申艷梅，劉志敏，楊朝菊，徐運(yùn)強(qiáng)，朱向輝

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臨床研究

TPP、LPa、CysC、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病合并心肌梗死的診斷價(jià)值

申艷梅，劉志敏，楊朝菊，徐運(yùn)強(qiáng)，朱向輝

目的 評(píng)價(jià)糖尿素患者血栓前體蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)診斷心肌梗死的臨床價(jià)值。方法 2型糖尿病合并心肌梗死患者60例為觀察組，并選取單純2型糖尿病患者60例為對(duì)照組，檢測(cè)2組患者TPP、LPa、CysC和hs-CRP水平，將指標(biāo)聯(lián)合建立Logistic回歸模型，并用ROC曲線對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組的TPP、LPa、CysC、hs-CRP水平均明顯高于對(duì)照組(t=22.227、27.894、15.333、23.416，P<0.01)。TPP、LPa、CysC和hs-CRP的ROC曲線下面積(AUC)為0.920、0.853、0.801、0.763。聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)中，AUC從大到小為聯(lián)合組3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)>聯(lián)合組2(TPP+CysC+LPa)>聯(lián)合組1(TPP+CysC)，4種聯(lián)合指標(biāo)組對(duì)心肌梗死均有較高的診斷效能，AUC分別為0.968、0.965、0.960，其中聯(lián)合組3診斷效能最高。結(jié)論 單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)TPP診斷心肌梗死準(zhǔn)確度較高，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可極大的提高診斷效能。

心肌梗死；血清胱抑素C；血栓前體蛋白；脂蛋白a；超敏C反應(yīng)蛋白

目前糖尿病的患病率逐年增長(zhǎng)，其中糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早[1]。心肌梗死屬心血管病的嚴(yán)重類(lèi)型，有研究表明糖尿病較非糖尿病合并心肌梗死患者具有病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)多，狹窄程度嚴(yán)重，多部位梗死的特點(diǎn)[2]。如果可準(zhǔn)確判斷糖尿病患者心肌梗死的發(fā)病，及時(shí)有效地干預(yù)病程發(fā)展，就能減少一定的病死率。現(xiàn)探討與糖尿病并發(fā)心肌梗死密切相關(guān)的血栓前體蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)診斷心肌梗死的價(jià)值，以期早期干預(yù)治療，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取石家莊市第二醫(yī)院與河北省人民醫(yī)院2012年8月—2013年6月診治的糖尿病合并心肌梗死患者60例為觀察組，同期單純糖尿病患者60例為對(duì)照組。糖尿病診斷均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即符合下述條件之一：(1)具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)無(wú)典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，再重復(fù)1次仍達(dá)以上值者；(3)無(wú)典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L者。心肌梗死診斷符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，即下述3條標(biāo)準(zhǔn)符合2條：(1)缺血性胸痛臨床病史，胸痛時(shí)間>0.5 h；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變，心肌酶譜與肌鈣蛋白的升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病合并糖尿病誘發(fā)的心肌梗死患者；(2)外傷等機(jī)械性損傷并發(fā)癥；(3)嚴(yán)重的肝腎功能不全史；(4)陳舊性心肌梗死病史；(5)先天性心臟病史。其中觀察組男41例，女19例，年齡43～79(58.6±4.2)歲；對(duì)照組男37例，女23例，年齡44～76(56.8±3.1)歲。2組患者的性別、年齡比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 樣本采集： 患者入院后次日清晨采集空腹靜脈血液5 ml，置于無(wú)抗凝劑的普通管自然凝集，經(jīng)北京白洋Z52型低速離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min并提取上清液，于-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)： TPP采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由美國(guó)Biogenetic-Sciences公司生產(chǎn)；CysC、LPa和hs-CRP均采用免疫比濁法以日本奧林巴斯AU640儀器測(cè)定，CysC試劑盒由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，LPa和hs-CRP試劑盒由中生北控公司生產(chǎn)。由專(zhuān)人按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。TPP、CysC、LPa和hs-CRP參考臨界值分別為6 mg/L、1.20 mg/L、300 mg/L和3 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1 TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比較 觀察組患者血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比較

2.2 AMI診斷價(jià)值分析 繪制ROC曲線，據(jù)Youden指數(shù)為最大值時(shí)，TPP、CysC、LPa、hs-CRP診斷心肌梗死的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、AUC及AUC標(biāo)準(zhǔn)誤見(jiàn)表2。TPP的診斷敏感度(87.5%)和診斷特異度(91.7%)均優(yōu)于CysC、LPa、hs-CRP。診斷準(zhǔn)確度顯示TPP>CysC>LPa>hs-CRP。各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)所得曲線下面積TPP>CysC>LPa>hs-CRP，其中TPP對(duì)心肌梗死預(yù)測(cè)有較高的準(zhǔn)確度，CysC、LPa、hs-CRP次之，表明TPP在心肌梗死的診斷中要優(yōu)于CysC、LPa、hs-CRP。見(jiàn)圖1。

