孫妍蓓 陶 源 鄒 蕓 楊 敏

急性心肌梗死患者非手術相關性急性腎損傷

孫妍蓓 陶 源 鄒 蕓 楊 敏

目的:探討急性心肌梗死(AMI)非手術相關性急性腎損傷(AKI)的危險因素。方法:回顧性分析2008-12-01～2012-12-31在蘇州大學附屬第三醫(yī)院診斷AMI后未行手術治療發(fā)生AKI的患者及對照組人群資料共計656例，根據KDIGO指南推薦的標準定義AKI。結果:AMI后非手術(包括冠脈造影術、冠脈搭橋術)治療后發(fā)生的AKI共計228例(34.8%)，其病死率顯著高于對照組(P＜0.001)。多因素Logistic回歸分析結果:基線eGFR下降(OR=2.049，95%CI 1.246～3.370)、空腹血糖(FBG)升高(OR= 1.070，95%CI 1.018～1.124)、利尿劑(OR=1.867，95%CI 1.220～2.856)和心肌梗死KillipⅣ級(OR= 1.362，95%CI 1.059～3.170)是AKI患病的獨立危險因素(P＜0.05)，入院時舒張壓(DBP)增高(OR= 0.986，95%CI 0.974～0.998)是AKI患病的保護性因素(P＜0.05)。結論:住院AMI非手術治療患者發(fā)生AKI的患病率、病死率較高。基礎腎功能減退、空腹血糖增加、心功能下降及利尿劑為該人群患病的獨立危險因素，基礎舒張壓水平升高為保護性因素。

急性心肌梗死急性腎損傷流行病學患病率

急性心肌梗死(AMI)是內科常見急癥之一，AMI后并發(fā)的急性腎損傷(AKI)加速病情進展、抬高病死率［1］。然而目前國內有關AMI后非手術治療相關的AKI的流行病學資料較少，且各個研究中AKI診斷標準尚不統(tǒng)一。本研究以2012年KDIGO指南頒布的AKI診斷及分期標準，對本院收治的AMI患者進行現況調查，為尋找有效的早期干預措施以期改善預后提供依據。

研究對象和方法

研究對象選擇2008-12-01～2012-12-31在蘇州大學附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)診斷為AMI的所有住院患者(共計1 655例)，應用金仕達衛(wèi)寧醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的實驗室網絡系統(tǒng)對患者進行篩選，符合所有入選標準而不符合任何一項排除標準的患者組成研究人群。入選標準: (1)住院期間進行過≥2次腎功能檢查［血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)］;(2)最小SCr值≥40 μmol/L;(3)年齡＞18歲。排除標準:(1)慢性腎衰竭需行規(guī)律性透析的患者，及入院首次SCr≥442μmol/L;(2)腎移植術后患者;(3)入院至死亡時間＜24h的極危重癥患者;(4)重復住院的患者; (5)病史缺失或不完整的患者。共計得到1 371例(82.8%)有效資料。

研究方法

病例整理根據是否發(fā)生AKI將患者分成AKI組和對照組(非AKI組);根據AKI發(fā)生的時機篩選出非手術(冠脈造影術、冠脈搭橋術)后發(fā)生的AKI及對照組(共計656例)，本組患者的治療方案包括監(jiān)護、吸氧、休息、藥物干預(包括鎮(zhèn)痛藥物、抗心律失常藥物、抗休克藥物、溶栓抗凝藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類、利尿劑、抗血小板聚集藥物、調脂藥物等)、腎臟替代治療、電復律等。收集入選患者的臨床資料，包括(1)一般情況:性別、年齡、入住科室、重癥監(jiān)護病房住院天數、住院主要診斷、合并癥、吸煙史、入院收縮壓(SBP)、入院舒張壓(DBP);(2)實驗室及輔助檢查:SCr基線值、SCr峰值、空腹血糖、血脂分析、尿酸水平、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、左心室射血分數(LVEF);(3)治療及預后情況:藥物干預(ACEI/ARB類、利尿劑、抗血小板聚集藥物、調脂藥物等;本組研究收集的藥物干預措施特指入院即刻使用的藥物干預方案)、腎臟替代治療、臨床轉歸。

AKI的定義本研究AKI的診斷標準根據2012年KDIGO指南［2］推薦定義:(1)48h內SCr升高超過26.5μmol/L(0.3 mg/dl);(2)SCr升高超過基線1.5倍(確認或推測7d內發(fā)生);(3)尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)超過6h。符合以上情況之一則診斷為AKI。AKI嚴重程度分期根據KDIGO指南AKl分期標準?；€SCr定義為住院期間測得的SCr最小值。將基線SCr根據簡化MDRD方程推算的eGFR定義為基線eGFR:eGFR［ml/(min· (1.73m2)］=186×［(SCr－1.154)(mg/dl)］×［(年齡－0.203)(歲)］×(女性×0.742)［3］。

