華春暉，薛泳華，劉春，李心遠(yuǎn)

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論著·臨床

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的影響

華春暉，薛泳華，劉春，李心遠(yuǎn)

目的 探討大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)在重型顱腦損傷(STBI)中的應(yīng)用，以及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 根據(jù)是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，將80例STBI患者分成2組。常規(guī)組(n=40例)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，監(jiān)測(cè)組(n=40例)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合術(shù)后ICP治療。比較2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)變化、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3、7 d監(jiān)測(cè)組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組下降明顯(t=2.17、7.34，P<0.05)，且監(jiān)測(cè)組優(yōu)于常規(guī)組(t=2.17、7.34，P<0.05)。與術(shù)前比較2組術(shù)后28 d GCS均有改善(0.60、3.84，P<0.05)，且術(shù)后28 d監(jiān)測(cè)組患者的GCS評(píng)分改善優(yōu)于常規(guī)組(t=3.67，P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分GOS顯示監(jiān)測(cè)組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組(z=2.00，P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月監(jiān)測(cè)組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0%(χ2=4.09，P<0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合ICP治療STBI可提高救治的成功率，改善預(yù)后。

顱腦損傷,重型；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；預(yù)后

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)多伴有廣泛的腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，病情危重且進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，STBI的病死率高達(dá)30%～50%[1，2]，而顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡的最重要的原因，故術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的控制是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。研究認(rèn)為，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(intracranial pressure，ICP)可為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及保守治療中脫水藥物的劑量提供重要信息，從而降低腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)具有骨窗范圍大、減壓充分、術(shù)中視野開(kāi)闊、預(yù)后良好及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷中的外科治療[5，6]。2009年1月—2013年12月，我院神經(jīng)外科對(duì)STBI患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合ICP治療40例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例STBI患者均符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MR檢查確診，同時(shí)排除胸腹臟器嚴(yán)重受損、重要器官衰竭或?yàn)l死患者。男43例，女37例；年齡29～71(47.1±8.5)歲。受傷到入院時(shí)間1～6(3.2±1.2)h。損傷類(lèi)型：硬膜下血腫29例，硬膜外血腫24例，腦挫裂傷伴出血17例，廣泛腦挫裂傷10例。術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分42例，6～8分38例。將患者按照是否行ICP分為常規(guī)組(標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù))和監(jiān)測(cè)組(標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)+ICP)各40例。常規(guī)組男19例，女21例，平均年齡(46.7±7.3)歲；GCS評(píng)分3～5分23例，6～8分17例；損傷類(lèi)型：硬膜下血腫12例，硬膜外血腫15例，腦挫裂傷伴出血8例，廣泛腦挫裂傷5例。監(jiān)測(cè)組男24例，女16例，平均年齡(47.9±9.1)歲；GCS評(píng)分3～5分19例，6～8分21例；損傷類(lèi)型：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷伴出血9例，廣泛腦挫裂傷5例。2組在性別、年齡、GCS評(píng)分及損傷類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過(guò)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組： 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。在額顳頂取大弧形切口，從顴弓上耳屏前l(fā) cm處起，于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)前1 cm，再轉(zhuǎn)向頂部正中線(xiàn)，然后延至前額發(fā)際下。于額骨顴突后、顳骨鱗部各取1孔，形成15 cm×12 cm的骨窗，頂部骨緣旁開(kāi)矢狀竇2～3 cm，咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部下緣，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩。采用游離骨瓣，“T”形剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫和挫傷壞死的腦組織，人工硬腦膜補(bǔ)片擴(kuò)大硬膜下腔，全組病例一律去除骨瓣，術(shù)后常規(guī)硬膜外放置引流管。術(shù)后患者均給予常規(guī)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并根據(jù)顱內(nèi)壓隨時(shí)調(diào)整脫水藥物。

1.2.2 監(jiān)測(cè)組： 在術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入腦室或硬膜下，導(dǎo)線(xiàn)從切口處引出并固定，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Codman公司)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d，記錄 ICP 數(shù)據(jù)。其他操作與常規(guī)組相同。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)顱內(nèi)壓：分別于術(shù)后1 d、3 d、7 d測(cè)量患者顱內(nèi)壓，常規(guī)組采用腰穿測(cè)壓獲得顱內(nèi)壓值。(2)GCS評(píng)分：GCS用于評(píng)估患者昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)等3個(gè)方面，3個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加即為昏迷指數(shù)，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。(3)預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后進(jìn)行分級(jí)。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，并能恢復(fù)學(xué)習(xí)、工作。中殘：在日常生活尚能自理，但存在認(rèn)知、行為障礙及有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)等殘疾；重殘：意識(shí)清楚，但認(rèn)知、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，生活無(wú)法自理；植物狀態(tài)：無(wú)意識(shí)，長(zhǎng)期昏迷，僅有心跳和呼吸；死亡。(4)并發(fā)癥：對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療期間顱內(nèi)壓比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后1、3、7 d顱壓下降(t監(jiān)=4.53、10.14、24.87，t常=4.39、8.56、17.25，P<0.05)，術(shù)后1 d 2組患者顱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3 d、7 d監(jiān)測(cè)組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.17、7.34，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療期間顱內(nèi)壓比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

