賀劍 張翔 曾永毅

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·論 著·(膽道外科專題)

膽總管結(jié)石病合并肝硬化病人腹腔鏡手術(shù)注意要點

賀劍 張翔 曾永毅

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化的膽總管結(jié)石病的效益。方法 回顧性分析2009年1月至2015年3月收治的591例成功接受腹腔鏡手術(shù)治療的膽總管結(jié)石病病人的臨床資料，據(jù)其有無合并肝硬化，劃分為A組(合并肝硬化，n=28)及B組(未合并肝硬化，n=563)。比較兩組病人間圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 A、B組病人均在急性發(fā)作期后[(17.2±3.4) d與(15.2±3.1) d(P=0.039)]擇期進行腹腔鏡手術(shù)治療，無圍手術(shù)期死亡，均康復(fù)出院。A組病人術(shù)中出血量較B組大[(53.1±43.7) ml與(37.2±12.1) ml，P=0.011]，但兩組病人的手術(shù)時間(P=0.081)、平均住院日(P=0.063)、平均住院費用(P=0.773)、血液學(xué)檢測指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸、切口甲級愈合率(96.4%與97.0%)、并發(fā)癥發(fā)生率(10.7%與16.7%)、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率(7.7%與8.3%)之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在充分個體化術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，對合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A級及B級)的膽總管結(jié)石病病人其準(zhǔn)備擇期手術(shù)時間應(yīng)比未合并肝硬化者適當(dāng)延長。對合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A級及B級)的膽總管結(jié)石病病人，經(jīng)過適當(dāng)延長時間、給予充分的個體化術(shù)前準(zhǔn)備，在急性發(fā)作期后2～4周擇期實施腹腔鏡手術(shù)治療，可實現(xiàn)與無肝硬化病人相當(dāng)?shù)陌踩熜Ш皖A(yù)后。

膽總管結(jié)石；肝硬化；腹腔鏡

膽總管結(jié)石病是一種外科常見病、多發(fā)病，約占膽石癥的20.1%[1]，且膽總管結(jié)石病合并肝硬化亦不在少數(shù)。目前腹腔鏡手術(shù)，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已在膽道外科廣泛運用。而肝硬化病人腹部外科手術(shù)風(fēng)險較無肝硬化者顯著增加，且腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人的效益尚不明確?，F(xiàn)對福建省肝病科學(xué)研究中心收治的591例膽總管結(jié)石病且成功接受腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料(其中28例合并肝硬化，563例未合并肝硬化)進行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡手術(shù)在合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人中應(yīng)用的效益?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管結(jié)石合并或不合并膽囊結(jié)石；②未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；③如合并有慢性肝炎，應(yīng)處于非肝炎活動期；④肝功能Child-Pugh A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽汁淤積性肝硬化；②合并膽源性胰腺炎；③合并急性重癥膽管炎；④肝炎活動期，有明顯的肝功能損害；⑤合并影響治療的基礎(chǔ)病。自2009年1月至2015年3月，本中心收治膽總管結(jié)石病并且成功接受腹腔鏡手術(shù)治療的病人674例，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終入組研究591例，排除83例。入組研究病人中男性302例(51.1%)、女性289例(48.9%)，平均年齡(65.8±15.3)歲。

所有病人資料的采集均通過回顧性查閱病案資料。根據(jù)病人有無合并肝硬化，劃分為A組(合并肝硬化，n=28)及B組(未合并肝硬化，n=563)。兩組病人在年齡構(gòu)成、性別比例和肝功能Child-Pugh分級、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)麻醉分級上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。肝硬化的診斷主要依據(jù)既往病史、實驗室檢查、術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中肝臟形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。28例合并肝硬化病人中，肝炎病毒相關(guān)性肝硬化22例，血吸蟲性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝病肝硬化1例。所有病人術(shù)前均無消化道出血史，且未曾接受肝硬化門脈高壓癥的外科治療。

同時我們也對比分析了兩組病人合并基礎(chǔ)疾病(如：高血壓病、糖尿病、冠心病等)、上腹部手術(shù)史及術(shù)前膽道相關(guān)治療(如：既往膽道外科干預(yù)治療及ERCP治療)、術(shù)前炎癥控制及其他血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)等方面的差異。兩組間以上對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組病人基本資料及術(shù)前臨床資料比較

注：WBC.白細胞計數(shù)；NEU.中性粒細胞比例；TB.總膽紅素；DB.直接膽紅素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；ALP.堿性磷酸酶

