沈友任 林卓鋒 楊云海 鄧軍

下肢骨折是臨床常見的骨科疾病，多數(shù)都需要進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)后往往需要保持膝關(guān)節(jié)伸直位的持續(xù)固定，這樣做的目的是為了保證骨折的良好愈合[1]。但是長時(shí)間固定會造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，同時(shí)加上患者術(shù)后自主功能鍛煉不佳，嚴(yán)重影響患者的正常生活，降低其生活質(zhì)量[2]。因此，在確定手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉非常重要，如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、臨近肌肉的等長收縮訓(xùn)練、等速訓(xùn)練、中藥熏洗等，但筆者在治療中發(fā)現(xiàn)功能牽伸會給患者帶來巨大的疼痛，從而影響康復(fù)治療效果[3-4]。本院采用改良式功能牽伸可減少患者的痛苦，明顯改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2012年1月-2014年8月收治的200例下肢骨折術(shù)后患者的臨床資料，其中男103例，女97例，年齡25~72歲，平均（35.3±3.8）歲。手術(shù)前骨折情況：股骨干骨折62例，髁上骨折36例，髁間骨折22例，髕骨骨折46例，脛骨平臺骨折34例。術(shù)后病程7~78 d，平均（36.2±2.5）d。經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)及研究對象知情同意后，將200例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各100例，兩組患者性別組成、年齡差異、骨折術(shù)后情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)X線或CT確診為骨折術(shù)后者；傷口周圍干凈干燥，無感染無愈合不良；意識清楚，能夠配合完成檢查、治療者；膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度≤35°，存在功能障礙，且膝關(guān)節(jié)處于靜息狀態(tài)伸直位無明顯疼痛者[5]。排出標(biāo)準(zhǔn)：具有認(rèn)知障礙，不能配合評估、治療者；伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；局部出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)者；伴有嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨腫瘤者。

1.2 方法 （1）對照組：中藥熏：選用透骨草、防風(fēng)、荊芥、五加皮、當(dāng)歸以及伸筋草各20 g，水煎后藥劑后待溫度適宜后熏洗膝關(guān)節(jié)，1次/d，30 min/次，促進(jìn)周圍組織活血化瘀，舒筋通絡(luò)；肌力訓(xùn)練：對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉如股四頭肌、腘繩肌進(jìn)行肌力訓(xùn)練，遵循在不影響膝關(guān)節(jié)功能前提下，大負(fù)荷少重復(fù)的原則；膝關(guān)節(jié)松動(dòng)：治療師對患者膝關(guān)節(jié)行長軸牽引，各個(gè)方向滑移髕骨，使脛骨與股骨前后方向滑移，然后緩慢保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，有節(jié)律的小范圍緩慢擺動(dòng)小腿，30 min/次，然后患者取俯臥位，治療師一只手緊握膝上固定股骨遠(yuǎn)端，另一只手放在脛骨遠(yuǎn)端前方，力量與脛骨長軸垂直向后方用力，進(jìn)行功能牽伸，20 min/次，6次/周。（2）觀察組：在對照組患者基礎(chǔ)上采取改良式功能牽引，即在股脛關(guān)節(jié)屈曲位功能牽伸的基礎(chǔ)上增加股骨與脛骨的前后方向滑動(dòng)，以患者能夠耐受不引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣為度，20 min/次，6次/周。兩組患者均行康復(fù)治療10周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別測量兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，比較兩組患者以上指標(biāo)[6]。關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用量角器進(jìn)行測量。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分總分為100分，包括是否有跛行、是否需要支持、關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)絞鎖、關(guān)節(jié)是否不穩(wěn)定、是否疼痛、上下樓情況、是否腫脹、下蹲功能等八項(xiàng)內(nèi)容，超過84分以上者則視為膝關(guān)節(jié)功能正常，66~84分范圍內(nèi)者視為系關(guān)節(jié)功能尚可，低于65分者為膝關(guān)節(jié)功能較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者康復(fù)治療前后其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.341，P=0.036；t=3.273，P=0.032）；對照組患者康復(fù)治療前后其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.982，P=0.048；t=3.017，P=0.039）；兩組患者康復(fù)治療10周后其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.454，P=0.046；t=2.658，P=0.042），見表1。

