趙培 李偉 劉萍 陳明星 龔開政

慢性心力衰竭患者的甲狀腺激素水平變化

趙培 李偉 劉萍 陳明星 龔開政

目的 觀察慢性心力衰竭(CHF)患者中正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(SES)的發(fā)生率,及其與腦鈉肽(BNP)和心功能的關(guān)系。 方法 入選CHF患者96例[美國紐約心臟病學(xué)會 (NYHA)分級Ⅱ級19例,Ⅲ級36例,Ⅳ級41例],對照組(NYHA 分級I級)29例。測定血清甲狀腺激素水平,超聲心電圖檢測左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末直徑(LVEDD),采用干式快速定量心衰心梗診斷儀通過免疫熒光法測定CHF患者血清BNP水平。 結(jié)果 CHF患者SES發(fā)生率為30.2%,隨著心功能分級增加，SES發(fā)生率依次升高;CHF合并SES患者BNP明顯升高、LVEDD擴大、LVEF下降。 結(jié)論 CHF患者高發(fā)SES,結(jié)合血漿BNP及LVEF測定有助于全面評估心衰嚴重程度及預(yù)后。

心力衰竭; 充血性; 甲狀腺激素

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF) 是一種伴有多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常的臨床綜合征,是心臟病治療的最后戰(zhàn)場。近年來隨著基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入,CHF時甲狀腺激素水平異常日益引起人們關(guān)注[1-2]。甲狀腺功能病態(tài)綜合征(sick euthyroid syndrome, SES)被視為心力衰竭死亡的獨立危險因子和預(yù)測因子,對于患者病情的嚴重程度和預(yù)后有重要預(yù)測價值[3-4]。將血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)或游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)低于正常,而游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺素(T4)正?；蚱?促甲狀腺素(TSH)正常者定義為SES。本研究通過觀察CHF患者SES的發(fā)生率,分析其與腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)的相關(guān)性,探討甲狀腺激素水平的變化在CHF治療與預(yù)后評估中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2011年1月至2012年6月收治的CHF患者共96例,CHF的診斷標準參照2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南[5]。心功能分級按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的分級標準。96例患者中NYHA分級Ⅱ級19例,男11例,女8例,年齡55～86歲,平均(66±11)歲,NYHA分級Ⅲ級36例,男21例,女15例,年齡44～88歲,平均(67±11)歲,NYHA分級Ⅳ級41例,男23例,女18例,年齡34～89歲,平均(66±12)歲。心力衰竭的病因包括冠心病、高血壓性心臟病、擴張型心肌病和風(fēng)濕性心臟病。同期29例心功能正常住院治療的心血管病人(包括冠心病、高血壓性心臟病)為對照組,NYHA 分級為Ⅰ級,男17例,女12例,年齡32～90歲,平均(61±13)歲。所有病例均排除器質(zhì)性甲狀腺疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等病史,均未服用影響甲狀腺功能的藥物。2組人群性別構(gòu)成比、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 標本及檢測項目 所有入選患者均于入院第2天清晨空腹采外周靜脈血6 ml,其中4 ml注入生化試管,分離血清,采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測T3、T4、FT3、FT4及TSH的水平,2 ml注入預(yù)先加入抑肽酶的乙二胺四酸(EDTA)抗凝試管,取全血行BNP濃度測定,采用美國博適公司干式快速定量心衰心梗診斷儀通過免疫熒光法測定。

1.3 超聲心動圖檢查 使用美國PHILIP sonos 7500型超聲心動圖檢查,測定LVEF、LVEDD,進行臨床心功能評價。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能組甲狀腺激素水平的變化及SES發(fā)生率 CHF組T3、FT3水平較對照組降低(P<0.01),隨心功能不全程度加重下降越明顯,其中心功能Ⅲ、Ⅳ級患者較心功能Ⅱ級患者下降更明顯(P<0.05)。另外,心功能Ⅳ級患者T4與心功能Ⅱ級患者相比也明顯下降(P<0.05)。對照組SES發(fā)生率為6.9%,而CHF組SES發(fā)生率為30.2%(P<0.01),且隨心功能不全程度加重,SES發(fā)生率越高,各級相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同心功能組甲狀腺激素水平的變化及SES發(fā)生率比較±s)