二、術(shù)前評估及準(zhǔn)備

所有病人術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查(如：腹部彩超、CT及MRCP)證實膽總管結(jié)石。且經(jīng)術(shù)前評估后，無手術(shù)禁忌證。對入組病人進行Child-Pugh肝功能分級，Child-Pugh A級病人予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，肝功能異常者加予保肝治療。Child-Pugh B級病人予系統(tǒng)保肝治療至肝功能改善至Child-Pugh A級。合并膽道感染者術(shù)前均經(jīng)抗感染等保守治療，待臨床癥狀消失、炎癥指標(biāo)改善后擇期手術(shù)治療，其中A組擇期手術(shù)時間為急性發(fā)作期后(17.2±3.4) d(最短時間為14 d，最長時間為27 d)，B組為急性發(fā)作期后(15.2±3.1) d(最短時間為14 d，最長時間為28 d)，兩者間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。

三、手術(shù)方法

所有入組病例均為擇期手術(shù)，麻醉方式均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。腹腔鏡使用四孔法，采用頭高腳低、左側(cè)傾斜30°體位，術(shù)中CO2氣腹壓維持在8～12 mmHg。先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，再以膽囊管殘端為標(biāo)記，暴露膽總管，以電凝鉤縱行切開膽總管上段前壁漿膜層，尖刀切開膽總管并用剪刀擴大切口至0.8～1.5 cm，纖維膽道鏡輔助探查肝內(nèi)外膽管并取凈結(jié)石。根據(jù)病人具體情況行T管引流或膽總管一期縫合。常規(guī)放置網(wǎng)膜孔引流管。若術(shù)區(qū)門脈側(cè)支及迂曲擴張的靜脈血管叢明顯時，可結(jié)合使用超聲刀及雙極電凝分離、止血。術(shù)后均給予補液、預(yù)防性抗感染及護肝等治療。

術(shù)中膽總管一期縫合評定標(biāo)準(zhǔn)如下：①無或無明顯臨床癥狀，如：Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)、胰腺炎等臨床表現(xiàn)，術(shù)區(qū)無明顯炎癥表現(xiàn)；②膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm，且術(shù)中無膽管壁層黏膜損傷；③術(shù)中膽道鏡證實取凈結(jié)石、膽汁清亮；④術(shù)中膽道鏡見Oddi括約肌功能良好，遠端通暢無狹窄。符合以上4項者，予一期縫合膽總管；其余病例行膽總管T管引流。

四、隨訪方式

入組研究病人術(shù)后均經(jīng)電話隨訪、門診隨訪、住院復(fù)查等方式進行隨訪，隨訪截止日期為2015年5月31日。結(jié)石復(fù)發(fā)的判定以腹部彩超、CT或MR檢查結(jié)果再次發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石為依據(jù)。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

隨訪時間為2～76個月，平均(30.2±20.1)個月。其中A、B兩組分別失訪2例及57例，隨訪率分別為92.9%及89.9%。

一、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人手術(shù)參數(shù)及臨床參數(shù)的比較

A、B組病人分別在急性發(fā)作期后(17.2±3.4)d與(15.2±3.1) d擇期進行腹腔鏡手術(shù)治療，均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)中大出血及術(shù)后出血，無術(shù)中及術(shù)后輸血需求。A組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)2例，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，未予特殊處理。B組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)42例，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石29例，未予特殊處理；膽總管結(jié)石13例，予擇期行ERCP或開腹膽總管切開取石治療，術(shù)后至隨訪截止時間，結(jié)石未再復(fù)發(fā)。兩組病人術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)

相對于未合并肝硬化組的病人，合并肝硬化組的病人術(shù)中出血量相對較大(P=0.011)。但兩組病人的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后平均住院日、平均住院費用及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。術(shù)式選擇膽總管T管引流或膽總管一期縫合，兩組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

二、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人術(shù)后血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)的比較

兩組病人均于術(shù)后第3天進行血液學(xué)實驗室檢查，與術(shù)前相比多數(shù)病人的血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)除ALB外，均有良好的轉(zhuǎn)歸。兩組病人間血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

