胡三元 王延磊

老年腸道腫瘤的微創(chuàng)治療

胡三元 王延磊

胡三元 教授

隨著居住環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等改變,我國(guó)腸道腫瘤,尤其是結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年增高,目前分別位居惡性腫瘤的第3位和第5位。隨著社會(huì)老齡化的到來(lái),老年人結(jié)直腸癌患者所占比重越來(lái)越高。有報(bào)道稱結(jié)直腸癌的發(fā)病率正以每年2%的速度上升,而新增病例中23%為老年患者[1]。老年人重要臟器功能衰退,組織再生修復(fù)能力減弱,而且常伴有心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、腎功能不全等合并癥, 手術(shù)的耐受力大大降低,術(shù)后心、肺、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥以及吻合口漏等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。因此,對(duì)于老年腸道腫瘤患者,微創(chuàng)理念以及微創(chuàng)治療顯得尤其重要。隨著腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高,微創(chuàng)治療已經(jīng)成為腸道腫瘤治療的主流方法[3-7]。對(duì)于老年腸道腫瘤患者來(lái)說(shuō),微創(chuàng)治療方法的選擇,手術(shù)指征的把握,以及圍手術(shù)期的評(píng)估和管理都至關(guān)重要。

1 腹腔鏡手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,在我國(guó)許多大型醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展;其不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等近期療效,而且腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)期療效也已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)證明,然而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用一直受到限制。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為老年人重要臟器功能減退,合并癥多, 手術(shù)的耐受力大大降低,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中CO2氣腹對(duì)老年人心肺功能影響較大,圍手術(shù)期重要臟器并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。然而,隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,腹腔鏡技術(shù)的提高,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在老年人、甚至高齡患者中應(yīng)用的安全性已經(jīng)得到肯定,高齡患者已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí),腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)對(duì)于老年人是安全有效的,其近期效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),甚至能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2,8-11]。結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為只要患者能夠耐受全麻傳統(tǒng)手術(shù),就可以耐受腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)然,同傳統(tǒng)手術(shù)一樣,老年人腹腔鏡手術(shù)成功的前提是準(zhǔn)確全面的術(shù)前評(píng)估,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,細(xì)致的圍手術(shù)期管理,以及相關(guān)科室的密切配合。我院結(jié)直腸外科2014年共實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)160例,其中>70歲37例,>80歲9例,手術(shù)均順利完成,術(shù)后4例轉(zhuǎn)入ICU病房過(guò)渡治療,均順利恢復(fù),無(wú)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥病例。目前在我院結(jié)直腸外科,腹腔鏡手術(shù)已成為老年結(jié)直腸癌患者的首選治療。

1.1 腹腔鏡腸道手術(shù)的安全性、有效性評(píng)價(jià) 多項(xiàng)國(guó)外研究證實(shí),對(duì)于老年結(jié)直腸癌患者,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,盡管手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng),但具有出血少,術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,進(jìn)食早,淋巴清掃數(shù)多,住院時(shí)間短,甚至并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后近期效果顯著[8-10]。此外,多項(xiàng)國(guó)內(nèi)對(duì)照研究也得到了類似的結(jié)論,并推斷其原因可能是腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小, 可以避免術(shù)后因傷口疼痛而影響咳嗽排痰, 從而減少了呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥, 并且可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng), 有利于腸道恢復(fù)蠕動(dòng), 達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的效果[2,11]。律玉臣等[12]通過(guò)對(duì)照研究比較高齡患者腹腔鏡與傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)激水平及內(nèi)臟蛋白指標(biāo)的變化,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小,應(yīng)激水平低,有利于機(jī)體內(nèi)臟蛋白的恢復(fù),為腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性及術(shù)后康復(fù)快等提供了理論依據(jù)。此外,直腸癌根治術(shù)在老年患者中的遠(yuǎn)期根治效果也已經(jīng)得到證實(shí),而腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在老年患者中的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察[13]。