注:與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01;與心功能Ⅱ級比較,△P<0.05,△△P<0.01;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.05

2.2 CHF患者SES組與非SES組心功能指標的比較 SES組較非SES組心功能分級升高,BNP水平明顯升高,LVEF下降,LVEDD增大,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 CHF患者SES組與非SES組BNP、LVEF、LVEDD比較

注:與非SES組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 CHF患者FT3與BNP、LVEF及LVEDD的相關(guān)性分析 CHF患者中,血清FT3與BNP無明顯相關(guān)性(r=-0.239,P>0.05),而與LVEDD呈正相關(guān)(r=0.327,P<0.05),與LVEF呈負相關(guān)(r=-0.385,P<0.05)。

3 討論

機體在嚴重疾病、創(chuàng)傷或應(yīng)激時,甲狀腺激素在末梢的轉(zhuǎn)運和代謝、TSH的分泌調(diào)節(jié)以及甲狀腺功能會發(fā)生改變,這些改變單獨或共同作用導(dǎo)致血清甲狀腺激素水平的變化,并非甲狀腺本身病變所致,故稱之為SES,又稱為低T3綜合征。Klein等[6]報道CHF患者SES發(fā)病率約為30.2%,且此組患者預(yù)后較差。國內(nèi)汪紅平等[7]研究顯示CHF患者SES發(fā)病率為25.08%。張艷萍[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)CHF患者SES發(fā)病率為45.54%。本研究結(jié)果顯示CHF患者中SES檢出率為30.2%,隨心功能不全程度加重,SES發(fā)生率越高,其中心功能Ⅳ級患者SES發(fā)生率高達43.9%,與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

越來越多的證據(jù)顯示，甲狀腺激素降低不僅是心臟病進展的結(jié)果,也是促進心臟重構(gòu)和心力衰竭的因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者中SES組較非SES組心功能分級明顯惡化,LVEF明顯下降,LVEDD明顯擴大,BNP水平明顯升高,提示CHF患者合并SES時心肌結(jié)構(gòu)變化更明顯,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變更顯著,臨床癥狀更嚴重,故要重視SES對心力衰竭的影響。近來,Ozcan等[10]對接受PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺功能異常,尤其是SES可明顯增加該類人群的死亡率。與此同時,動物實驗證實了甲狀腺激素對急性心肌梗死具有心臟保護作用,它可延緩心梗后心力衰竭的發(fā)生[11]。可見,SES對多種心血管疾病均存在不可忽視負性影響。

T3是體內(nèi)甲狀腺激素的生物活性形式,適量的甲狀腺激素為維持正常的心血管功能所必需。甲狀腺激素可增加Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶的活性,刺激心肌蛋白質(zhì)的合成,增強心肌收縮力[9]。近來,國內(nèi)外有許多學(xué)者給嚴重心力衰竭患者短期靜脈注射T3或口服左旋甲狀腺素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心輸出量和運動耐量增加,心功能改善[12-13]。因此他們認為對伴有T3、FT3降低的CHF患者,可以在心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量、短療程甲狀腺激素治療,以改善心功能。但也有部分學(xué)者認為SES是機體的一種適應(yīng)性反應(yīng),以防止在患嚴重疾病時體內(nèi)甲狀腺激素代謝過強,且這種變化可隨疾病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常,因此不需要甲狀腺激素治療,否則可能導(dǎo)致機體代謝及心肌耗氧量增加,反而加重心力衰竭。

目前認為甲狀腺素對心力衰竭患者心臟的效應(yīng)具有雙重性,高濃度時,甲狀腺素可以增加代謝率和耗氧量,從而誘導(dǎo)心力衰竭加重;低濃度時,受體結(jié)合點與甲狀腺激素分布異常,造成組織攝取甲狀腺激素增加,耗氧量增多,導(dǎo)致細胞水平的甲狀腺功能亢進反應(yīng),心力衰竭加重。而只有甲狀腺激素水平保持適中濃度時才有利于心功能的恢復(fù)?？梢?在心力衰竭時甲狀腺激素輕度下降可能是一種有益的代償,但甲狀腺激素顯著下降可能弊大于利。如何確定有利于心力衰竭恢復(fù)的甲狀腺激素水平范圍,有待今后進一步研究。

總之,心力衰竭患者常伴有T3、FT3的改變,檢測甲狀腺激素水平,結(jié)合患者心功能分級、BNP水平及心臟超聲檢查結(jié)果可更全面評估心力衰竭患者病情的嚴重程度、治療效果及預(yù)后。

[1] Danzi S, Klein I. Thyroid disease and the cardiovascular system[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2014, 43(2): 517-528.

