陳勁松

腎移植受者術(shù)后激素撤減的體會

陳勁松

腎移植激素免疫抑制劑

腎移植術(shù)后激素作為常規(guī)一線免疫抑制劑的治療作用得到大多數(shù)中心的肯定;但長期應用也存在相應的并發(fā)癥，如高血脂、高血糖、影響兒童生長發(fā)育、影響骨骼等，因此，腎移植術(shù)后如何對激素進行快速撤減同時避免撤減后所帶來的并發(fā)癥是目前腎移植研究的熱點之一。

我們在腎移植術(shù)后應用激素治療的方案為術(shù)后1、2、3天分別予甲潑尼龍1.0g、0.5g、0.5g靜脈滴注，第4天予80 mg/d口服，以后逐日遞減10 mg至20 mg/d維持，至術(shù)后3月減至15 mg/d、6月減為10 mg/d、12月減至5 mg/d長期維持。

在此基礎上，我們也根據(jù)受者的不同病情采用個體化的激素撤減方案，如果移植后受者存在以下情況，我們認為不能停激素，并且應該密切觀察腎功能及尿液檢查，以便隨時調(diào)整免疫抑制劑劑量，包括增加激素的劑量:(1)存在排斥反應的高危因素，如術(shù)前群體反應性抗體(PRA)高于正常、人類白細胞抗原(HLA)錯配位點多、術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應等情況，這類患者若停激素，往往導致急性排斥反應，影響移植腎的長期存活率。(2)原發(fā)病為復發(fā)高危因素，如原發(fā)病為局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、膜性腎病(MN)等，此類受者在術(shù)后要維持一定劑量的激素治療，以免停激素后出現(xiàn)原發(fā)病復發(fā)。(3)術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)尿檢異常的受者，如蛋白尿或血尿，則需根據(jù)移植腎活檢病理，在調(diào)整激素用量的情況下，加用其他藥物治療。(4)術(shù)后因藥物不良反應已停其他免疫抑制劑的受者，如因神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(CNI)腎毒性停CNI的受者，或因骨髓抑制等停嗎替麥考酚酯等情況，也應慎重停、撤激素治療。(5)對于因一些特殊并發(fā)癥采用特殊免疫抑制方案的受者，我們不主張停激素，如因腫瘤已停CNI，切換為西羅莫司的受者。

如果受者存在以下情況則應選擇適當?shù)臅r機停止使用激素:(1)原發(fā)病為糖尿病腎病或肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2)，在腎移植術(shù)后往往存在難以控制的高血糖，術(shù)后應首先考慮撤減激素，避免嚴重高血糖造成的并發(fā)癥。(2)術(shù)前存在心血管疾病，如冠心病、動脈硬化斑塊等，對這類患者除停激素外，還應加服降脂、降糖及抗凝藥物進行綜合治療。(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴重高血脂、高血糖，部分受者雖然術(shù)前無高血糖、高血脂，但術(shù)后出現(xiàn)嚴重的高血糖和高血脂，可能是CNI對這類受者的胰島細胞功能和脂質(zhì)代謝產(chǎn)生了特異性的影響，此時除了將CNI的治療窗濃度盡量維持在最低值外，也應該選擇適當?shù)臅r機停激素，以減少其對心血管系統(tǒng)的影響。(4)兒童受者，為避免激素對生長發(fā)育的影響，應及早停激素。(5)術(shù)后出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，骨質(zhì)疏松，此類受者應該停激素，并予補鈣等措施。

另外，在停激素的同時，我們強調(diào)應密切監(jiān)測受者的免疫功能狀態(tài)，如外周血CD4、CD8細胞、免疫球蛋白及調(diào)節(jié)性T細胞水平等，根據(jù)受者檢查的具體結(jié)果相應調(diào)整。

總之，自從開展器官移植以來，激素作為各種免疫抑制劑治療方案的組成，功不可沒地發(fā)揮了不可替代的重要作用;然而隨著各種新型免疫抑制劑的問世，隨著腎移植受者長期存活，激素治療的不良反應也日益突現(xiàn)，腎移植后激素撤減的方案重新成為當今研究的熱點。我認為腎移植術(shù)后激素必定要逐步撤減，但其應用劑量、撤減速度要恰到好處。

2014-10-09

(本文編輯 溢行)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心全軍腎臟病研究所(南京，210016)

(陳勁松:副主任醫(yī)師，中華醫(yī)學會器官移植學分會委員，解放軍器官移植專業(yè)委員會委員)