表2 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Logistic回歸分析 應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)組合建立Logistic回歸模型，分別建立聯(lián)合指標(biāo)1(TPP+CysC)、聯(lián)合指標(biāo)2(TPP+CysC+LPa)、聯(lián)合指標(biāo)3(TPP+CysC+LPa+hs-CRP)，將預(yù)測(cè)幾率作為診斷指標(biāo)，繪制預(yù)測(cè)幾率的ROC曲線，得出3個(gè)聯(lián)合指標(biāo)組對(duì)心肌梗死均有較高的診斷準(zhǔn)確度(AUC>0.9)，其中聯(lián)合指標(biāo)3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)診斷準(zhǔn)確度最高(AUC=0.968)；3個(gè)聯(lián)合指標(biāo)組特異度一致均為91.7%，敏感度比較聯(lián)合指標(biāo)3>聯(lián)合指標(biāo)1>聯(lián)合指標(biāo)2。見(jiàn)表3和圖2。

圖1 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死的ROC曲線

圖2 聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死的ROC曲線

表3 聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死的評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

糖尿病與非糖尿病合并急性心肌梗死相比,具有危、重、急的特點(diǎn)，糖尿病患者相比非糖尿病患者更易誘發(fā)心肌梗死，且其大面積、多部位梗死，無(wú)痛性梗死的比例明顯高于非糖尿病患者[6]，其病死率也明顯高于非糖尿病患者[7]。目前臨床多依賴(lài)心肌酶譜、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)作為診斷依據(jù)[8]，因這些指標(biāo)只能在發(fā)病后4～6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間方能表現(xiàn)出水平異常增高[9]，未能及早預(yù)測(cè)心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，貽誤了診斷治療的最佳時(shí)機(jī)。篩選最佳的診斷心肌梗死的指標(biāo)就尤為重要。

本研究篩選的4項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均與心肌梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中TPP是血栓活動(dòng)性指標(biāo)，可在心肌梗死早期反映出體內(nèi)活動(dòng)性血栓的形成，明確了TPP在血栓前狀態(tài)的臨床診斷價(jià)值[10～12]。CysC最早用于評(píng)價(jià)腎功能早期損害程度，新近研究表明高水平的CysC與心血管病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)[13]。流行病學(xué)調(diào)查表明LPa是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。hs-CRP常用于炎性感染的早期評(píng)價(jià)，而反復(fù)的炎性刺激血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成，因此觀測(cè)其水平變化，可預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生[15]。

本研究通過(guò)篩查比較選取了上述多項(xiàng)與心肌梗死密切相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平均明顯高于對(duì)照組。各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)診斷心肌梗死的ROC曲線表明，各指標(biāo)的AUC值TPP>CysC>hs-CRP>LPa，TPP的敏感度和特異度明顯高于其他3項(xiàng)，表明其診斷心肌梗死的效率優(yōu)于其他3項(xiàng)。 本研究將多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合，建立Logistic回歸模型，ROC曲線顯示AUC由大到小依次為聯(lián)合指標(biāo)3>聯(lián)合指標(biāo)2>聯(lián)合指標(biāo)1,3個(gè)聯(lián)合指標(biāo)對(duì)心肌梗死均有較高的診斷準(zhǔn)確度，其中TPP+CysC+LPa+hs-CRP的診斷效率最高；3個(gè)聯(lián)合指標(biāo)組特異度一致均為91.7%，TPP+CysC+LPa+hs-CRP敏感度>TPP+CysC>TPP+CysC+LPa。這提示TPP+CysC+LPa+hs-CRP的診斷效能最佳，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能幫助臨床準(zhǔn)確診斷心肌梗死。鑒于心肌梗死嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，較高的敏感度可以提高對(duì)心肌梗死的篩查率，減少漏診的可能，有助于心肌梗死及時(shí)確切診斷，便于干預(yù)治療。

綜上所述，TPP、CysC、LPa、hs-CRP這4項(xiàng)指標(biāo)中診斷心肌梗死以TPP的診斷效能最佳，TPP+CysC+LPa+hs-CRP的聯(lián)合診斷效能又優(yōu)于前者，因此選用4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病合并心肌梗死的預(yù)防和診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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第十一屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)在石家莊召開(kāi)

2015年5月30日，第十一屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)在石家莊以嶺健康城會(huì)議中心隆重舉行，大會(huì)由中國(guó)工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、石家莊市人民政府等共同主辦。樊代明、鐘南山、張伯禮、吳以嶺等20余位中國(guó)工程院、中國(guó)科學(xué)院院士以及國(guó)內(nèi)外2000余名專(zhuān)家學(xué)者出席會(huì)議。會(huì)議主題為“傳承、開(kāi)放、創(chuàng)新、融合”，是在絡(luò)病理論日益受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注的背景下召開(kāi)的又一次國(guó)際學(xué)術(shù)盛會(huì)。鐘南山、張運(yùn)、吳以嶺等院士分別在院士論壇作大會(huì)主題報(bào)告，同時(shí)大會(huì)還開(kāi)設(shè)了呼吸論壇、心律失常論壇、腫瘤學(xué)論壇、腦血管病論壇、冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化論壇、糖尿病論壇、心力衰竭論壇、醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇等多個(gè)學(xué)術(shù)論壇。中醫(yī)絡(luò)病理論是對(duì)心腦血管病、腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等多種難治性疾病防治具有獨(dú)特指導(dǎo)價(jià)值的應(yīng)用理論，成為近年國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。為推進(jìn)絡(luò)病學(xué)術(shù)研究的國(guó)際化進(jìn)程，自2005年起國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)已經(jīng)成功舉辦了十屆。

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.12277796)

050000 石家莊市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科(申艷梅、劉志敏、徐運(yùn)強(qiáng)、朱向輝)； 石家莊，河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(楊朝菊)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.022

2014-10-20)