AMI的定義本研究中使用歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界聯盟(WHF)于2007年10月聯合頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，并對所有患者進行心肌梗死Killip分級。

統(tǒng)計學方法用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(chi-square test，Pearsonχ2test);計量資料以中位數(四分位數間距)表示，組間比較采用秩和檢驗。AKI的相關危險因素的分析采用單因素、多因素Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

基線資料及AKI患病率1 371例(82.8%)有效資料中，篩選得到非手術(冠脈造影術、冠脈搭橋術)治療后發(fā)生的AKI及對照組共計656例(34.8%)，具體基線資料見表1。AKI組的心功能、基礎腎功能水平顯著低于對照組(Killip 2～4級所占的比例增高、LVEF偏低、基線eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)者分布比例增高(P＜0.05)(表2)。

表1 AKI與非AK I患者基線資料比較

表2 AKI與非AK I患者的心、腎功能比較

住院期間病死率住院期間共計死亡95例，病死率為14.5%;AKI患者的病死率較對照組顯著增高(χ2=77.1，P＜0.001)，AKI患者病死率是非AKI組的3.39倍。AKI 1期、AKI 2期和AKI 3期的病死率逐漸增加，分別為非AKI組的2.71、3.41、6.50倍;組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(AKI 2期vs AKI 1期:27.1%vs 21.5%，χ2=5.3，P=0.032;AKI 3期vs AKI 1期:51.6%vs 21.5%，χ2=19.2，P＜0.001;AKI 3期vs AKI 2期:51.6%vs 27.1%，χ2=8.6，P=0.003)(表3)。

表3 急性腎損傷(AK I)患病與死亡人數構成

AKI患病的Logistic回歸分析將單因素分析有意義的結果選入多因素Logistic回歸方程。矯正年齡、性別因素后，結果顯示:基線eGFR下降(OR= 2.049，95%CI 1.246～3.370)、空腹血糖升高(OR= 1.070，95%CI 1.018～1.124)、利尿劑(OR=1.867，95%CI 1.220～2.856)和心梗KillipⅣ級(OR= 1.362，95%CI 1.059～3.170)是AKI患病的獨立危險因素(P＜0.05)，入院時DBP增高(OR=0.986，95%CI 0.974～0.998)是AKI患病的保護性因素(P＜0.05)(表4)。

表4 非手術相關性AK I的多因素Logistic回歸分析(矯正性別、年齡后)

討論

AKI是由于各種病因引起的急性腎臟損傷性病變，2004年國際腎臟病和急救醫(yī)學界將AKI來取代急性腎衰竭的概念［4］。AKI為腎功能的突然惡化，早期表現輕微，容易被漏診，一旦癥狀加重，往往已進入中重度AKI，不僅使住院天數延長、費用增加，病死率亦增加［5］。在AMI、充血性心力衰竭、敗血癥及接受心臟手術等的高危人群中，AKI的患病率較高(介于10%～25%)［6，7］。本研究中AMI后非手術治療相關的AKI總體患病率為34.8%(AKI 1期、2期、3期分別為22.7%、7.3%、4.7%);總體病死率為14.5%，AKI組病死率較對照組增加至3.37倍(AKI 1期、2期、3期分別增加至2.71、3.41、6.50倍)，與文獻報道一致［8-10］。

AKI是一個多因素參與的復雜結果，往往由基礎腎功能水平及其他神經-體液-內分泌因素共同調節(jié)［11］。AMI后機體心臟、腎臟灌注不足，加之強烈的應激反應，基礎腎功能水平差的患者，腎臟儲備能力弱，代償能力低下，腎損傷程度加劇。慢性腎臟病(CKD)基礎上的AKI被認為占AKI發(fā)病較為重要的病因之一。有研究指出不同eGFR的分層與AKI的患病風險密切相關，當基線eGFR處于45～59ml/ (min·1.73m2)時AKI的患病風險為eGFR≥60 m l/ (min·1.73m2)者的2倍，基線eGFR下降至15～29 ml/(min·1.73m2)時AKI的患病風險將增加至29倍［12］。在本研究人群多因素Logistic回歸模型中，基線eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)者AKI的患病風險大大增加，且為AKI患病最強的獨立危險因素(OR=2.049)。因此，對CKD患者的早期篩查、早診斷、早治療具有非常重要的臨床意義。

