孫博文，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫(yī)院老年病科，四川 成都 610041)

甲狀腺結節(jié)的臨床意義

孫博文1，董碧蓉2

(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫(yī)院老年病科，四川 成都 610041)

近年來，隨著人們健康意識的逐步增強，常規(guī)體檢中甲狀腺結節(jié)在超聲檢查下不斷被發(fā)現(xiàn)，引起患者的極大恐慌。但是值得注意的是，甲狀腺結節(jié)良惡性的判斷并不能單純依賴超聲檢查，需要綜合考量。因此，本文從甲狀腺結節(jié)的定義、流行病學、患病因素、檢查方法、診斷和治療等幾個方面簡要概述一下甲狀腺結節(jié)的臨床意義。

甲狀腺疾?。患谞钕俳Y節(jié)；超聲；細針活組織檢查

近年來,隨著超聲檢查技術的廣泛應用，甲狀腺結節(jié)的門診檢出率有所提高，成為內分泌系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病。在常規(guī)體檢中，通過初步診斷即觸診可獲得的甲狀腺結節(jié)患病率為3%～7%，通過高分辨率超聲檢查獲得的甲狀腺結節(jié)患病率為20%～76%[1]。近年來，雖然我國甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢，但在治療過程中很大一部分手術是非必要的，導致了甲狀腺結節(jié)的手術率顯著升高。對考慮為良性的甲狀腺結節(jié)來說，無癥狀者大多數(shù)僅需定期隨訪，而臨床懷疑惡性的結節(jié)或者結節(jié)進行性增大的患者才需要手術治療。因此,術前如何依據(jù)常規(guī)檢查鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性以及指導患者合理用藥一直是臨床醫(yī)生關注的焦點。

1 甲狀腺結節(jié)的定義

甲狀腺結節(jié)是一種存在于腺體內的、可觸及的孤立病變。結節(jié)與周圍的甲狀腺組織可以通過超聲檢查區(qū)分開，有一部分可觸及的結節(jié)病變沒有影像學異常，而有一部分不可觸及的甲狀腺結節(jié)可在超聲或其他可顯示解剖結構的影像學檢查中被發(fā)現(xiàn)。不可觸及的甲狀腺結節(jié)與相同大小的可觸及的結節(jié)惡性率相同。通常情況下，臨床醫(yī)生需要對甲狀腺結節(jié)的大小和是否存在風險因素進行評估。首先，直徑>1 cm的結節(jié)可能會發(fā)生惡變，需要進行評估；其次，對于直徑<1 cm的結節(jié)，若存在風險因素(超聲檢查結果可疑、患者有頭頸部放射線照射史或有甲狀腺癌陽性家族史)也需要進行評估。

2 甲狀腺結節(jié)的流行病學

報道顯示，甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率約為19%～46%[2]。由于初步觸診會受到結節(jié)大小的影響，檢出率較超聲會有所下降，甲狀腺超聲對甲狀腺結節(jié)的檢出率是觸診的5倍。有46%直徑>1 cm的甲狀腺結節(jié)可通過超聲檢出，但在體檢中卻沒有被發(fā)現(xiàn)；當甲狀腺結節(jié)直徑>2 cm時，超聲的檢出率比觸診會提高1倍。

甲狀腺結節(jié)能否成功地被檢測出受檢查方式和環(huán)境因素(被檢人群的性別、年齡、碘攝入量、放射線照射史等)的多重影響。于曉會等的研究結果顯示，19%～67%的隨機選擇人群有甲狀腺結節(jié)[3]。佟雅潔等分別對缺碘、碘充足和高碘的3個農村地區(qū)的14歲居民進行流行病學研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺單發(fā)結節(jié)檢出率分別為8.8%、8.3%和4.1%,多發(fā)結節(jié)檢出率分別為3.8%、1.9%和6.7%[4]。甲狀腺結節(jié)的女性發(fā)病率顯著高于男性，蔡奕斌對城市社區(qū)1 427人的一項篩查顯示甲狀腺結節(jié)的檢出率男性為9.4%，女性為20.5%；袁君君等[5]對4 325例健康體檢人員進行甲狀腺B超檢查,結節(jié)檢出率為29.14%，結果同樣為女性多于男性。

