張克勤

腎移植術(shù)后撤停激素的體會

張克勤

腎移植激素免疫抑制劑

新型免疫抑制劑的發(fā)展有效地控制了急性排斥反應(yīng)，提高了移植腎遠期成活。但新的證據(jù)表明，免疫抑制劑本身的不良反應(yīng)也是影響腎移植遠期療效的重要因素。因此有必要探索新的免疫抑制劑使用策略，達到既能控制排斥反應(yīng)又能減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)。

不可否認，由鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)、抗代謝藥及激素標準的三聯(lián)抗排斥方案在控制排斥方面起到了決定性作用，其中激素一直是免疫抑制治療的重要基石。但是激素帶來的各種并發(fā)癥(如高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死及全身感染等)嚴重影響腎移植術(shù)后人腎長期生存。近年來，隨著新型強效免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外學者對早期減少甚至撤除皮質(zhì)類固醇激素的移植效果進行了不懈地探索，但仍未形成撤停激素的共識。

目前激素撤停的方案有三種:小劑量使用、完全不用及逐步撤除。小劑量使用的方案可能更受推崇，有報道認為在他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)的保護下，早期小劑量(5mg/d)潑尼松的使用并不增加排斥反應(yīng)風險，同時也未增加代謝紊亂的風險。在完全不用激素方面，有報道稱對于使用了單克隆抗體誘導(dǎo)治療的“低?！被颊咄耆挥眉に?，但隨機前瞻性研究證實這種方法會增加發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風險，并導(dǎo)致慢性間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮(IF/TA)，不利于移植腎遠期成活。關(guān)于逐步撤除的方案，目前有觀點認為早期撤除(數(shù)周內(nèi))比晚期撤除(1年后)的急性排斥發(fā)生率更低，甚至建議如果1年后沒有撤除激素就不再主張撤除，因為這樣會導(dǎo)致排斥，但關(guān)于1年內(nèi)撤除激素最佳時機尚無定論。雖然多數(shù)主張術(shù)后6個月逐步撤除激素，但并無有利證據(jù)支持。

目前如何正確評價激素撤停的利弊，掌握撤停激素的最佳時機等方面仍存在很多爭議。根據(jù)我們20多年1 793例的臨床經(jīng)驗，采用個性化激素撤除方案，即根據(jù)患者不同情況，在嚴密監(jiān)測下逐步撤除激素，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

對于術(shù)前有高血壓、高血糖、高血脂等心血管疾病風險或出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等骨代謝疾病的受者術(shù)前可使用單克隆抗體、多克隆抗體行免疫誘導(dǎo)治療，在FK506、MMF的保護下1周內(nèi)即可將潑尼松降至最低維持劑量5～10 mg/d，3～6個月后可考慮撤除激素，但需要在嚴密的監(jiān)測下進行，保證CNI濃度檢測值在治療窗范圍及腎功能監(jiān)測值穩(wěn)定。

對于活體親屬腎移植、組織配型良好、移植腎缺血時間較短、術(shù)后迅速進入多尿期、腎功能快速恢復(fù)正常者，可于3～6個月后在嚴密監(jiān)測下撤除激素。

對于二次或多次移植、組織配型不佳、供腎質(zhì)量一般、圍手術(shù)期出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)、未使用免疫誘導(dǎo)治療等發(fā)生排斥反應(yīng)的高危受者，我們建議此類受者需長期使用激素。若因高血糖、高血壓、嚴重感染等需停激素時，也最好在術(shù)后1年，即使撤停，也建議在強有力免疫抑制劑保護下實施，如加用雷帕霉素或增加MMF用量。

對一些特殊受者，如早期出現(xiàn)了耐激素的排斥反應(yīng)，可能因為激素治療無效，建議在使用單克隆抗體或多克隆抗體后，早期停激素，術(shù)后4周以上加用雷帕霉素。

在腎移植術(shù)后發(fā)生惡性腫瘤的受者，我們建議撤減小劑量激素維持，或在撤停激素方案時改用抗腫瘤、抗增殖的雷帕霉素方案，可明顯延長受者的生存期。

總之，腎移植術(shù)后激素的撤停是可行的，但也可能會因此導(dǎo)致急、慢性排斥的發(fā)生和移植物的喪失，因此，應(yīng)根據(jù)受者具體情況具體分析，在新型免疫抑制劑及免疫誘導(dǎo)治療下，采用個性化撤停激素方案，規(guī)避長期使用激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)，從而達到降低患者心血管疾病、嚴重感染及惡性腫瘤發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量及人腎長期生存率。

2014-05-14

(本文編輯 溢行)

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院泌尿外科(重慶，400042) (張克勤:主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會西南泌尿系結(jié)石防治中心委員，衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學全國醫(yī)師定期考核專家委員會常委，中國抗癌協(xié)會泌尿生殖腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，全軍器官移植學專業(yè)委員會委員等)