孫榮艷 范正俊 馮云萍 浩一竹

房顫是缺血性中風(fēng)發(fā)生的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，10%~15%的缺血性中風(fēng)和25%的中風(fēng)（年齡>80歲）都是由房顫引起的[1]。對于非瓣膜病患者，需使用CHADS2評分法對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。評分≥2的患者發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝治療[2]。本文通過回顧本院2013年老年非瓣膜性房顫患者符合要求的病歷，對其規(guī)范化抗凝治療的原因進(jìn)行分析，以提高這組人群規(guī)范化抗凝治療的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取2013年1-12月份本院住院年齡超過60歲，診斷包含有心房顫動(dòng)的患者，其中接受抗凝治療的患者213例，符合要求的患者有161例；排除的52例分別為：檔案不全者31例（14.5%），死亡8例（3.8%），因其他原因使用華法林13例（6.1%）。記錄患者的基本特征、出血的危險(xiǎn)因素（大出血史、貧血等）、華法林使用患者的所有INR值等基本信息。

1.2 CHADS2評分法 依據(jù)CHADS2評分法將入組患者按得分值分組。CHADS2：依據(jù)患者是否近期充血性心衰（cardiac failure，1分）、高血壓（hypertension，1分）、年齡≥75歲（age，1分）、糖尿?。╠iabetes，1分）和血栓栓塞病史（stroke[doubled]，2分），確定心房顫動(dòng)患者的危險(xiǎn)分層[2]。

1.3 抗凝規(guī)范化治療方案 根據(jù)CHADS2評分法，評分=0分的患者可不需抗凝治療，評分=1分的患者可考慮華法林或阿司匹林（每日100~300 mg）治療。評分≥2的患者發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝治療，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分類數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示并進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況 161例的用藥情況見表1。28例（17.4%）使用華法林治療；99例（61.5%）使用阿司匹林治療；11例（6.8%）使用氯吡格雷治療；15例（9.3%）使用阿司匹林合并氯吡格雷治療；8例（5.0%）使用其他口服抗凝藥治療。

2.2 評分結(jié)果及抗凝治療情況 依據(jù)CHADS2評分系統(tǒng)，對不同用藥的患者進(jìn)行評分，結(jié)果見表l。0分組 10例（6.2%），1分 組 45例（28.0%），2分 組106例（65.8%）。各藥品使用患者所占百分比見表l。其中華法林在各組中的使用率分別為2例（20.0%）、5例（11.1%）和21例（19.8%）；單用阿司匹林在各組中的使用率分別為7例（70.0%）、32例（71.1%）和60例（56.6%）。1分組和≥2分組符合規(guī)范用藥的患者為58例，占該組的38.4%。使用最多的抗凝劑為阿司匹林為92例，占該組的60.9%；其次為華法林，使用人數(shù)為26例（17.2%），氯吡格雷和氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的分別為11例（7.3%）和15例（9.9%）。26例接受華法林治療的患者，出院后隨訪21例（80.7%），5例因無條件進(jìn)行INR檢測，放棄使用華法林，其中11例（42.3%）INR2.0~3.0，在目標(biāo)范圍內(nèi)?！?分組患者華法林使用與否的基本情況及并發(fā)癥對照情況如表2所示?！?分組患者平均年齡76歲，使用華法林21例，平均年齡73歲，未使用華法林85例，平均年齡75歲?！?0歲的高齡患者45例，未使用華法林的占該組的93.3%，未服藥組顯著性高于用藥組（P<0.01）。合并癥方面：有高血壓的患者最多為84例，占≥2分組的79.2%，其次冠心病/心肌梗死（CAD/MI）的患者為70例，占≥2分組的66.0%，其他伴慢性心功能不全、2型糖尿病、中風(fēng)/陳舊性腦梗死、肝腎功能不全分別占≥2分組總?cè)藬?shù)的57.5%、31.1%、24.5%、14.1%，≥2分組中并發(fā)癥種類多、人數(shù)多、相互交叉，使用和未使用華法林的患者對比結(jié)果，兩組均出現(xiàn)非常顯著性差異（P<0.01）?！?分組中有3例有明顯的出血史，使用和未使用華法林的患者出血史有顯著性差異（P<0.05）。

表1 不同用藥患者CHADS2評分結(jié)果

3 討論

3.1 房顫規(guī)范化治療狀況分析 根據(jù)CHADS2評分法，評分=0分的患者可不需抗凝治療，評分=1分的患者可考慮華法林或阿司匹林（每日100~300 mg）治療。評分≥2的患者發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝治療，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0。有研究表明，房顫患者使用華法林規(guī)范抗凝治療降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的程度高于阿司匹林（62%vs 22%）[1]，本研究中有58例（38.4%）患者遵照心房顫動(dòng)規(guī)范抗凝治療：CHADS2=1分患者可考慮華法林或阿司匹林治療，1分的患者使用華法林或阿司匹林抗凝的為37例（82.2%）；≥2分患者使用華法林的為21例（19.8%），1分組中使用阿司匹林的為32人，占該組的71.1%，一方面在房顫低分值（1分）患者抗凝治療中阿司匹林具有重要的地位，另一方面在房顫高分值（≥2分）患者抗凝治療中華法林的地位明顯偏低。有10例（6.2%）患者未遵循心房顫動(dòng)規(guī)范抗凝治療：0分患者10例（6.2%）進(jìn)行了華法林或阿司匹林的抗凝治療。