[2] Chen S, Shauer A, Zwas DR, et al. The effect of thyroid function on clinical outcome in patients with heart failure[J]. Eur J Heart Fail, 2014, 16(2):217-226.

[3] Frey A, Kroiss M, Berliner D, et al. Prognostic impact of subclinical thyoid dysfunction in heart failure[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(1):300-305.

[4] Chuang CP, Jong YS, Wu CY, et al. Impact of triiodothyronine and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide on the long-term survival of critically ill patients with acute heart failure[J]. Am J Cardiol, 2014, 113(5): 845-850.

[5] 陳琪. 2009 ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南更新簡介[J]. 實用老年醫(yī)學(xué), 2009, 23(5):350.

[6] Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart[J]. Circulation, 2007, 116(15): 1725-1735.

[7] 汪紅平, 任穎, 魏盟，等. 慢性心力衰竭伴非甲狀腺性病態(tài)綜合癥的研究[J]. 中國臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012, 6(8): 2066-2070.

[8] 張艷萍. 慢性心力衰竭患者心功能與甲狀腺激素變化的關(guān)系及其意義[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2013, 30(8): 1627-1628.

[9] Nicolini G, Pitto L, Kusmic C, et al. New insights into mechanisms of cardioprotection mediated by thyroid hormones[J]. J Thyroid Res, 2013, 2013: 264387.

[10]Ozcan KS, Osmonov D, Toprak E, et al. Sick euthyroid syndrome is associated with poor prognosis in patients with STEME undergoing primary percutaneous intervention[J]. Cardiol J, 2014，21(3):238-44.

[11]de Castro AL, Tavares AV, Campos C, et al. Cardioprotective effects of thyroid hormones in rat model of myocardial infarction are associated with oxidative stress reduction[J]. Mol Cell Endocrinol, 2014, 391(1/2): 22-29.

[12]Gerdes AM, Lervasl G. Thyroid replacement therapy and heart failure[J]. Circulation, 2010, 122(4): 385-393.

[13]毛繼康, 仁愛勤. 甲狀腺激素治療難治性心力衰竭伴低T3、低T4綜合征[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 3(1): 53-55.

Serum thyroid hormone levels in the patients with chronic heart failure

ZHAOPei,LIWei,LIUPing,CHENMing-xing,GONGKai-zheng.

DepartmentofCardiology,YangzhouFirstPeople’sHospital,Yangzhou225001,China

Objective To investigate the incidence of sick euthyroid syndrome (SES) in the patients with chronic heart failure (CHF) and the relationship between brain natriuretic peptide (BNP) and cardiac function. Methods A total of 125 patients were enrolled in this study, with 19 cases of NYHA class Ⅱ, 36 cases of NYHA class Ⅲ, 41 cases of NYHA class Ⅳ, and 29 cases of NYHA class Ⅰ. The serum levels of total tetrai odothyronine (T3), free tetrai odothyronine (FT3), total thyroxine (T4), free thyroxine (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH) in all patients were measured. The left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular end diastolic dimension (LVEDD) were determined by echocardiography. The serum levels of BNP in CHF patients were detected with dry fast quantitative myocardial infarction heart failure diagnostic apparatus by immunofluorescence. Results SES was diagnosed in 29 patients (30.2%). The incidence of SES significantly increased with the increase of the NYHA classification. The levels of BNP and LVEDD were higher and the level of LVEF was lower in CHF patients with SES than those in patients without SES. Conclusions CHF patients tend to suffer from SES. The combination measurement of BNP and LVEF might help to comprehensively evaluate the degree of functional cardiac impairment and prognosis.

heart failure; congestive; thyroid hormones

225001江蘇省揚州市，揚州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 541.6; R 581

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.015

2014-07-12)