3 甲狀腺結節(jié)的患病因素

甲狀腺結節(jié)的產(chǎn)生受到多種因素的影響。

3.1 性別 研究表明，男性的甲狀腺體積(thyroid volume，TV)雖然明顯大于女性，但甲狀腺腫和甲狀腺結節(jié)的患病率卻顯著低于女性，即在危險因素存在的情況下，女性更傾向于發(fā)生甲狀腺腫和甲狀腺結節(jié)。研究顯示在70～74歲的人群中，女性和男性甲狀腺結節(jié)的患病率分別為52%和29%。而40歲及以上的女性或BMI>26 kg/m2或每月食用含碘海產(chǎn)品>8次的人群存在患甲狀腺結節(jié)的危險因素；男性是惡性甲狀腺結節(jié)的獨立危險因素。

3.2 年齡 隨著年齡增長，甲狀腺結節(jié)的患病率會不斷增高，其中多發(fā)結節(jié)的患病率與年齡的關聯(lián)性明顯高于單發(fā)結節(jié)。德國的一項研究顯示[6]，在基礎碘缺乏而現(xiàn)在為邊緣性碘充足的地區(qū)，20～79歲人群的甲狀腺結節(jié)超聲檢出率為20%，隨著年齡的增加而提高。甲狀腺結節(jié)在兒童中的患病率約為1%～1.5%，與成人相比較低；但是，需要注意的是兒童的甲狀腺結節(jié)發(fā)展為惡性的危險度比成人提高了3倍，惡性甲狀腺結節(jié)在兒童的繼發(fā)性惡性腫瘤中占首位。

3.3 遺傳因素 甲狀腺腫瘤發(fā)展的早期主要表現(xiàn)為生長因子受體和原癌基因的活化或重新表達。甲狀腺結節(jié)主要分為自主性甲狀腺結節(jié)和無功能性甲狀腺結節(jié)兩類，其中12%為自主性結節(jié)，80%的自主性結節(jié)由TSH受體激活引起，少部分由gsp基因突變引起；而無功能性甲狀腺結節(jié)的發(fā)病原因多為原癌基因ret突變。

3.4 碘攝入量 甲狀腺結節(jié)的發(fā)病還與不同地區(qū)碘攝入量的差異具有相關性。隨著碘食鹽的推廣，地方性甲狀腺腫的發(fā)病率有所下降。中國醫(yī)科大學IITD研究組[7]對尿碘中位數(shù)(median urinary iodine，MUI)分別為103.1 pg/L、374.8 pg/L和614.6 pg/L的3個不同碘攝入量地區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，隨著碘攝入量的增加，3個地區(qū)甲狀腺結節(jié)的患病率無明顯差異，但構成比有所不同，輕度碘缺乏地區(qū)和適碘地區(qū)多數(shù)為單發(fā)結節(jié)，而高碘地區(qū)多數(shù)為多發(fā)結節(jié)。在前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，3個地區(qū)非毒性甲狀腺結節(jié)的累積發(fā)病率分別為4.4%、7.0%和6.5%，碘超足量地區(qū)顯著高于缺碘地區(qū)。甲狀腺癌的發(fā)生與碘攝入量也有密切關系，隨著食鹽碘化的普及，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增高。一項研究顯示，1973年美國甲狀腺癌的發(fā)病率為3.6/100 000，2002年已增長到8.7/100 000。但是，碘攝入量與甲狀腺結節(jié)生長和癌變之間的準確關系還不完全清楚。有研究對輕度碘缺乏地區(qū)硒攝入量與甲狀腺體積和甲狀腺結節(jié)之間的關系進行了分析，發(fā)現(xiàn)血清硒與甲狀腺體積呈明顯負相關，體內低水平的硒含量會增加患甲狀腺腫大和多發(fā)性甲狀腺結節(jié)的風險。

