曹俊培，沈谷豐，陸佳龍，李孟軍

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臨床研究

掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù)結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床觀察

曹俊培，沈谷豐，陸佳龍，李孟軍

目的 比較掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù)(LCP)內(nèi)固定、外固定支架、掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2003年6月—2013年6月分別用掌側(cè)LCP內(nèi)固定、外固定支架、掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架治療23-C3型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折150例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法分為掌側(cè)LCP內(nèi)固定組52例，外固定支架組48例，LCP+外固定支架組50例。比較3組治療效果，并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 150例患者術(shù)后獲5～10個(gè)月(平均8個(gè)月)隨訪。根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評(píng)分方法評(píng)定：LCP+外固定支架組優(yōu)良率為96.0%，高于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組46.1%(χ2=30.50，P<0.05)、外固定支架組27.1%(χ2=49.49，P<0.05)。在術(shù)后感染發(fā)生率方面，掌側(cè)LCP+外固定支架組與掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組無(wú)明現(xiàn)差異(分別為6.0%、7.7%、6.3%)。但掌側(cè)LCP+外固定支架組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合發(fā)生率明顯低于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。結(jié)論 使用掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架技術(shù)治療AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折有利于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正橈骨遠(yuǎn)端的短縮畸形，提供早期功能鍛煉，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，是一種行之有效的治療方法。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;外固定支架固定術(shù); 鎖定加壓接骨板術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折發(fā)生率的1/6,也是骨質(zhì)疏松老年人易發(fā)骨折[1]。面對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,尤其是AO分類23-C3型骨折,閉合手法復(fù)位加單純的小夾板或石膏外固定很難獲得穩(wěn)定的固定，易產(chǎn)生再移位。目前認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折不穩(wěn)定的原因與外傷受力方向及大小、骨質(zhì)情況、肌肉的牽拉與擠壓等相關(guān)因素有關(guān)[2]，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折往往因復(fù)位不良及復(fù)位后的軸向再移位，造成骨折畸形愈合?；颊咭壮霈F(xiàn)外觀畸形、肢體短縮、握力減弱、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及活動(dòng)受限等不良后果,嚴(yán)重者影響正常生活及工作。為預(yù)防這些并發(fā)癥，重點(diǎn)在于解剖復(fù)位、有效固定及早期功能鍛煉。2003年6月—2013年6月我院分別采用掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù)(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定、外固定支架、掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折150例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組150例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，術(shù)前均攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位X線片，并行腕部CT掃描三維重建。根據(jù)骨折AO分類[3]：C3.1型51例,C3.2型48例, C3.3型51例。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力差異使用不同治療方法將患者分為3組：掌側(cè)LCP內(nèi)固定組52例，男23例，女29例；年齡23～87(51.0±2.3)歲；骨折類型：C3.1型18例，C3.2型17例，C3.3型17例。外固定支架組48例，男21例，女27例；年齡25～85(50.0±2.7)歲；骨折類型：C3.1型17例，C3.2型15例，C3.3型16例。掌側(cè)LCP+外固定支架50例，男22例，女28例；年齡26～88(52.0±2.5)歲；骨折類型：C3.1型16例，C3.2型16例，C3.3型18例。3組患者性別、年齡、骨折類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者和/或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉下，開(kāi)放性骨折患者先嚴(yán)格清創(chuàng)，再行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及縮短畸形。

1.2.1 掌側(cè)LCP內(nèi)固定： 采用腕掌側(cè)切口入路，在前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)作長(zhǎng)5～8 cm直切口，在橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈之間分離，在旋前方肌于橈骨附著處切斷，顯露骨折?；謴?fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度，在掌側(cè)置入橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板進(jìn)行固定，近端使用1枚普通螺釘臨時(shí)固定鋼板，調(diào)整鋼板位置，遠(yuǎn)端用3～5枚鎖定螺釘，近端再使用3～4普通或鎖定螺釘固定鋼板。

1.2.2 外固定支架固定： 助手維持牽引下，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)加墊保持腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外側(cè)基底部小縱切口，鈍性分離至骨，在模具引導(dǎo)下鉆孔，置入2枚螺釘。在骨折線以上4～6 cm處垂直橈骨干置入2枚螺釘，復(fù)位骨折，建立外固定支架。

1.2.3 掌側(cè)LCP+外固定支架固定： 首先使用外固定支架固定，維持骨折基本的對(duì)位、對(duì)線。再采用腕掌側(cè)切口入路，顯露骨折，調(diào)整外固定支架，牽引復(fù)位骨折，在掌側(cè)置入橈骨遠(yuǎn)端LCP進(jìn)行固定。

