朱同玉

·臨床名家談·

撤除激素，需要從藝術變?yōu)榭茖W

朱同玉

腎移植激素免疫抑制劑

人們常說，對腎移植受者免疫抑制劑的調整是一門藝術，足見其復雜和高深，而免疫抑制方案中爭論最多是糖皮質激素的保留或撤除。

糖皮質激素為腎移植的成功立下了汗馬功勞，半個世紀以來，它已經(jīng)成為最經(jīng)典、使用最廣泛的免疫抑制劑，至今仍然在腎移植中發(fā)揮著無可替代的作用。同樣，由于激素眾所周知的不良反應，人們總是設法盡量減少甚至撤除激素的使用。激素撤除方案一直是腎移植領域討論的熱點話題，目前國際上已有大量關于激素撤除方案的臨床對照研究，結論并不完全一致。激素撤除對受者的糖代謝、脂代謝及骨質疏松等多方面的改善是顯而易見的，這也是多項研究中共同的結論，是撤除激素方案的正面效應，因而推廣激素撤除方案具有一定的優(yōu)勢和合理性。同時，大部分臨床研究也都表明，激素撤除后，腎移植受者的排斥反應發(fā)生率都有不同程度的升高，這是撤除激素的負面效應，也是大家對激素撤除的顧慮。因此需要臨床醫(yī)師更加仔細的評估哪類患者更加適合激素撤除，而哪些患者需要長期的激素維持治療。個人認為以下兩方面值得我們關注。

首先，腎臟原發(fā)性疾病是在激素撤時要考慮的重要因素。將引發(fā)尿毒癥的原發(fā)性疾病分為免疫性和非免疫性因素兩類，免疫性因素如IgA腎病、慢性腎小球腎炎等，非免疫性疾病如多囊腎、糖尿病腎病等。研究發(fā)現(xiàn)，在十年以上長期存活的腎移植受者中，如原發(fā)病為免疫性因素導致的尿毒癥，約＞50%的受者會出現(xiàn)腎炎復發(fā)，導致移植腎功能減退、蛋白尿出現(xiàn)等，而多囊腎等非免疫因素尿毒癥受者則無此憂慮。激素是免疫性腎病的常用治療藥物，移植后激素的使用在一定程度上也可減少原發(fā)性腎炎的復發(fā)。另外，這類受者由于術前長期的激素治療，可能導致腎上腺功能的減退，機體內(nèi)源性糖皮質激素缺乏，完全撤除激素有時會出現(xiàn)腎上腺皮質功能不足的表現(xiàn)，需要恢復激素的使用。因此，免疫性腎病的受者中，激素不但發(fā)揮抗排斥作用，同時也有預防腎臟原發(fā)病復發(fā)的作用。因此，對于原發(fā)病為免疫性腎病的受者，采用小劑量激素的維持治療會更加穩(wěn)妥，對于原發(fā)病為糖尿病和多囊腎等非免疫因素的受者，激素撤除安全性可能會更高。

第二，免疫抑制劑的組合方案是影響激素撤除的另一重要因素。首先是圍手術期的免疫誘導方案。圍手術期是受者免疫系統(tǒng)劇烈變化的關鍵時間段，在這段時間內(nèi)機體免疫系統(tǒng)發(fā)生再平衡過程以接納新的腎臟。恰當?shù)拿庖哒T導，如采用多克隆或單克隆抗體的治療，可較好地抑制或調整機體原來免疫系統(tǒng)的激活和重塑過程，為移植物的長期存活打下良好的基礎，此類受者術后激素撤除的安全性就更高。其次是維持期的免疫方案組合的影響。近年來大量臨床研究表明，采用他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯的維持治療方案，在激素撤除后，受者發(fā)生排斥反應發(fā)生的比例較低，安全性較高。因此在考慮激素撤除時，我們應該充分考慮所采用的誘導治療和維持治療的藥物搭配。

總之，醫(yī)師和受者對激素撤除方案很期待，但在實際操作中，我們需要慎之又慎，兼顧受者的原發(fā)病、免疫誘導治療和維持期的免疫方案組合等多種情況。我們更需要多中心大樣本的資料，制定更加科學的激素撤除方案。

2014-12-30

(本文編輯 溢行)

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海市器官移植重點實驗室(上海，200032)

(朱同玉:主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長，上海市器官移植重點實驗室主任，中華醫(yī)學會器官移植分會委員等)