3.5 放射性接觸史 電離輻射是甲狀腺結節(jié)形成和腫瘤發(fā)生的重要危險因素。有放射暴露接觸史的人群在未來40年或者持續(xù)終生都可能存在發(fā)生分化型甲狀腺癌的危險；存在低劑量輻射(800～1 000 rads)接觸史的個體發(fā)生甲狀腺癌的概率約為50%。因扁桃體、胸腺等頭頸部疾病或面部疾病接受過放射治療的患者，發(fā)生甲狀腺癌的危險性會明顯增大。除了放射性暴露接觸史，常規(guī)的診斷性醫(yī)療例如CT的使用，也使得乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)生有所提高；尤其對于兒科患者，醫(yī)療照射產(chǎn)生的副作用更為敏感。

3.6 吸煙 吸煙可以提高甲狀腺結節(jié)的患病率。吸煙促使甲狀腺結節(jié)形成的作用機理可分為2方面：(1)煙草中的硫氰酸鹽可以競爭性地抑制碘的吸收和有機化，使機體碘質量分數(shù)下降導致甲狀腺結節(jié)的形成；(2)吸煙過程還可能會使垂體和甲狀腺激素的轉化受到刺激、外周脫碘酶活性得到抑制，最終使TSH水平升高，導致甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。

3.7 自身免疫因素 自身免疫因素引起的疾病，例如炎癥、甲狀腺退行性變以及新生物的生成，在甲狀腺結節(jié)的發(fā)病中也起到一定的作用。

3.8 其他 甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率還與生活習慣和居住地區(qū)有關，例如素食者、較少喝牛奶、偏遠山區(qū)的居民甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率較高。

4 甲狀腺惡性結節(jié)

甲狀腺癌的發(fā)病率占所有惡性腫瘤的1%。一項回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，700例甲狀腺結節(jié)的患者中有688例(98.3%)為良性，12例(1.7%)為惡性[8]。2000年一項報告顯示，全球甲狀腺癌的發(fā)病率女性明顯高于男性，男女比例為1∶3； 2005年研究也顯示，全球女性罹患甲狀腺癌的風險率為0.8%，而男性為0.3%，女性高危人群為30～40歲組，而男性在各個年齡組沒有明顯差異。甲狀腺癌發(fā)病情況中存在的性別差異與性激素有關，孕酮和雌激素參與到甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展中，較高的雌激素水平會增加甲狀腺癌的發(fā)生風險。因此，應加強20～40歲年齡段女性的自我檢查。90%的甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，較少發(fā)生遠處轉移，預后較好；而對于直徑>1 cm的微小癌來說，早期檢查和診斷對于預后有重要意義。

甲狀腺癌在60歲以上老年人群中具有較高的發(fā)病率，主要原因是不合理的碘攝入以及老年人群甲狀腺功能降低所致的碘調節(jié)能力下降，二者均會導致甲狀腺結節(jié)的產(chǎn)生。老年人的甲狀腺癌入侵破壞能力較強，如果老年人一旦確診為甲狀腺癌，預后多較年輕人差。因此，老年人需要格外地給予照顧，注意觀察患者的臨床表現(xiàn)、及時治療、采用合理的手術方案以及正確的術后處理，完全可以提高老年患者的生活質量和生存率。

導致甲狀腺惡性結節(jié)的危險因素包括[9]：(1) 存在頭與頸部放射線接觸史；(2)甲狀腺髓樣癌家族史或有2個以上內分泌瘤；(3)乳頭狀癌家族史或者家族性息肉病史；(4)年齡>20歲或者>70歲；(5)最近出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)聲困難、聲音嘶啞、言語障礙、吞咽和呼吸困難；(6)甲狀腺癌病史；(7)男性；(8)固定性或堅硬性結節(jié)；(9)頸淋巴結病。