三、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人術(shù)后并發(fā)癥及切口愈合情況的比較

A組、B組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為3例(10.7%)、94例(16.7%)，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。合并肝硬化組病人中肺部感染1例、膽道感染合并肺部感染1例、膽瘺合并腹腔感染1例；未合并肝硬化組病人中膽道感染24例、肺部感染31例，膽道感染合并肺部感染25例，膽瘺合并腹腔感染14例(表4)，所有并發(fā)癥經(jīng)抗感染等對癥處理后均痊愈。A組、B組病人術(shù)后切口甲級愈合率(96.4%與97.0%；P=0.588)的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表2 兩組病人手術(shù)參數(shù)及臨床參數(shù)的比較

注：*A、B兩組分別失訪2例及57例，百分率是以2/(28-2)和42/(563-57)計算的

表3 兩組病人術(shù)后血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)的比較±s)

注：TB.總膽紅素；DB.直接膽紅素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；ALP.堿性磷酸酶

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及切口愈合情況的比較(例)

討 論

肝硬化病人膽石癥的發(fā)生率明顯高于正常人，且肝硬化是膽石癥發(fā)生的獨立危險因素[2-3]。目前膽總管結(jié)石病臨床上仍以外科手術(shù)治療為主。雖然，腹腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢[4-5]，已在膽道外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并取得良好的療效[6-7]。但是，有研究報道，當(dāng)病人合并肝硬化時，其外科手術(shù)后有著較高的術(shù)后并發(fā)癥概率及病死率，其行腹部手術(shù)按照肝功能Child-Pugh A級、B級及C級對應(yīng)的病死率分別為10%、30%及82%[8-10]。因此，合并肝硬化的膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡手術(shù)治療風(fēng)險是否相應(yīng)增高，其最佳手術(shù)時機與無肝硬化病人有無明顯差異，以及是否需要特殊的術(shù)前準(zhǔn)備等問題備受臨床關(guān)注。本研究通過對腹腔鏡手術(shù)治療是否合并肝硬化的膽總管結(jié)石病人圍手術(shù)期處理、手術(shù)參數(shù)及預(yù)后等方面的回顧性對比研究，探討腹腔鏡手術(shù)在合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人中應(yīng)用的效益。

在進行膽道手術(shù)時，目前臨床上多主張盡可能擇期手術(shù)，因為若在膽道炎癥急性發(fā)作及恢復(fù)早期時進行手術(shù)，局部的炎癥水腫及周圍粘連增加了膽管損傷的可能性、手術(shù)難度及風(fēng)險，且術(shù)區(qū)的水腫不利于縫合，從而增加了術(shù)后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但是究竟要在急性炎癥控制后多久進行手術(shù)治療尚無統(tǒng)一定論，目前主張在炎癥消退后3周至2個月[12-13]。而本研究中，合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人經(jīng)保守治療度過急性發(fā)作期后2～4周，術(shù)前其炎癥指標(biāo)、肝功能、其他血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)及麻醉分級等方面與未合并肝硬化者相比，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故我們認為，對合并肝硬化的肝總管結(jié)石病病人，選擇在急性發(fā)作期后2～4周擇期手術(shù)，已可充分完善針對基礎(chǔ)肝病的相關(guān)準(zhǔn)備，減少手術(shù)風(fēng)險。而若進一步延長手術(shù)等待時間，除導(dǎo)致治療周期延長外，其再發(fā)急性膽管炎的風(fēng)險也可能隨之增加。但在本研究中，合并肝硬化的膽總管結(jié)石病人等待擇期手術(shù)的時間比未合并肝硬化者更久(約為2 d)，這可能因為肝硬化病人體內(nèi)抑制炎癥發(fā)展的能力較弱[13]，其局部炎癥充血水腫消退時間更長。

本研究中，合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人行腹腔鏡手術(shù)時，其術(shù)中出血量較未合并肝硬化病人的大，但出血量均在可控制范圍內(nèi)，無術(shù)中大出血及術(shù)后出血的發(fā)生，且無術(shù)中及術(shù)后輸血需求。通過對術(shù)后血液學(xué)實驗室檢查、并發(fā)癥及隨訪資料等方面的差異對比，我們發(fā)現(xiàn)，出血量大這一因素并不影響病情整體的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。分析出血量大的原因可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化導(dǎo)致肝臟萎縮時，第一肝門移位，原有的正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，使膽囊暴露困難，進而增加手術(shù)難度；②肝硬化門靜脈高壓時肝十二指腸韌帶、膽囊三角及肝周廣泛的側(cè)支循環(huán)建立，大量迂曲擴張的靜脈血管叢使解剖時極易出血，肝外膽管暴露困難。加之肝硬化病人常存在不同程度的凝血機制障礙，術(shù)中大出血甚至難以控制的大出血時有發(fā)生，使手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險明顯增加[14-15]。故我們認為對合并肝硬化者行腹腔鏡手術(shù)時解剖應(yīng)更細致，操作輕柔，對于部分尚合并門靜脈高壓病人術(shù)中可結(jié)合使用超聲刀及雙極電凝行分離、止血等操作。

