楊明利 夏利剛 朱暢 陳杰 胡海軍 潘凱

超低位直腸癌指的是腫瘤下緣距離肛緣（瘤肛距<5 cm）的直腸癌，以往多采取經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Mile’s術(shù)）治療，從而引起未擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的早期患者喪失肛門(mén)功能，對(duì)患者產(chǎn)生極大的痛苦[1]。隨著近幾年保肛手術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，針對(duì)超低位直腸癌（瘤肛距<5 cm）保肛手術(shù)（SSO）患者進(jìn)行了研究，可分為開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡兩種。本院為進(jìn)一步探討SSO患者實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)括約肌間切除術(shù)（ISR）的臨床效果實(shí)施了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2015年2月收治的超低位直腸癌手術(shù)患者80例，入選患者均確診符合超低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組男22例、女18例，年齡24~78歲，平均（46.7±5.6）歲，腫瘤直徑（2.25±1.02）cm，瘤肛距（2.23±0.88）cm；研究組男21例、女19例，年齡25~77歲，平均（46.5±5.8）歲，腫瘤直徑（2.37±1.52）cm，瘤肛距（2.34±0.97）cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤直接、瘤肛距比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹下ISR處理，而研究組實(shí)施腹腔鏡下ISR處理，具體為：（1）腹腔鏡：全麻，建立氣腹，壓力維持在12~14 mm Hg，于患者經(jīng)腹開(kāi)操作孔4個(gè)，分別位于臍下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、距麥?zhǔn)宵c(diǎn)頭側(cè)10 cm及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，于腹腔鏡下實(shí)施操作，確保操作準(zhǔn)確、細(xì)致，并嚴(yán)格按照TME原則完整的切除腫瘤及其系膜。（2）開(kāi)腹：同樣實(shí)施全麻，之后按照常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)處理即可[2]。于會(huì)陰部：此處操作是為了更好地保留括約肌功能，往上行括約肌分離時(shí)，助手應(yīng)協(xié)助，使得抓鉗位于提肛肌與直腸肌交界處，確保在功能正常情況下更好地切除直腸病變部位[3]，之后將乙狀結(jié)腸脫出，并將其與肛管縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間更短，同時(shí)術(shù)中出血量更少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x-±s）

2.2 兩組住院時(shí)間比較 研究組住院時(shí)間為（9.25±2.11）d，對(duì)照組為（14.24±3.06）d，研究組住院時(shí)間明顯更短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

超低位直腸癌屬于臨床比較棘手的疾病，以往多以開(kāi)腹手術(shù)處理，而且無(wú)法達(dá)到很好的保肛效果，加上創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等，使得患者難以接受[4]。此外，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)處理時(shí)切口大，對(duì)醫(yī)師有很高的要求，也不便于保留括約肌功能，同時(shí)出血量大，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在本病中有了比較良好的突破。

本院針對(duì)收治的80例超低位直腸癌患者進(jìn)行對(duì)照，隨機(jī)均分為兩組，兩組患者均實(shí)施保肛手術(shù)，其中對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹處理，而研究組實(shí)施腹腔鏡下ISR處理。結(jié)果顯示研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量也明顯減少，同時(shí)住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組則為22.50%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

超低位直腸癌保肛手術(shù)中實(shí)施腹腔鏡下ISR處理，ISR可最大化保留括約肌及其功能，因此成為當(dāng)前超低位直腸癌（腫瘤距肛緣<4 cm）最為有效的手術(shù)方式。從本次研究中可見(jiàn)，采取ISR處理，可明顯減少手術(shù)出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高了手術(shù)安全性。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需切口暴露面積大，使得感染風(fēng)險(xiǎn)增加，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使得并發(fā)癥發(fā)生率升高[5]。腹腔鏡下實(shí)施ISR超低位直腸癌保肛手術(shù)，這種手術(shù)方式安全有效，并可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，使得術(shù)中操作更為準(zhǔn)確與可靠，并且切除更為完整，使得殘留腫瘤也能及時(shí)清除，提高手術(shù)成功率[6]。不過(guò)，采取腹腔鏡下ISR時(shí)也有一些需要注意的技巧，入路從中央進(jìn)行，從腸系膜下血管根部將其結(jié)扎并離斷，避免損傷腸系膜，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢及盆神經(jīng)叢，更重要的是保留括約肌的功能，因此這種手術(shù)方式對(duì)手術(shù)醫(yī)師有很高的要求，應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，超低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下ISR治療可取得不錯(cuò)的效果，所需手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 裘永波，應(yīng)曉江.腹腔鏡下ISR在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，16（27）：107-110.

[2] 周彤，張廣軍，劉作良，等.腹腔鏡與開(kāi)腹經(jīng)括約肌間超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：565-569.

[3] 魏東，蔡建，趙艇，等.腹腔鏡在低位直腸癌根治保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（1）：3-4，7.

[4] 樊競(jìng)生.腹腔鏡輔助括約肌間切除（ISR）超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，12（7）：1635-1636.

[5] 劉荊，胡凱，周文，等.腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：141-143，149.

[6] 蔡高陽(yáng)，莊潮平，陳維榮，等.腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的療效研究[J].消化腫瘤雜志（電子版），2012，4（1）：16-20.