5 甲狀腺結節(jié)的檢查手段

5.1 觸診 觸診是臨床中初步診斷甲狀腺結節(jié)較為常用的方法，但也存在一定的局限性。除了位于腺體表面的較大結節(jié)，通常通過單純觸診很難發(fā)現(xiàn)<1 cm的病灶。若在觸診過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的甲狀腺結節(jié)，還應該進行頸部淋巴結檢查，以排除淋巴結疾病，否則干擾因素的存在會增加腫瘤發(fā)病的風險，同時使結節(jié)的檢出率下降。

5.2 血清促甲狀腺激素(TSH)水平檢測 當患者甲狀腺結節(jié)的直徑>1 cm時,需要檢查TSH水平。如果TSH水平下降,需要進行放射線核素甲狀腺掃描,以確定結節(jié)類型——功能性結節(jié)、等功能結節(jié)或者無功能性結節(jié)。通常情況下，功能性結節(jié)極少為惡性。

5.3 超聲技術 超聲是一種可以重復操作、獨立、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查方法，同時又可以呈現(xiàn)腺體的高倍成像，在甲狀腺結節(jié)的診斷中廣泛使用。它可以判定甲狀腺結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、有無鈣化、結節(jié)內血流情況、包膜完整度、結節(jié)與喉和氣管的關系、頸部淋巴結的大小等，更便于甲狀腺結節(jié)的動態(tài)隨訪觀察，是美國和歐洲甲狀腺協(xié)會推薦診斷甲狀腺結節(jié)的首選影像學方法[10]。隨著高頻超聲和彩色多普勒血流成像技術的開展應用，臨床中可以發(fā)現(xiàn)大量潛在的甲狀腺結節(jié)。高風險結節(jié)的超聲影像學特點：(1)明顯的低回聲結節(jié)(年齡、性別、TSH水平和隨訪時間的長短不能預測結節(jié)的生長情況，只有低回聲可以作為預測結節(jié)生長的一個指標)；(2)甲狀腺結節(jié)內存在鈣化或者鈣化灶(微鈣化)；(3)結節(jié)的邊緣不規(guī)則，有毛刺或乳頭狀突起；(4)甲狀腺結節(jié)的縱橫比>1(即指橫切面上前后徑大于左右徑，表明結節(jié)的惡性危險度增高)；(5)彩色多普勒超聲影像顯示結節(jié)內血管排列雜亂；(6)腺體組織的連續(xù)性中斷。

5.4 針吸活組織(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查 FNAC是評估甲狀腺結節(jié)最準確、效價比最高的檢查方法。檢查結果可分為無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性4種類型。無法確診通常是指活檢結果不符合現(xiàn)有的特定診斷標準，需在超聲引導下再行活檢。

超聲引導下的細針穿刺活檢對于小病灶和觸診不明的甲狀腺結節(jié)有較大意義，也是目前被認為區(qū)分甲狀腺良惡性結節(jié)最有效、安全、低廉及可靠的診斷方法，它的特異度和敏感度分別為92%和83%。美國目前已將超聲引導下穿刺列為臨床診斷甲狀腺結節(jié)的首選方法。據(jù)統(tǒng)計，它可以降低一半的甲狀腺手術比例、同時減少1/4的甲狀腺藥物使用。

超聲引導下的針吸細胞學穿刺雖然比單純的針吸細胞學檢查有更高的確診率，但它對操作人員的技術水平有較高的要求，如果穿刺部位不準確、穿刺部位局限化、抽吸負壓太大造成標本被血液污染，均可導致FNAC檢查在甲狀腺結節(jié)診斷中出現(xiàn)假陽性和假陰性的結果[6]。調查發(fā)現(xiàn)，對于超聲檢查結果不明確、初步確診為良性甲狀腺結節(jié)的患者，為了降低誤診率，應該進行FNAC檢查來進一步確定結節(jié)的性質。