2.2 2組患者治療期間GCS評(píng)分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后7、14、28 d GCS評(píng)分升高(t監(jiān)=3.44、8.30、10.60；t常=4.03、6.49、3.84，P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后7 d和14 d患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后28 d監(jiān)測(cè)組患者的GCS評(píng)分較常規(guī)組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療期間GCS評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 2組患者預(yù)后情況比較 根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)組恢復(fù)良好10例(25.0%)，中殘13例(32.5%)，重殘11例(27.5%)，植物狀態(tài)4例(10.0%)，死亡2例(5.0%)；常規(guī)組恢復(fù)良好2例(5.0%)，中殘17例(42.5%)，重殘9例(22.5%)，植物狀態(tài)5例(12.5%)，死亡7例(17.5%)。監(jiān)測(cè)組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.00，P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)患者，除死亡的患者17例及失訪(fǎng)5例，共58例患者獲得隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)，其余并發(fā)癥2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

STBI可表現(xiàn)為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷以及顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高是其主要病理變化，發(fā)生率約為40%～82%[7]。若不能及時(shí)有效處理，易進(jìn)展為腦血液循環(huán)障礙，從而加重腦水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。手術(shù)減壓是其主要的治療措施，而常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)因骨窗范圍有限，難以做好徹底減壓，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后不佳。因此，選擇合適的手術(shù)方法，并于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，早期發(fā)現(xiàn)前兆癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)降低病死率和病殘率具有重要意義[8～10]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)暴露范圍廣、骨窗面積大、位置低，可從顳葉底面減壓，清除額顳頂硬膜下、硬膜外及腦內(nèi)血腫及壞死組織，并可控制矢狀竇、橫竇、巖竇的撕裂出血，從而對(duì)出血來(lái)源進(jìn)行止血，減少遲發(fā)性血腫，降低再手術(shù)率[11]。此外，減輕側(cè)裂靜脈回流障礙所致腦水腫加重，有利于腦疝復(fù)位，提高救治成功率。過(guò)去常以GCS評(píng)分、光反射變化、瞳孔大小及頭顱CT復(fù)查等方式評(píng)估病情變化及手術(shù)適應(yīng)證，但對(duì)于STBI而言，無(wú)法及時(shí)反映疾病治療過(guò)程中的即時(shí)變化，往往會(huì)貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和影響治療方案的調(diào)整。ICP反映的顱內(nèi)壓增高的改變，通常先于顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)已作為“初期預(yù)警系統(tǒng)” 廣泛應(yīng)用于臨床[12～15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者的顱內(nèi)壓均有明顯下降，而術(shù)后3 d、7 d監(jiān)測(cè)組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組明顯下降(P<0.05)，且術(shù)后28 d監(jiān)測(cè)組患者的GCS評(píng)分亦明顯改善(P<0.05)，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可實(shí)現(xiàn)充分內(nèi)外降壓，且ICP對(duì)降低顱內(nèi)壓、GCS及預(yù)后具有重要影響，其主要原因是早期ICP可指導(dǎo)術(shù)后治療方案的恰當(dāng)選擇和調(diào)整，選擇合適的脫水藥物，使患者安穩(wěn)度過(guò)腦水腫高峰期，減少因惡性顱高壓導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆性損傷，改善預(yù)后[16，17]。術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分顯示，監(jiān)測(cè)組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，病死率明顯降低 (P<0.05)。進(jìn)一步隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月監(jiān)測(cè)組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0% (P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)其余并發(fā)癥有明顯差異，進(jìn)一步說(shuō)明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的影響主要是有利于脫水劑的調(diào)整，對(duì)減少電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的有利。

綜上，STBI病情變化快、病死率高，標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)減壓徹底，輔以術(shù)后ICP可早期發(fā)現(xiàn)病情惡化的前兆癥狀并提前預(yù)判，有利于指導(dǎo)和及時(shí)調(diào)整治療措施，提高救治的成功率，改善患者預(yù)后。

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Clinical effect and prognosis evaluation of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring for severe traumatic brain injury

HUAChunhui,XUEYonghua,LIUChun,LIXingyuan.DepartmentofNeurosurgery,TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:LIXinyuan,E-mail:bivine@163.com

Objective To explore the effect and prognosis of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure (ICP) monitoring for severe traumatic brain injury (STBI).Methods According to whether

ICP monitoring, 80 patients with STBI were randomly and equally divided into two groups. Routine group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy, and monitoring group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy combined with ICP monitoring. The change of intracranial pressure before and after operation, Glasgow coma score (GCS) changes, prognosis and post operative complications were compared.Results The intracranial pressure at 3rd day, 7th day after operation in monitoring group was significantly decreased compared to those in routine group (t=2.17,t=7.34,P<0.05), and the GCS score were improved in both groups after operation, at 28th day after operation, monitoring group was improved more obviously than the routine group (t=3.67,P<0.05). The GCS score at 3rd month after operation showed that the prognosis in monitoring group was significantly better than that in routine group (t=2.00,P<0.05). The incidence of electrolyte disturbance in monitoring group and routine group at 6 months after surgery was 33.3% and 60.0% respectively with statistical significant differences (χ2=4.09,P<0.05).Conclusion Standard large trauma craniectomy combined with ICP can reduced pressure for the treatment of STBI and improve the prognosis.

Traumatic brain injury,severe; Standard large trauma craniectomy; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

200336 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)外科

李心遠(yuǎn)，E-mail:bivine@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.005

2015-01-27)