近年來，越來越多的研究開始關注高血糖在AMI患者的預后中扮演的決定性的角色［13］。即使在沒有糖尿病的患者，入院時血糖急性升高在AMI后的早期也非常普遍［14］。我們的研究發(fā)現入院血糖升高為AMI后非手術相關性AKI的獨立危險因素。大量生理學研究揭示了高血糖對心肌缺血性損傷的作用機制，包括氧化應激、炎癥、細胞凋亡、內皮損傷、高凝狀態(tài)以及血小板聚集等［13］。因此，加強AMI患者的血糖管理或可促進腎臟功能恢復、降低死亡率。

我們的研究結果提示，利尿劑也是AMI后非手術相關性AKI患病的獨立危險因素，而入院時舒張壓的升高為保護性因素。推測可能與AKI后心、腎血流灌注不足，利尿劑的使用，入液量的嚴格限制，膿毒癥、心功能不全、其他藥物損傷(ACEI或ARB的使用等)及多器官衰竭等因素相關［15-19］。因此，對可能存在有效循環(huán)血容量不足的高危患者，AMI后早期應慎用上述藥物，同時密切監(jiān)測腎功能變化。

心腎之間存在密切的關系，有研究發(fā)現在慢性心功能不全的基礎上出現腎功能不全的概率可高達25%，且病死率同步增加［20］。我們的研究也發(fā)現，非手術后發(fā)生的AKI組與對照組相比，心功能、基礎腎功能水平顯著降低(Killip 2～4級所占的比例增高、LVEF偏低、基線eGFR下降者分布比例增高);多因素Logistic回歸中，心梗KillipⅣ級為AKI患病的獨立危險因素。推測這可能與心功能受損導致血流動力學改變、腎灌注減少、長期使用腎毒性藥物，再加上體液內分泌調節(jié)的改變、免疫調節(jié)失衡等因素相關［21］。

急性感染、高尿酸血癥、高血壓病、腦卒中史、血漿白蛋白水平、LVEF值降低、冠脈支架置入術等雖然在單因素分析中具有統(tǒng)計學意義，但最終未進入多因素回歸，推測可能由于其他混雜因素的影響，有待進一步探討。

綜上所述，本課題為單中心回顧性研究，雖然描述了住院AMI患者非手術相關性AKI患病分布情況及相關的危險因素，但不能確定AKI患病與其危險因素之間的因果關系。盡管如此，本研究結果提示，在AMI患者，早期防治AKI對于改善患者預后具有十分重要的臨床意義。

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Patients w ith acute kidney injury after acutem yocardial infarction not associated w ith cardiac surgery

SUN Yanbei，TAO Yuan，ZOU Yun，YANGMin
Department of Nephrology，the First People's Hospital of Changzhou，the Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou，213000，China

YANGMin(E-mail:yangmin79@sina．com)

Objective:We performed a prospective，observational，single center cohort study to determine the rate，severity，risk-factors and characteristics of non-cardiac surgery associated acute kidney injury(AKI)in acute myocardial infarction(AMI)patients．M ethodology:We retrospectively studied adult AMI patients hospitalized in teaching hospital，and started from January 2008，and completed in December 2012．There were a total of 1 655 AMI patients，and 1 371 were data completed．We chose patients as a group who developed AKI，neither after cardioangiography (CAG)nor coronary artery bypass grafting(CABG)，and its control group．In this study，AKIwas defined according to KDIGO AKI criteria．Thus，656 patients were enrolled in this study．The demographics，medical history，diagnosis and management of AMI，laboratory parameters and treatment before AKIof the patients with and without AKIwere collected．Simple and multiple logistic regressionmodels were used to evaluate independent risk factors of AKI．Results:They were 433males and 223 femaleswith amedian age of74 years．Among them，228(34.8%)developed AKI．Neither cardiac nor renal function was found better in the AKI group．After adjusting for gender and age，multifactor retrospective analysis showed that decreased baseline estimated glomerular filtration rate(eGFR)(adjusted odds ratio［OR］=2.049，95% confidence interval［CI］1.246～3.370，P=0.005)，increased fasting plasma glucose(FPG)(adjusted OR=1.070，95%CI 1.018～1.124，P=0.007)，diuretics(adjusted OR=1.867，95%CI1.220～2.856，P=0.019)and Killip Grade 4(adjusted OR=1.362，95%CI 1.059～3.170，P=0.047)were independent risk factors of AKI，while increased diastolic blood pressure(DBP)on admission exhibited a lower adjusted OR value(adjusted OR=0.986，95%CI 0.974～0.998，P=0.029)，for patients of AKI neither happened after CAG nor CABG．Conclusion:AKI is a common complication and associated with increase in mortality after AMI．Decreased baseline renal function，increased FPG，diuretics and Killip Grade 4 were independently risk factors of AKIafter conservative and strategies．

AMI AKI Epidemiology Prevalence

2014-08-11

(本文編輯 律舟)

蘇州大學附屬第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院腎臟科(常州，213000)

楊敏(E-mail:yangmin79@sina．com)

2015年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有