150例患者中，30例橈骨遠(yuǎn)端骨折塌陷嚴(yán)重，使用注射用磷酸鈣骨水泥(CPC)于骨折端，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度；25例尺骨莖突骨折移位明顯者，使用 1～2枚克氏針固定骨折；有20例術(shù)中出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位后較難維持，用1枚克氏針貫穿下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定；有18例橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎骨折，移位明顯，使用 1～2克氏針從 Lister結(jié)節(jié)背側(cè)向近端掌側(cè)皮質(zhì)斜穿固定骨折。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即指導(dǎo)進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)。4～6周后拆除外固定支架及克氏針，開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏及前臂旋前、旋后的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)采取主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合及循序漸進(jìn)的原則。前3個(gè)月每月復(fù)查X線片，根據(jù)骨愈合情況，逐漸調(diào)整功能訓(xùn)練內(nèi)容和負(fù)重時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行物理康復(fù)治療。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評(píng)分方法[4]評(píng)定：(1)主觀癥狀(0～6分)，患者主訴疼痛、活動(dòng)受限、功能障礙及對(duì)生活的影響；(2)臨床檢查(0～5分)，檢查腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、握力和外觀有無(wú)畸形；(3)X線片(0～3分)，測(cè)量關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況、橈骨短縮度；(3)并發(fā)癥(0～10分)，是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷及手指功能障礙等。評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 0～2分，良 3～8分，可 9～20分，差 >20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療效果比較 150例患者術(shù)后獲5～10個(gè)月(中位8個(gè)月)隨訪，X線片示達(dá)到骨性愈合。根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評(píng)分方法評(píng)定，掌側(cè)LCP+外固定支架組優(yōu)良率明顯高于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.50、49.49,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療療效比較 [例(%)]

注：與掌側(cè)LCP內(nèi)固定組比較，aP<0.05；與外固定支架組比較，bP<0.05

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 在術(shù)后感染發(fā)生率方面，掌側(cè)LCP+外固定支架組與掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組無(wú)明現(xiàn)差異。但是LCP+外固定支架組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合發(fā)生率明顯低于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與掌側(cè)LCP內(nèi)固定組比較，aP<0.05；與外固定支架組比較，bP<0.05

3 討 論

穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述在不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點(diǎn)：(1)粉碎，背側(cè)超過(guò)50%的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)超過(guò)50%的皮質(zhì)粉碎。(2)骨折原始移位。背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm。(3)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折。(4)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。不能通過(guò)外同定維持復(fù)位。(5)合并下尺橈不穩(wěn)定。AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折時(shí)常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部。對(duì)于此類復(fù)雜骨折類型，保守治療效果差，尤其面對(duì)康復(fù)功能要求較高的患者，通常建議采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、重整關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)固定，以便于患者早期功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的切開(kāi)復(fù)位手術(shù)入路應(yīng)充分考慮軟組織損傷情況、骨折移位的方向、骨折塊的大小，關(guān)節(jié)面情況、血管神經(jīng)損傷情況、橈骨遠(yuǎn)端解剖標(biāo)志、術(shù)中方便顯露、術(shù)后良好覆蓋等諸多因素。切開(kāi)復(fù)位較常用的是掌側(cè)切口和背側(cè)切口，使用掌側(cè)或背側(cè)接骨板固定。橈骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)使人們?cè)谥委煒锕沁h(yuǎn)端骨折的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，背側(cè)入路接骨板固定存在的問(wèn)題很多，主要是：(1)背側(cè)移位骨折時(shí)，易出現(xiàn)背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重、骨折塊較小、橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)(Lister結(jié)節(jié))骨折等情況，難以復(fù)位及有效固定；(2)破壞了背側(cè)軟組織的連續(xù)性和完整性，影響骨折愈合的血供；(3)對(duì)腕關(guān)節(jié)及手指伸肌腱的破壞影響大，容易出現(xiàn)術(shù)后肌腱粘連、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，尤其是拇長(zhǎng)伸肌腱斜跨過(guò)接骨板及螺釘上，易發(fā)生磨損，甚至斷裂。Ring等[5]認(rèn)為背側(cè)接骨板固定后的伸肌腱激惹及損傷，是背側(cè)入路接骨板固定存在較多見(jiàn)的并發(fā)癥。掌側(cè)入路固定有以下優(yōu)勢(shì)：(1)相對(duì)于背側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面較平坦，接骨板易于平整安放于骨面；(2)有旋前方肌維持軟組織覆蓋，有效保護(hù)接骨板及螺釘，難以發(fā)生腕關(guān)節(jié)及手指屈肌腱刺激、粘連、斷裂等癥狀；(3)相對(duì)于背側(cè)，掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚并且解剖標(biāo)志清晰，骨折后易于找到相關(guān)解剖復(fù)位標(biāo)志，復(fù)位簡(jiǎn)單，固定牢靠；(4)相對(duì)于背側(cè)，手術(shù)入路簡(jiǎn)單，可以迅速到達(dá)骨折端，尤其對(duì)于正中神經(jīng)損傷患者，便于正中神經(jīng)探查及切開(kāi)減壓；(5)避免對(duì)背側(cè)軟組織的破壞及損傷，保護(hù)了張力側(cè)骨骼，保留了骨折愈合的血供。Liporace等[6]通過(guò)生物力學(xué)穩(wěn)定性等相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，背側(cè)接骨板的穩(wěn)定性明顯不如掌側(cè)接骨板。橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)首選掌側(cè)接骨板，尤其是掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓接骨板(VA-LCP)的出現(xiàn)使絕大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療都能通過(guò)掌側(cè)切口完成。葛鴻慶等[7]使用掌側(cè)雙柱萬(wàn)向鎖定加壓接骨板治療關(guān)節(jié)面粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得良好臨床效果。范偉峰等[8]認(rèn)為VA-LCP內(nèi)固定穩(wěn)固,避免復(fù)位丟失,可早期功能鍛煉,是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的理想選擇。當(dāng)然，掌側(cè)LCP鎖定加壓接骨板也存在不足之處，對(duì)于AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折時(shí)常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，單獨(dú)使用掌側(cè)LCP難以提供有效固定，易發(fā)生復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、短縮畸形等并發(fā)癥。

