]報(bào)道的8例肺MALToma術(shù)前全部誤診,其中6例診斷為肺癌,2例診斷為肺炎。因此本病要依靠病理檢查和免疫組化特征確診。肺MALToma的B淋巴細(xì)胞CD20表達(dá)呈陽性,是區(qū)分惡性淋巴瘤，尤其是T或B細(xì)胞淋巴瘤的分類上最常用的B細(xì)胞標(biāo)記,有條件者最好行基因分析看是否存在基因重排[3]。

原發(fā)性肺MALToma累及氣管較為少見,文中2例患者纖維支氣管鏡下未見明顯異常,只有1例纖維支氣管鏡下見氣道黏膜明顯高低不平，取病理而得以明確診斷,該例患者先前經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺未能明確診斷,考慮肺穿刺雖然損傷性小,但由于淋巴細(xì)胞在穿刺中受到擠壓,淋巴瘤組織內(nèi)的成熟淋巴細(xì)胞很容易和常見的慢性炎癥性淋巴細(xì)胞混淆,且標(biāo)本量小,因此診斷率低。Graham等[10]報(bào)道8例接受肺穿刺的患者診斷率亦只有25%,因此肺穿刺在診斷淋巴瘤方面作用有限。外科手術(shù)包括開胸或電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)對于明確診斷是非常必要的[2,10]。

原發(fā)性肺MALToma進(jìn)展緩慢,臨床上屬于惰性淋巴瘤,對于單發(fā)病變或局限于單個肺葉的病變,如果肺功能正?？尚惺中g(shù)完全切除; 對于不適宜手術(shù)的患者,經(jīng)放療或化療,可獲長期無瘤生存,即使結(jié)外多部位受累,也不一定預(yù)后不良[5]。本組3例老年患者1例全身化療,2例手術(shù),其中1例術(shù)后化療,3例患者隨訪均病情穩(wěn)定。但有報(bào)道稱部分低度惡性小B 細(xì)胞淋巴瘤可轉(zhuǎn)變成高度惡性大B細(xì)胞淋巴瘤,此類患者預(yù)后差[1-2,10],故臨床應(yīng)定期隨訪。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.027

2014-07-02)