1.2 腹腔鏡腸道手術(shù)的手術(shù)選擇 老年人腹腔鏡手術(shù)在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí),應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時(shí)間;所以對(duì)于初學(xué)者,因手術(shù)操作及手術(shù)組配合不熟練,手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng),對(duì)于老年人,尤其是合并癥多的高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高,所以建議度過(guò)學(xué)習(xí)曲線以后再選擇老年人實(shí)施腹腔鏡手術(shù),并逐步放寬手術(shù)指征。手術(shù)過(guò)程中,手術(shù)組需密切配合,盡量縮短手術(shù)時(shí)間;如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、操作空間小、手術(shù)難度較大的情況,估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等情況時(shí),應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而手術(shù)方式的選擇也應(yīng)以穩(wěn)妥為主,如直腸癌Hartmann手術(shù)、低位或超低位前切除術(shù)后加行預(yù)防性造瘺等,降低發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 腹腔鏡腸道手術(shù)的圍手術(shù)期管理 老年結(jié)直腸癌患者可能存在心、肺、腦、肝、腎等重要臟器合并癥,無(wú)論傳統(tǒng)手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),圍手術(shù)期管理均需高度重視,需要多科室密切協(xié)作[14]。林國(guó)樂(lè)等[1]為施行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的高齡患者制訂了一套詳細(xì)的流程,值得臨床推廣。主要包括:(1)全面的術(shù)前檢查及充分的術(shù)前評(píng)估;(2)治療方案?jìng)€(gè)體化,盡量選擇微創(chuàng)手術(shù);(3)對(duì)于合并癥,請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行專科會(huì)診,予以及時(shí)的干預(yù)和治療;對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者可根據(jù)病情,先行冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后再行結(jié)直腸癌手術(shù)；(4)術(shù)前常規(guī)組織多科會(huì)診,與患者及家屬充分溝通,制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；(5)高?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房過(guò)渡；(6)術(shù)后多科協(xié)作,積極治療原發(fā)病,有效控制并存病;引進(jìn)快速康復(fù)理念,盡量減輕患者創(chuàng)傷,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生等。此外,結(jié)直腸癌手術(shù),尤其是乙狀結(jié)腸癌及直腸癌手術(shù),術(shù)中一般采取截石位,下肢血運(yùn)回流障礙,術(shù)后更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓,在老年患者中更需引起重視。術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng),應(yīng)用抗凝藥物,有條件的情況下使用充氣泵等措施能夠有效預(yù)防靜脈血栓的形成[15]。

2 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡技術(shù)作為一項(xiàng)診斷手段,現(xiàn)已越來(lái)越多地用于胃腸道疾病的治療。內(nèi)鏡下切除早期結(jié)直腸癌是近年來(lái)興起的微創(chuàng)治療方法,其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR) 和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD) 應(yīng)用最多,具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),尤其適合老年、多系統(tǒng)病變或無(wú)外科手術(shù)條件的患者[4-5,16]。EMR適用于直徑5～20 mm的平坦型病變,但對(duì)于直徑>20 mm 的扁平病變,EMR只能通過(guò)分塊切除的方法來(lái)進(jìn)行,該方法容易導(dǎo)致病變的殘留和復(fù)發(fā),切下來(lái)的病變也難以進(jìn)行準(zhǔn)確的病理評(píng)價(jià)。ESD 由黏膜下層剝離黏膜,實(shí)現(xiàn)了面積較大的病變一次性完整切除,適用于直徑>20 mm的扁平病變;但由于剝離范圍較大,操作難度較高,出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。EMR和ESD術(shù)前必須利用內(nèi)鏡下染色增強(qiáng)技術(shù)、放大技術(shù)或內(nèi)鏡超聲準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度,明確是黏膜內(nèi)癌還是黏膜下癌;并精確測(cè)量腫瘤大小,明確腫瘤分化類型,以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。對(duì)于術(shù)后病理組織學(xué)檢查提示為病變黏膜下層淋巴管或血管浸潤(rùn),或切除不完全的低分化腺癌,均建議行補(bǔ)救手術(shù)治療[5]。

EMR和ESD術(shù)后最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是出血和穿孔。術(shù)中或術(shù)后出血可通過(guò)熱活檢鉗,止血夾、藥物止血、硬化劑處理等止血,必要時(shí)可多種手段聯(lián)合應(yīng)用[16]。EMR及ESD術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)盡量使用止血夾夾閉以防止穿孔;一旦發(fā)生,應(yīng)盡量?jī)?nèi)鏡下金屬夾夾閉或金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合修補(bǔ),術(shù)后嚴(yán)密觀察;如果遇到內(nèi)鏡無(wú)法處理的穿孔,則應(yīng)選擇行腹腔鏡下的穿孔修補(bǔ)術(shù)[16]。早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療術(shù)后應(yīng)密切隨訪,有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),ESD是一種微創(chuàng)、安全、有效、可行的治療結(jié)直腸良性腫瘤及早期結(jié)直腸癌的治療手段,對(duì)老年患者尤其適合[16]。