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（x-±s）

3 討論

靠近膝關(guān)節(jié)的下肢骨折手術(shù)后為了保證骨折的愈合，需要將膝關(guān)節(jié)長期制動(dòng)于伸直位，但制動(dòng)后肌肉維持同一姿勢，喪失了肌肉的血管泵作用，局部的血液、淋巴液無法有效地回流，造成漿液滲出增多肌肉亦得不到有效鍛煉，出現(xiàn)廢用性萎縮。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)需要靠關(guān)節(jié)的活動(dòng)形成擠壓力，從而得到關(guān)節(jié)液的營養(yǎng)，長期制動(dòng)軟骨失去營養(yǎng)，出現(xiàn)褪變，同時(shí)滲出的漿液不斷機(jī)化，關(guān)節(jié)囊、筋膜粘連，最終出現(xiàn)攣縮，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙[7]。膝關(guān)節(jié)主要的活動(dòng)就是在矢狀面的屈伸，維持站立膝關(guān)節(jié)伸直就可以，但是要完成步行動(dòng)作膝關(guān)節(jié)需要屈曲到67°，而日常生活中的登爬樓梯則需要屈曲到83°，疲勞后維持正常的坐位則需要膝關(guān)節(jié)屈曲到93°，而為了完成下蹲排便或者系鞋帶，膝關(guān)節(jié)至少需要屈曲到106°[8-9]。由此可見，如果膝關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙，會嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此恢復(fù)下肢骨折患者膝關(guān)節(jié)功能是術(shù)后的康復(fù)基礎(chǔ)，通常采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)、手術(shù)等方法[10]。

膝關(guān)節(jié)主要的功能就是負(fù)重、行走，因此恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度是最為重要且關(guān)鍵的，臨床上通過治療師的操作來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)度是重要的組成部分，關(guān)節(jié)功能牽伸可以直接作用于發(fā)生攣縮的纖維結(jié)締組織，使其能夠在一定范圍內(nèi)拉長，長時(shí)間的作用使結(jié)締組織發(fā)生蠕變，從而增加活動(dòng)范圍，同時(shí)具有良好的塑性變形量在臨床上廣泛應(yīng)用[11]。但是常規(guī)的功能牽伸不可避免的以骨骼為力臂，牽張已經(jīng)緊縮的關(guān)節(jié)囊，增加了骨骼轉(zhuǎn)動(dòng)方向上的壓力，不僅造成患者的巨大痛苦，如果操作不當(dāng)甚至?xí)?yán)重?fù)p傷到關(guān)節(jié)[12]。而改良性功能牽伸使關(guān)節(jié)的滑動(dòng)、滾動(dòng)相結(jié)合，更接近于生理活動(dòng)，通過滑動(dòng)減少了對關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)亦增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13-14]。

本組研究中發(fā)現(xiàn)，采用改良式功能牽伸的觀察組其治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯優(yōu)于采用普通功能牽伸的對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，對于下肢骨折術(shù)后患者采用改良式功能牽伸治療可減少患者的疼痛，能夠較好的恢復(fù)起膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣使用。

[1]李奇，王磊，郭青川，等.改良式功能牽伸對下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（12）：1155-1157.

[2]周曉東.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后患者行滑動(dòng)牽張術(shù)對遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16（3）：63-64.

[3]曹秀芬，戴文藝，郭靜.CPM機(jī)在下肢骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的應(yīng)用及效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（1）：130-132.

[4]萬桃紅，黃志榮.中藥熏洗配合功能鍛煉治療骨折后關(guān)節(jié)僵硬76例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（10）：66-67.

[5]沈虹.早期綜合康復(fù)療法治療下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（8）：324.

[6]鐘秀鳳，陳偉蓮，曹秀芬，等.連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（21）：214-215.

[7]劉孝東，陳俊武.下肢骨折致膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的早期康復(fù)治療[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（2）：264-265.

[8]沈良冊，楊秋紅，吳玉玲，等.等速訓(xùn)練在股骨骨折制動(dòng)后膝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（2）：162-164.

[9]徐平，白巖.中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（21）：3330-3331.

[10]張秀花，王曉梅，劉冰.等.下肢骨折內(nèi)閻定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的早期綜合康復(fù)療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（1）：49-55.

[11]宋連新，彭阿欽，吳春生，等.冷療在脛骨Pilon骨折術(shù)后早期康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（2）：174-l75.

[12]吳曉華.中藥熏洗在四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，201l，26（24）：2298-2299.

[13] Kettlekamp D，Johnson R J，Smidt G L，et al. An electrogoniometric study of the knee motion normal gait[J].Bone Joint Surg，1970，52（4）：775-790.

[14] Mulligan B R.Mobilizations with movement[J].Journal of Manual＆Manipulative Therapy，1993，1（4）：154-156.