龔國(guó)華 張學(xué)學(xué)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的腦神經(jīng)疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚無(wú)明確的定論，也無(wú)法解釋其臨床癥狀。其疼痛的部位一般為單側(cè)三叉神經(jīng)中的一支或某支感覺根產(chǎn)生明顯的疼痛感[1]，其中以第二支或第三支最為常見，第一支相對(duì)而言比較少見，偶有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛患者，但僅為總數(shù)的3%。三叉神經(jīng)疼痛感具有反復(fù)性、突發(fā)性、短暫劇烈性疼痛的特征，讓人難以忍受。三叉神經(jīng)痛是臨床神經(jīng)科的常見病，發(fā)病人群多為中老年人。有數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率約為0.8%，且該病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[2-3]。在發(fā)病時(shí)，患者進(jìn)行日常的生活，如說(shuō)話、洗臉、刷牙、走路甚至是微風(fēng)拂面都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性的劇烈疼痛，對(duì)患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。目前的醫(yī)學(xué)水平可準(zhǔn)確診斷三叉神經(jīng)痛，但在治療方面仍面臨困難。鑒于此，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，旨在為臨床工作提供參考。具體內(nèi)容整理無(wú)誤后現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年3月-2014年2月收治的90例三叉神經(jīng)痛患者作為本次的研究對(duì)象，所有患者均符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)提出的三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無(wú)誤診病例。排除由于顱內(nèi)占位性病變所引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者[5]。所有患者均在入組前接受相應(yīng)藥物治療，臨床療效不明顯或治療不耐受。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選對(duì)象分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。觀察組中，男25例，女20例；年齡54~76歲，平均（65.38±4.19）歲；病程1個(gè)月~6年，平均（3.68±1.27）年；對(duì)照組中，男27例，女18例，年齡 56~78歲， 平 均（66.47±5.19） 歲； 病 程 4個(gè)月~7年，平均（3.89±1.03）年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次入選患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情，且均自愿簽署知情同意書后入組，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取伽瑪?shù)斗ㄖ委煟谌嫔窠?jīng)根入橋腦段前3 mm處定點(diǎn)為靶點(diǎn)，設(shè)置為照射區(qū)。伽瑪?shù)恫捎? mm準(zhǔn)直器，雙靶點(diǎn)的靶點(diǎn)大小為5.0 mm×3.0 mm、4.0 mm×3.75 mm~4.0 mm×5.0 mm。50%等劑量的曲線，中心劑量為75~80 Gy，邊緣劑量控制在37.5~40 Gy，CT采用1.25 mm薄層掃描，顯示出三叉神經(jīng)根的準(zhǔn)備部位和行走，使靶點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.2.2 觀察組 觀察組則予以射頻熱凝術(shù)治療，使用DSA機(jī)（SIEMENS公司生產(chǎn)），射頻儀（美國(guó)施樂(lè)輝ET-20s射頻治療儀），德國(guó)Drage Vista監(jiān)護(hù)儀。具體操作步驟為：（1）調(diào)整患者體位，一般以仰臥位為宜，在頸部下方墊軟薄枕使頭部稍微后仰，固定患者后連接心電監(jiān)護(hù)，一般采用Hartel前入路穿刺法，在患者患側(cè)口角外下2.5~3 cm處（A）、患側(cè)外耳孔前（B）、同側(cè)瞳孔下方（C）三點(diǎn)連成AB、AC進(jìn)行三維重建定位。（2）常規(guī)消毒，使用1%~2%的利多卡因行局部麻醉，取A點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，使用ET-20s射頻治療儀配套的射頻穿刺針對(duì)準(zhǔn)同側(cè)的卵圓孔，保證針身通過(guò)AB、AC兩線，且與面部垂直的兩個(gè)平面上，向后、上、內(nèi)三個(gè)方向緩慢刺入，再在DSA透視下定位具體的進(jìn)針點(diǎn)[6]。（3）從皮膚至卵圓孔的距離約為5.5~6 cm，當(dāng)針接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，用注射器回抽無(wú)血液及腦脊液，采用DSA透視定位穿刺針位置。（4）進(jìn)行電刺激測(cè)試，連接射頻穿刺針測(cè)試阻抗，誘發(fā)出相應(yīng)的三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域，若出現(xiàn)感覺異?；蛱弁?，則證實(shí)電極已達(dá)到相應(yīng)的靶點(diǎn)，否則需要根據(jù)三維CT重建圖像并結(jié)合患者的主訴疼痛區(qū)域，重新調(diào)整針尖位置[7]。（5）射頻熱凝治療，靜脈注射異丙酚1~2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，行靜脈全身麻醉，以吸氧輔助等方式控制呼吸。（6）待患者意識(shí)消失后給予射頻熱凝治療，初始溫度為45 ℃并逐漸升溫，升溫頻率為10 ℃/次，每一階段溫度持續(xù)20~30 s，當(dāng)患者出現(xiàn)難以忍受疼痛時(shí)可予以2%利多卡因局麻處理[8]，待患者穩(wěn)定后逐漸提高溫度至毀損溫度，持續(xù)時(shí)間為100 s，共2次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效，并統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。以疼痛消失、臨床癥狀基本消失為顯效；疼痛有所緩解，臨床癥狀有一定程度改善為有效；治療前后臨床癥狀以及疼痛程度均無(wú)明顯變化為無(wú)效[9]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥主要包括面部麻木、咀嚼肌無(wú)力、角膜反射遲鈍等。