3.2 評分≥2組華法林抗凝使用率低的原因分析 評分≥2組85例中因各種原因無法使用華法林抗凝為：45例（52.9%）為年齡≥80歲，出血風(fēng)險(xiǎn)大；肝功能不全7例（8.2%）、腎功能不全9例（10.6%）、出血史和/或出血風(fēng)險(xiǎn)3例（3.5%）。21例中有10例CAD/MI已使用阿司匹林、氯比格雷抗凝，因考慮加用華法林抗凝，將增加潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)而不使用，醫(yī)生認(rèn)為不適用3例（未對不用原因進(jìn)行闡述），5例因無條件進(jìn)行INR檢測而放棄使用華法林，另有3例因醫(yī)生處方習(xí)慣而未使用華法林。

表2 評分≥2使用華法林和未使用華法林的患者情況對比表

3.3 房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致?？鼓委熓欠款澲委煵呗灾械闹匾h(huán)節(jié)。心房顫動(dòng)（auricular fibrillation，AF）是臨床最常見的心臟疾病之一。2004年中國14個(gè)省份和直轄市自然人群中29 079例30~85歲成年人的流行病學(xué)調(diào)查提示，我國房顫總患病率為0.77%，在50~59歲人群中僅為0.5%，在≥80歲人群中高達(dá)7.5%[2]。

評分≥2的患者發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝治療[2]。通過規(guī)范抗凝治療的目的是讓血栓栓塞危險(xiǎn)性高（高分值）的患者受益。分析本院老年房顫患者華法林的抗凝治療率低的原因。首先，臨床醫(yī)生擔(dān)心華法林治療的出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，唯恐增加這些患者的死亡率、發(fā)病率、致殘率和住院時(shí)間[5]。有報(bào)道稱年齡>75歲患者的出血發(fā)生率（10.1%）比年齡<75歲的患者（8.2%）高[6]，本文42例≥80歲（93.3%）沒用使用華法林，擔(dān)心高齡患者出血率增高并非沒有道理。

本文中，規(guī)范抗凝治療的房顫患者，低分值（1分）患者中阿司匹林的地位比高分值（≥2分）患者中華法林的地位高，有85名（80.2%）≥2分患者沒有接受華法林治療，從另外一個(gè)側(cè)面可以看出，臨床醫(yī)生對心房顫動(dòng)規(guī)范抗凝治療內(nèi)容的熟悉程度，是決定選擇治療用藥取舍的一個(gè)重要原因。

其次，規(guī)范抗凝治療中，要求接受華法林抗凝治療，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0。本文26例接受華法林治療的患者，出院后隨訪21例（80.7%），5例因無條件進(jìn)行INR檢測，放棄使用華法林，其中11例（42.3%）INR2.0~3.0，在目標(biāo)范圍內(nèi)，達(dá)標(biāo)率很低。有研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)INR范圍（2.0~2.5）和低抗凝強(qiáng)度治療INR（1.6~2.0）之間未出現(xiàn)顯著性差異[7]。較低的INR治療范圍是否能改善老年房顫患者的預(yù)后，不是本文研究重點(diǎn)，但即使是這樣的結(jié)果，老年房顫患者接受華法林的治療率仍然很低。

最后，華法林使用率低的原因，是患者選擇和用藥依從性差。很多房顫患者對房顫本身及其后果和治療了解甚少[8]，這也可能是老年患者使用華法林少的一個(gè)原因。

總結(jié)上述分析華法林使用率低的原因，首先，需要臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)，用最新的教科書中房顫抗凝治療的要求，對老年房顫患者進(jìn)行評估，應(yīng)用規(guī)范抗凝治療，特別是針對高分值的老年患者，掌握華法林規(guī)范治療及治療范圍，更好地為患者服務(wù)。其次，加大對患者宣教，讓患者了解房顫的危害及服用華法林的利弊，盡量消除患者對華法林不良反應(yīng)——出血的擔(dān)心，提高患者用藥依從性。第三，建議相關(guān)學(xué)科委員會(huì)牽頭完善房顫登記制度，督促臨床醫(yī)生規(guī)范心房顫動(dòng)的抗凝治療，提高患者對房顫的知曉率、治療率、控制率，降低老年房顫患者的致殘率、死亡率和縮短住院時(shí)間。

[1] Hart R G，Benavente O，McBride R，et al.Antithrombotic therapy to prevent stroke in Patients with atrial fibrillation：a meta-analysis[J].Ann Intern Med，1999，131（7）：492-501.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：188-190.

[3] Kneeland P P，F(xiàn)ang M C.Current issues in patient adherence and persistence：focus on anticoagulants for the treatment and prevention of thromboembolism[J].Patient Prefer Adherence，2010，12（4）：5l-60.

[4] Coil-Vinent B.Anticoagulant in atrial fibrillation：a changing concept[J].Emergenclas，2009，21（12）：403-404.

[5] Antani M R，Beyth R J，Covinsky K E，et al.Failure to prescribe warfarin to patients with nonrhematic atrial fibrillation[J].J Gen Intern Med，1996，11（12）：713-720.

[6] Chang H J，Bell J R，Deroo B D，et al.Physician variation in anticoagulant patient with atrial fibrillation darmouth primary care COOP project[J].Arch Intern Med，1990，150（1）：83-86.

[7] Bungard T J，Ghali W A，Teo K K，et al.Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin[J].Arch Intern Med，2000，160（1）：4l-46.

[8] Lip G Y ， Kamath S，Jafri M，et al.Ethnic differences in patient perceptions of atrial fibrillation and anticoagulation therapy：the West Birmingham Atrial Fibrillation Project[J].Stroke，2002，33（1）：238-242.