劉婷婷

【摘要】嗜血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistioicytosis，HLH），是一組病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，良性組織細(xì)胞增加伴嗜血現(xiàn)象的一種過度炎癥反應(yīng)。HLH發(fā)生于成人NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤在臨床少見，現(xiàn)報告1例，結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床診斷相關(guān)特點(diǎn)，以加強(qiáng)對本病的認(rèn)識。

【關(guān)鍵詞】嗜血細(xì)胞綜合征；淋巴瘤相關(guān)；NK/T細(xì)胞性；成人

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0284-01

1臨床資料

患者女，44歲，以“發(fā)現(xiàn)右腋下腫物半月”為主訴于2014年8月28日入院，完善相關(guān)檢查，全身淺表淋巴結(jié)彩超示雙頜下、雙頸外側(cè)區(qū)、雙鎖骨上下、雙腋窩、雙腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大，于2014年9月2日在全麻下行腋窩淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查報告確診（左腋窩）NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日轉(zhuǎn)入血液腫瘤科進(jìn)一步治療。入科時，患者一般情況較差，生命體征不平穩(wěn)，低熱多汗，精神萎靡，進(jìn)食水差、乏力、下床困難。專科查體：S：1.46㎡，kps：60分，左腋窩4cm手術(shù)切口愈合可，雙頸部、雙腋窩多處可捫及多枚淋巴結(jié)腫大，以右腋窩明顯，最大約3.0×3.0cm，質(zhì)地中，活動度尚可，邊界清，無壓痛及潰爛，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，牙齦有出血，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心（-），肝肋下觸及二指，脾肋下觸及三指，肝脾腎區(qū)無壓痛，雙手指關(guān)節(jié)及雙下肢多處見紅斑形成，無關(guān)節(jié)痛及腫大，雙下肢無水腫，病理征陰性。入科后患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，降溫等對癥處理效果欠佳，病情進(jìn)展快，于2014年9月8日意識惡化，呈淺昏迷狀態(tài)，鞏膜及皮膚黃染，右肺聞及較多濕羅音?；颊卟∏閮措U，化療能夠逆轉(zhuǎn)病情的可能性小，隨時可能出現(xiàn)重度感染、大出血、休克等危及生命，積極與家屬交代病情，家屬簽字同意給予搶救性化療，患者于2014年9月10日經(jīng)CHOP方案搶救性化療1程及對癥支持治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。患者于2014年9月18日出院，但預(yù)后差。

2相關(guān)檢查

入科時實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）79.4×109/L，紅細(xì)胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血紅蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚細(xì)胞16%，淋巴細(xì)胞30%，酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞52%。免疫功能示自然殺傷細(xì)胞計數(shù)（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原時間25s，凝血酶原時間15.4s，凝血酶原活動54.1%，纖維蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝腎功能示谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，乳酸脫氫酶2250U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.7U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶85.4U/L，總蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，總膽紅素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反應(yīng)蛋白23.92mg/L。降鈣素原檢測+血清蛋白電泳（自動）+血脂8項：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白24.3mg/L。TOBCH檢測弓形蟲-IgM-、風(fēng)疹病毒- IgM-、巨細(xì)胞病毒-IgM-、單純皰疹病毒1- IgM-、單純皰疹病毒2- IgM-。類風(fēng)濕因子-，抗鏈球菌溶血素“O”-。

腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴結(jié)腫大。心臟彩超示主動脈瓣輕度返流，左心舒張功能減退。鼻咽部、頭顱MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽頂后壁增厚，扁桃體增大，雙側(cè)咽旁及頸鞘區(qū)、頜下、腮腺區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)顳頂葉少許缺血灶。胸部正位DR示雙肺內(nèi)散在較多斑片狀影，雙肺門影濃密。骨髓檢查示原始幼稚淋巴細(xì)胞比例增高，占22.5%，見少量吞噬細(xì)胞。

患者入院后血常規(guī)血細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性減少，其他生化指標(biāo)也顯示出患者病情持續(xù)惡化。

3診斷和治療

根據(jù)患者臨床癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷為：1.（左腋窩）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T細(xì)胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴細(xì)胞白血病3.嗜血細(xì)胞綜合征4.肺部感染?；颊叩牟贿m癥狀均與腫瘤及HLH相關(guān)，積極支持對癥后未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭庾R障礙伴感染、黃染、高熱等，僅僅給予支持治療不能阻止疾病進(jìn)展，隨時可能有生命危險，若化療亦可能損害臟器功能，逆轉(zhuǎn)病情可能性小。充分的醫(yī)患溝通取得家屬簽字同意的前提下，結(jié)合淋巴瘤、ALL、HLH等治療策略，選擇給予基本化療方案CHOP方案搶救性化療1程，加強(qiáng)保肝、止吐、抑酸、水化、營養(yǎng)及維持水鹽電解質(zhì)平衡等支持治療?；煹?天，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，臨床癥狀改善。

4討論

HLH是一種少見的綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性HLH分為感染相關(guān)、腫瘤相關(guān)、風(fēng)濕病相關(guān)等。在腫瘤中淋巴瘤相關(guān)HLH以T和NK/T細(xì)胞淋巴瘤為多數(shù)[1]。本例即為NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。該患者長期發(fā)熱、肝脾腫大、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、≥2系血細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性減少、骨髓見吞噬細(xì)胞、血中NK細(xì)胞明顯增高、皮膚紅斑、意識障礙等臨床癥狀及實驗室檢查，符合國際組織細(xì)胞協(xié)會確定的診斷指南[2]。同時排除其他相關(guān)因素可能性，明確診斷為淋巴瘤相關(guān)的HLH。

淋巴瘤相關(guān)性HLH沒有滿意的治療方案，Shin等[3]報道CHOP方案治療有效。針對本例患者，選擇CHOP化療方案進(jìn)行搶救性治療，短期療效顯著。

該例為中年患者，臨床及實驗室檢驗指標(biāo)變化迅速而典型，病情兇險，淋巴瘤相關(guān)性HLH較為少見，故應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注和研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.

[2]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2007：254-256.

[3]Shin HJ，Chung JS，Lee JJ.et al.Treatment outcomes with CHOP chemotherapy in adult patients with hemophagocytic lymphohistioicytosis[J].J Korean Med Sci，2008，23（3）：439-444.