同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)情況，并分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后3個(gè)月使用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者的疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的治療總有效率93.33%明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.4056，P=0.0358），見表 1。

表1 兩組的臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率13.33%明顯低于對(duì)照組的31.11%，且隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，觀察組的復(fù)發(fā)率2.22%明顯低于對(duì)照組的17.78%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

2.3 兩組不同時(shí)段的VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)段的VAS評(píng)分比較（x-±s） 分

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一組以面部間歇性、突發(fā)性劇痛為主要特征的疾病綜合征，疾病的復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者的傷害非常大。隨著病情的發(fā)展，發(fā)病頻率更加頻繁，疼痛也會(huì)更加劇烈。而患者也會(huì)因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致精神萎靡不振，行動(dòng)也變得謹(jǐn)小慎微，唯恐引起發(fā)作。目前臨床上仍未就原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因達(dá)成一致，因此防范措施也難以進(jìn)行，這讓治療顯得尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，采用手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛已成為臨床共識(shí)。上世紀(jì)70年代國(guó)外學(xué)者Sweet首次使用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[10]，并在隨后的發(fā)展過(guò)程中不斷改進(jìn)，到現(xiàn)在為止，射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的效果已得到肯定。本次研究中，采用DSA引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)與伽瑪?shù)吨委煼ǚ謩e治療三叉神經(jīng)痛后，結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.4056，P=0.0358）；觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率與1年后復(fù)發(fā)率分別為13.33%、2.22%，均明顯低于對(duì)照組的31.11%、17.78%，差異均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（ 字2=4.1143，P=0.0425； 字2=4.4444，P=0.0350）；觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（t=10.06、9.76、10.87，P<0.05）。這與肖興花等[11]的研究結(jié)果具有一致性，再次證實(shí)了射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果與應(yīng)用安全性。

射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的作用機(jī)制為：應(yīng)用穿刺針進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)，通過(guò)發(fā)射射頻電流作用于神經(jīng)組織，由于神經(jīng)組織所具有的阻抗作用會(huì)產(chǎn)生大量熱量[12]，隨后電極尖端可測(cè)量指定部位的組織溫度，并通過(guò)溫度調(diào)節(jié)逐步加溫，使三叉神經(jīng)中發(fā)揮痛感傳遞作用的無(wú)髓細(xì)纖維發(fā)生變性，而傳遞觸覺的有髓細(xì)纖維則由于其自身的較高耐受溫度而避免變性[13-14]，在治療過(guò)程中通過(guò)溫控進(jìn)行加熱，在破壞痛感傳遞神經(jīng)纖維的同時(shí)，很好地保留觸覺纖維，達(dá)到預(yù)期治療目的。射頻熱凝術(shù)應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛臨床治療中的優(yōu)勢(shì)在于：（1）操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且對(duì)醫(yī)療設(shè)備無(wú)較高要求；（2）臨床療效確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可重復(fù)進(jìn)行；（3）具有較廣泛的適應(yīng)證范圍，若在臨床上發(fā)現(xiàn)對(duì)手術(shù)不耐受或不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者[15]，射頻熱凝術(shù)也同樣適用；（4）整個(gè)手術(shù)在CT掃描技術(shù)輔助下進(jìn)行，借助DSA的引導(dǎo)，進(jìn)一步確保進(jìn)針準(zhǔn)確性，卵圓孔定位準(zhǔn)確，很好地避免了反復(fù)進(jìn)針與盲目穿刺，避免由于多次進(jìn)針穿刺給患者帶來(lái)不必要損傷。另外在進(jìn)行射頻熱凝術(shù)治療時(shí)需注意確?；颊叩捏w位擺放正確，以確保卵圓孔充分暴露，降低手術(shù)難度。

綜上所述，射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛具有較高的臨床價(jià)值，與普通的治療方法相比，不僅療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，VAS評(píng)分也較低，是一種值得在臨床中推廣使用的治療三叉神經(jīng)痛的方法。

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