李文彬

【摘要】目的：探討膽道手術(shù)治療的方法及并發(fā)癥防治。方法 ：對(duì)2004年12月至2014年12月期間我院收治的118例膽石癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有病例均接受手術(shù)治療，其中39例接受單純膽囊切除手術(shù)，77例膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽總管結(jié)石并膽管炎行膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，2例行左肝外葉切除術(shù)。僅2例發(fā)生膽漏，經(jīng)過腹腔引流1個(gè)月后痊愈，所有患者均治愈出院。無死亡病例，隨訪2年-9年，除2例膽囊癌于術(shù)后1年左右死亡，其余患者均恢復(fù)良好。結(jié)論：嚴(yán)格的適應(yīng)癥及個(gè)體化的操作技術(shù)可以最大限度的安全完成膽道手術(shù)及減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】膽囊炎；膽石癥；手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0039-01

膽囊炎、膽石癥是臨床上常見并及多發(fā)病。2004年12月至2014年12月期間我院收治的118例膽石癥患者，接受膽囊切除及膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

本組患者118例，男36例，女72例。年齡29-82歲，平均59歲。臨床表現(xiàn)為均有右上腹部疼痛發(fā)作病史，其中體溫<38°C者55例，體溫>38°C者63例，右上腹叩擊痛均陽性，WBC計(jì)數(shù)（10-15）*109/L62例，WBC（>15） *109/L56例。均有不同程度發(fā)熱、黃疸等癥狀，所有病例均行B超及CT檢查，部分病例行MRCP檢查。確診為膽囊結(jié)石膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石。所有病例均行手術(shù)治療，其中39例為單純性膽囊結(jié)石及膽囊炎，77例膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽總管結(jié)石并膽管炎行膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，2例行左肝外葉切除術(shù)。僅2例發(fā)生膽漏。本組病例均行術(shù)后病理檢查：急性膽囊炎12例，慢性膽囊炎68例，化膿性膽囊炎8例，壞疽性膽囊炎5例，腺瘤樣息肉10例，膽固醇型息肉13例，膽囊癌2例。老年性>60歲75例，合并有高血壓15例，糖尿病20例，肝硬化8例。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均在術(shù)前經(jīng)過B超及CT檢查，部分病例行MRCP檢查，確診為膽囊結(jié)石膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，并常規(guī)行血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖等檢查，術(shù)前積極處理治療原發(fā)疾病，常規(guī)術(shù)前禁食，放置胃管，尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例均在全麻下剖腹行膽囊切除術(shù)（10例行LC術(shù)），大部分病例在手術(shù)經(jīng)過探查結(jié)合術(shù)前B超及CT檢查或MRCP檢查，行膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，2例行左肝外葉切除術(shù).

1.2.3術(shù)后處理及結(jié)果

所有病例均術(shù)后常規(guī)予以禁食，抗炎輸液及對(duì)癥支持治療3-5天?；撔阅懝苎?，肝內(nèi)外膽管炎適當(dāng)延長至白細(xì)胞降至正常3天，肝功能及腎功能損害者予以保肝等治療。結(jié)果除2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，考慮迷走膽漏，予以延長腹腔引流術(shù)后1個(gè)月后治愈。2例患者術(shù)后病理提示膽囊癌，隨訪1年后復(fù)發(fā)死亡，其余患者均恢復(fù)良好。

2.討論

2.1 合理選擇適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)

隨著技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的提高，適應(yīng)癥范圍得以擴(kuò)展，急性化膿性膽管炎及肝內(nèi)外膽管炎，既往有手術(shù)病史等患者均可作為手術(shù)適應(yīng)癥。

以往觀點(diǎn)①認(rèn)為，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者，急性梗阻性膽管炎患者最好需要先保守治療2-3周，待炎癥消退后手術(shù)才安全。在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石并嵌頓者經(jīng)過保守治療后，炎癥無法完全消退，甚至出現(xiàn)膽囊壞疽或化膿，化膿性梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等，需要采取急診手術(shù)治療。膽囊炎急性發(fā)作，梗阻性膽管炎早期以水腫滲出為主，一般可以分離，如果等到2周后形成粘連，術(shù)中分離更加容易出血，所以我們認(rèn)為只要患者心肺等重要器官功能正常，全身情況許可，應(yīng)該盡早手術(shù)，手術(shù)難度相對(duì)較容易。

2.2.術(shù)中處理策略

2.2.1從膽囊后三角及壺腹部入手進(jìn)行解剖 根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，開腹或LC手術(shù)必須明辨“三管一壺腹”才行.臨床發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合征，膽總管下端結(jié)石并梗阻性膽管炎，膽囊及周圍組織，膽總管等炎癥水腫，粘連嚴(yán)重，使其正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，因此要在術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)“三管”有時(shí)較困難，我們?cè)谛g(shù)中采取逆行切除，或在三管辨別不清的情況下采取緊貼壺腹部下緣分離出膽囊管，在緊貼膽囊壁分離膽囊血管，凡是進(jìn)入膽囊內(nèi)中途無分支的管道均可離斷②.根據(jù)膽囊走向采取逆行切除或在壺腹部下緣開始分離膽囊管，而不必強(qiáng)行分辨“三管”，這樣可以大大節(jié)省了游離時(shí)間，降低了損傷“三管”及血管的機(jī)會(huì)。

2.2.2對(duì)于膽總管下端結(jié)石并梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎患者，患者膽囊膽管及其組織水腫明顯，病情危重，血壓不穩(wěn)情況下，我們采取膽囊穿刺減壓或盡快找到膽總管予以行穿刺打開減壓膽道壓力，使患者的病情得到盡早控制，再行膽囊切除及膽道取石術(shù).對(duì)于老年及重癥患者，其合并癥發(fā)生率較高67%③ ，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，采取簡單，有效的手術(shù)方式，盡快結(jié)束手術(shù)，可以挽救更多患者生命。

2.2.3對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，特別是左側(cè)肝內(nèi)膽管接受者，我們采取肝們阻斷法切開左肝管取石及肝左外葉切除，盡可能將左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石取干凈，減少患者復(fù)發(fā)的可能。在手術(shù)中盡量做好肝門解剖，避免發(fā)生迷走膽管及血管損傷可能，減少發(fā)生術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)中仔細(xì)操作及精細(xì)解剖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的膽管損傷，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)損傷的位置及程度選擇正確的處理方式是防治膽管損傷的關(guān)鍵。

總之，我們認(rèn)為，對(duì)于膽石癥患者術(shù)前完善檢查，合理選擇手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中仔細(xì)操作及精細(xì)解剖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的膽管損傷，術(shù)后仔細(xì)觀察及處理病情，是提高每一例膽石癥患者治愈率的關(guān)鍵。

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