對于在超聲檢查過程中是否進行FNAC檢查，綜合各種指南，達成一致的觀點是：(1)所有<10 mm的甲狀腺偶發(fā)結節(jié)，超聲下沒有可疑征象或者沒有其他高危因素時可不進行FNAC。(2)如果有高危因素或甲狀腺病史，例如MTC或可疑超聲影像存在時，即使<10 mm的甲狀腺偶發(fā)結節(jié)也需要進行FNAC的檢查。(3)超聲影像檢查有形態(tài)可疑的結節(jié)、>10 mm的固定結節(jié)或伴有頸部淋巴結轉移的任何大小的結節(jié)，均應進行FNAC檢查。(4)兒童或青春期有頸部放射線接觸史的患者。(5)有甲狀腺癌手術史、甲狀腺癌家族史、無任何其他因素而存在降鈣素水平升高的患者。

何時進行甲狀腺結節(jié)的跟蹤隨訪還缺乏證據(jù)。對于結節(jié)大小無變化，但還不能排除腫瘤的結節(jié)，超聲隨訪6～12個月后可以進行一次FNAC檢查；對于個別結節(jié)無變化的患者，可以與臨床醫(yī)生進行溝通，根據(jù)患者的身體狀況和伴隨疾病協(xié)調診療方案。未來甲狀腺成像技術可以進一步提高甲狀腺癌診斷的準確性，分子生物學發(fā)展會為預測小偶發(fā)甲狀腺癌提供更好的標準。

6 甲狀腺結節(jié)的診斷流程

對甲狀腺結節(jié)評估的主要目的是排除惡性腫瘤，由于體格檢查中觸診具有一定的局限性，同時不可觸及與可觸及的結節(jié)又有同樣的惡性概率。因此，患者不論是在體格檢查還是影像學檢查(如頸部超聲、CT、MRI或PET等)過程中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結節(jié)，均應該詢問病史、檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平以及進行超聲檢查。

7 甲狀腺結節(jié)的治療

甲狀腺結節(jié)明確病理類型后，需要制定合理的治療方案，通常主要分為藥物治療和手術2種方式，根據(jù)結節(jié)的性質不同，治療方式會有所不同。首先，實質性結節(jié)通過核素掃描可分為冷結節(jié)和熱結節(jié)2種類型。熱結節(jié)通常惡變的可能較小，可先用甲狀腺素抑制治療同時跟蹤隨訪；對于發(fā)展快、質地硬同時伴隨有頸部淋巴結腫大的冷結節(jié)，需要手術治療。其次，細針穿刺確診的惡性結節(jié)，例如甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡性腫瘤和可疑的惡性結節(jié)都需要手術治療。在甲狀腺濾泡性腫瘤中,微小濾泡性腫瘤還需要檢測TSH水平，根據(jù)TSH水平的高低和核素掃描結果再次確定治療方案。部分可疑的惡性腫瘤在術后的3～6個月還需重復細針穿刺檢查，如圖1所示。

8 結 語

甲狀腺疾病臨床診斷的首要目的是明確甲狀腺結節(jié)的良惡性。然而，由于大多數(shù)患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，給確診帶來困難。當代快速發(fā)展的影像學工具在觸診不能確診的情況下，可以對甲狀腺結節(jié)準確定位、準確測量大小和體積、清晰顯示甲狀腺結節(jié)的邊界、內部結構以及周圍組織浸潤和淋巴結轉移情況；同時還可以發(fā)現(xiàn)惡性結節(jié)周邊的豐富血流信號，幫助臨床醫(yī)生確診。對于部分病變不典型的患者，可以結合其他臨床檢查方法，例如實驗室檢查、同位素檢查、核磁共振、基因檢測等手段；對高度懷疑存在甲狀腺惡變的患者應該定期隨訪、追蹤觀察，必要時可通過病理學穿刺活檢確診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療甲狀腺疾病可以獲得滿意效果，可以提高患者的生活質量和生存率。

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董碧蓉，birongdong@163.com

R581.3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.031

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2014-12-22)