據(jù)Millwala等[9]報道，肝硬化病人外科手術(shù)后恢復(fù)往往欠佳，且肝硬化是導(dǎo)致膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高的主要原因[16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人的血液學(xué)實驗室檢查指標(biāo)除血清白蛋白外，均有良好的轉(zhuǎn)歸，且合并肝硬化者與未合并肝硬化者相比，術(shù)后第3天肝功能的恢復(fù)及其他相關(guān)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示合并肝硬化者在腹腔鏡手術(shù)后3 d時肝功能恢復(fù)狀況已與未合并肝硬化者相當(dāng)。但由于本研究為回顧性研究，術(shù)后第1天及第3天后肝功能及其他指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸情況缺失，相關(guān)情況不明，需前瞻性研究進一步探討。另在本研究中，多數(shù)病人術(shù)后血清白蛋白水平不同程度降低，但兩組之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，其降低可能與病人術(shù)后禁食、手術(shù)應(yīng)激引起的機體能量代謝異常有關(guān)[17]。此外，本研究中兩組病人術(shù)后平均住院時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率、切口甲級愈合率及結(jié)石的復(fù)發(fā)率間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。即合并肝硬化行腹腔鏡手術(shù)者的預(yù)后與未合并肝硬化者相比并無明顯差異。這得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)醫(yī)師豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗、術(shù)中精細的操作。

綜上所述，我們認為對合并肝硬化的膽總管結(jié)石病病人，通過充分完善針對基礎(chǔ)肝病的相關(guān)準(zhǔn)備，選擇在急性發(fā)作期后2～4周擇期手術(shù)，術(shù)中盡可能精細解剖、精準(zhǔn)操作等個體化治療，可減少手術(shù)風(fēng)險，實現(xiàn)與無肝硬化病人相當(dāng)?shù)陌踩熜Ш皖A(yù)后，但其擇期手術(shù)時機應(yīng)比未合并肝硬化者適當(dāng)延長。

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Therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis

HeJian*,ZhangXiang,ZengYongyi.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,MengchaoHepatobiliaryHospitalofFujianMedicalUniversity,theLiverCenterofFujianProvince,Fuzhou350025,China

ZengYongyi,Email:lamp1973@medmail.com.cn

Objective To research the benefit of therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis.Methods From Jan. 2009 to Mar. 2015, the clinical data of 591 cases of choledocholithiasis subject to therapeutic laparoscopy in our clinical center were retrospectively analyzed. According to the liver conditions, the patients were divided into group A (liver cirrhosis,n=28) and group B (563 cases without cirrhosis). The perioperative data of the two groups were statistically analyzed.Results Elective therapeutic laparoscopy was done at (17.2±3.4) and (15.2±3.1) days respectively (P=0.039) in groups A and B after acute onset. The intraoperative blood loss in group A was more than that in group B [(53.1±43.7) vs. (37.2±12.1) mL,P=0.011]. The two groups showed no significant differences with respect to mean operation time (P=0.081), mean hospital stay (P=0.063), mean hospital costs (P=0.773), the prognosis of hematology tests (including TIBL, ALB, ALT, GGT, ALP), excellent healing rate of incision (96.4% vs. 97.0%,P=0.588), complication rate (10.7% vs. 16.7%,P=0.601) and calculus recurrence rate (7.7% vs. 8.3%,P=1.000).Conclusions On the basis of sufficient individualized preoperative preparation, performing therapeutic laparoscopy selectively on choledocholithiasis patients with compensated liver cirrhosis (Chlid-Pugh grades A and B) during 2-4 weeks after the acute onset, can achieve the equivalent safe curative effect and prognosis compared with patients without cirrhosis. However, its timing of elective surgical procedures should be extended as compated with that in the patients without cirrhosis.

Choledocholithiasis; Liver cirrhosis; Laparoscopy

350025 福州，福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院第六病區(qū)(肝膽外科) 福建省肝病科學(xué)研究中心(賀劍、曾永毅)；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科 福建省肝病科學(xué)研究中心(張翔)

曾永毅，Email：lamp1973@medmail.com.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.007

2015-08-06)