外固定支架作為惟一一種可調(diào)控的彈性固定方式，在矯形外科發(fā)展史上被譽(yù)為新的“里程碑”。它最大可能保護(hù)了骨折部位的局部組織血運(yùn), 通過(guò)骨折的間接復(fù)位并固定牢靠,比較符合當(dāng)前流行的BO(biological osteosynthesis) 理念, 較好地平衡了軟組織保護(hù)、骨折復(fù)位固定技術(shù)之間的矛盾。外固定支架的治療原理是韌帶牽張, 通過(guò)牽引拉伸骨折周圍韌帶、骨膜等軟組織，產(chǎn)生對(duì)附著在這些軟組織上碎骨片的擠壓作用，使骨折復(fù)位, 并防止畸形發(fā)生。使用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)矯正短縮畸形，糾正移位的掌傾角及尺偏角，在適當(dāng)?shù)臓可炝屠喂谭€(wěn)定下維持已復(fù)位的骨折直至愈合。采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)是：(1)固定牢靠，可以撐開(kāi)或加壓骨折以達(dá)到復(fù)位的要求;(2)操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)手術(shù)，保護(hù)了骨折端的骨膜及軟組織的血供;(3)允許早期進(jìn)行不負(fù)重的功能鍛煉;(4)術(shù)后可根據(jù)患者復(fù)位丟失等具體情況進(jìn)行再?gòu)?fù)位調(diào)整;(5)避免二次住院手術(shù)取出內(nèi)固定，門(mén)診手術(shù)即可拆除外固定支架；(6)可以聯(lián)合注射用磷酸鈣骨水泥(CPC)技術(shù)穩(wěn)定骨折。王杰等[9]通過(guò)Meta分析認(rèn)為動(dòng)態(tài)外固定支架和靜態(tài)外固定支架在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)均能取得較好療效。黃程川等[10]認(rèn)為外固定支架結(jié)合注射用磷酸鈣骨水泥技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，復(fù)位理想，固定可靠，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，能夠最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，值得臨床推廣應(yīng)用。外固定支架相對(duì)掌側(cè)LCP鎖定加壓接骨板價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單，但是對(duì)于AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折移位明顯者，單獨(dú)使用外固定支架難以使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折時(shí)常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，單獨(dú)使用掌側(cè)LCP或外固定支架都難以提供關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉等目的，必須聯(lián)合使用，才能有效治療此類骨折。我們認(rèn)為采用掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)是：(1)掌側(cè)LCP入路簡(jiǎn)單，有利于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正移位的掌傾角及尺偏角；(2)背側(cè)外固定支架橋接粉碎性骨折，矯正橈骨遠(yuǎn)端的短縮畸形，穩(wěn)定固定；(3)根據(jù)骨折情況，可以聯(lián)合CPC技術(shù)及克氏針?lè)€(wěn)定骨折；(4)避免對(duì)背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供；(5)允許早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙。趙銘等[11]認(rèn)為對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端AO分類23-C3型骨折的患者，保守治療效果差，應(yīng)首選手術(shù)治療，且掌側(cè)支撐鋼板結(jié)合外固定架治療可以取得良好的效果。王坤等[12]認(rèn)為L(zhǎng)CP聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床療效滿意,尤其對(duì)不穩(wěn)定型以及骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,能夠牢固維持復(fù)位,有利于早期功能鍛煉。本組病例中，使用掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折亦取得滿意效果。

綜上所述，AO分類23-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于嚴(yán)重粉碎性骨折，在臨床上治療相當(dāng)困難，保守治療效果差，容易出現(xiàn)復(fù)位不良、固定失效、復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、短縮畸形等諸多并發(fā)癥[13～15]。筆者認(rèn)為使用掌側(cè)LCP結(jié)合外固定支架技術(shù)治療此類骨折有利于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正橈骨遠(yuǎn)端的短縮畸形，提供早期功能鍛煉，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，是一種行之有效的治療方法。

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上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題項(xiàng)目(No.虹衛(wèi)1304-19)

200081 上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院分院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.025

2015-01-07)