3 腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合治療

如前所述,以腹腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在老年結(jié)直腸腫瘤患者治療中均發(fā)揮重要作用;在某些情況下,雙鏡聯(lián)合進(jìn)行治療更能發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),主要有(1)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中行內(nèi)鏡下腫瘤定位;腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)吻合完成后,可行腸鏡檢查吻合口有無(wú)出血;如有活動(dòng)性出血,可在腸鏡下電灼或鉗夾止血。(2)ESD術(shù)中腹腔鏡協(xié)助,如特殊部位的結(jié)直腸難治性息肉(如肝曲、脾曲等),以及體積較大或廣基無(wú)蒂柄的息肉,ESD易發(fā)生穿孔,必要時(shí)可在腹腔鏡下及時(shí)修補(bǔ)[4]。腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用不僅擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證,也有利于腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)程,降低圍手術(shù)期并發(fā)癥,有利于患者術(shù)后康復(fù)。此外,雙鏡聯(lián)合應(yīng)用還包括腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)前行內(nèi)鏡下腫瘤標(biāo)記,便于術(shù)中腫瘤定位及術(shù)中淋巴結(jié)清掃,避免了術(shù)中腸鏡檢查,可縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)于老年患者也是有利的。對(duì)于結(jié)直腸癌急性腸梗阻的患者,可先行腸鏡檢查,取活檢明確病理性質(zhì)的同時(shí),放置自膨式金屬支架(self-expanding metal stent,SEM)[17],解除梗阻,1周后再行腹腔鏡手術(shù)治療,有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),可一期完成切除吻合,降低了患者痛苦,提高了患者生活質(zhì)量,避免了二次手術(shù),對(duì)于老年患者尤其具有重要價(jià)值,這也屬于雙鏡聯(lián)合的范疇。目前臨床上金屬支架的應(yīng)用因?yàn)橘M(fèi)用的原因受到很大的限制,可以使用腸梗阻導(dǎo)管予以替代;另外支架置入后有發(fā)生腫瘤破裂穿孔的風(fēng)險(xiǎn),需向家屬講明,做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。我院結(jié)直腸外科近年來(lái)使用腸梗阻導(dǎo)管及金屬支架治療多例結(jié)直腸癌合并腸梗阻的患者,發(fā)現(xiàn)金屬支架在減輕患者痛苦、解除梗阻、腸道準(zhǔn)備等方面更具優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。

4 經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)

TEM技術(shù)是由德國(guó)Buss發(fā)明的一套經(jīng)肛手術(shù)操作系統(tǒng),整個(gè)操作過(guò)程與單孔腹腔鏡類似,符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural ofifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的理念。TEM 技術(shù)適合于直腸中上段及乙狀結(jié)腸下段(5～20 cm)良性腫瘤和早期直腸癌的局部切除。與ESD相比,TEM手術(shù)能夠獲得更滿意的切除標(biāo)本,切除更徹底,還可以進(jìn)行鏡下縫合,對(duì)于創(chuàng)面的處理更加穩(wěn)妥,出血及穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低,而且花費(fèi)較低,更容易為患者所接受。TEM手術(shù)具有創(chuàng)傷小、顯露良好、切除精確、并發(fā)癥少等特點(diǎn),尤其適合老年早期結(jié)直腸癌患者。我院結(jié)直腸外科自2014年開(kāi)始開(kāi)展TEM手術(shù),已完成4例直腸腫瘤局部切除術(shù),其中1例為老年患者;手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)均順利,無(wú)出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生,復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。我們體會(huì)TEM手術(shù)在體位選擇、設(shè)備連接及手術(shù)操作等方面均具有一定難度,需要專門的培訓(xùn)學(xué)習(xí);如具有單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn),更有利于該技術(shù)的掌握。

5 微創(chuàng)理念的擴(kuò)展

微創(chuàng)技術(shù)不僅指以腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)為代表的解剖學(xué)微創(chuàng),還包括以快速康復(fù)理論為代表的減輕全身應(yīng)激反應(yīng)、心理創(chuàng)傷等功能學(xué)微創(chuàng)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery,FTS) 理論最早于1999 年由丹麥Kehlet提出,很快應(yīng)用到結(jié)直腸外科領(lǐng)域[6,18]。它是指在圍手術(shù)期通過(guò)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施,達(dá)到最少的應(yīng)激打擊、最小的手術(shù)切口、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的炎癥反應(yīng)、最低的心理創(chuàng)傷、最快的術(shù)后康復(fù)等微創(chuàng)效果[7]。具體到結(jié)直腸外科,其內(nèi)容主要包括:術(shù)前充分心理準(zhǔn)備及功能鍛煉、盡量避免機(jī)械腸道準(zhǔn)備、縮短禁食時(shí)間,不置胃管;采用微創(chuàng)手術(shù)、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、注意保溫;術(shù)中術(shù)后限制補(bǔ)液;術(shù)后早期拔除管道、早期下床活動(dòng)、術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)食等。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明結(jié)直腸癌快速康復(fù)治療能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間[6]。我院結(jié)直腸外科自2008年引入FTS理念,通過(guò)我們的應(yīng)用體會(huì),我們認(rèn)為FTS 不僅適用于并存病少、體質(zhì)較好的年輕患者,也適合合并癥多的高齡患者;但FTS并不是一味盲目求快,而是將微創(chuàng)理念貫穿于圍手術(shù)期全過(guò)程,進(jìn)行個(gè)體化治療。針對(duì)老年結(jié)直腸癌患者,我們建議實(shí)施的FTS措施主要有:(1)術(shù)前縮短禁食時(shí)間,進(jìn)行短程機(jī)械腸道準(zhǔn)備,注意維護(hù)電解質(zhì)平衡;(2)術(shù)前不置胃管;(3)常規(guī)采用腹腔鏡手術(shù);(4)圍手術(shù)期限制性補(bǔ)液;(5)術(shù)后早期飲水進(jìn)食,早期下床活動(dòng),盡早拔除管道等。

總之,隨著微創(chuàng)技術(shù)及微創(chuàng)理念的推廣和普及,在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下,老年腸道腫瘤患者的治療也將打破傳統(tǒng),進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,從而使更多的老年患者獲益。

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