趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

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論著·臨床

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損封堵介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

目的 探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)在房間隔缺損(ASD)封堵介入術(shù)中及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析繼發(fā)性ASD并成功行介入封堵術(shù)患者31例的臨床及影像學(xué)資料。術(shù)后3 d及3個(gè)月復(fù)查封堵器的形態(tài)和位置，比較介入封堵前后右心功能及肺動(dòng)脈內(nèi)徑的變化。結(jié)果 31例患者封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(guān)(r=0.91,P<0.05)；術(shù)后3 d復(fù)查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月隨訪均未見(jiàn)殘余分流及相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后3 d及3個(gè)月的右心功能[(包括左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末容積(RVEDV)、右室收縮末容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)]及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均較術(shù)前明顯改善(術(shù)后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.99、5.41、3.97，P<0.05；術(shù)后3個(gè)月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月右心功能指標(biāo)改善均優(yōu)于術(shù)后3 d(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)，但肺動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.58，P>0.05)。結(jié)論 TTE有助于對(duì)ASD封堵術(shù)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，及術(shù)后隨訪與療效評(píng)定。

房間隔缺損；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；介入封堵術(shù)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是目前臨床較為常見(jiàn)的先天性心臟病，約占所有先天性心臟缺損患者的10%[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)在臨床應(yīng)用多年，其手術(shù)病死率與并發(fā)癥很低，且遠(yuǎn)期療效理想，但由于需要開(kāi)胸與體外循環(huán)(CPB)，對(duì)患者機(jī)體損傷大，且手術(shù)瘢痕影響術(shù)后美感。近年來(lái)隨著介入心臟學(xué)的發(fā)展，以導(dǎo)管為手段的經(jīng)皮房間隔缺損介入封堵術(shù)得到迅速普及，而超聲心動(dòng)圖介導(dǎo)則是該術(shù)式最重要的技術(shù)環(huán)節(jié)[2，3]。以往多采用經(jīng)食管超聲(TEE)介導(dǎo)診斷與監(jiān)測(cè)，現(xiàn)已逐漸發(fā)展為經(jīng)胸超聲介導(dǎo)，極大減輕了患者痛苦，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證[4]?，F(xiàn)回顧性分析我院在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)引導(dǎo)下行房間隔缺損封堵介入治療患者31例，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年6月我院收治繼發(fā)性ASD患者31例，均經(jīng)心電圖、X線或超聲心電圖證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)房間隔缺損的邊界均≥5 mm，邊緣清楚，寬厚，并成功應(yīng)用Amplatzer封堵器行介入封堵治療；(2)年齡5～70歲；(3)排除其他需手術(shù)矯治的心臟畸形，合并肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致明顯的右向分流，及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。男18例，女13例；年齡17～68(39.4±4.7)歲；ASD缺口直徑6～35(18.4±3.7)mm；病程1～13(5.3±2.1)年；臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣短、雙下肢水腫等，其中合并高血壓5例，糖尿病2例，房性早搏1例。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查： 采用PHILIPS彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.0～5.5 MHz。術(shù)前通過(guò)胸骨旁切面、劍突下切面、心尖四腔切面等多個(gè)切面測(cè)量ASD的位置、大小及缺損邊緣的硬度及長(zhǎng)度，缺損處血液分流方向及肺動(dòng)脈壓等。

1.2.2 手術(shù)方法： 局部麻醉下，穿刺右側(cè)股靜脈常規(guī)置入右心導(dǎo)管檢查。在TTE監(jiān)測(cè)下，將導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈、右心房、房間隔缺損處及左心房送至左上肺靜脈，沿導(dǎo)絲送入測(cè)量球囊，充氣后測(cè)量ASD的伸展直徑。在TTE引導(dǎo)下，選擇合適Amplatzer封堵器(大于測(cè)量直徑2～4 mm，美國(guó)AGA公司)沿導(dǎo)絲送至ASD處，打開(kāi)左房傘，回撤使其緊貼ASD左房側(cè)，回拉鞘管和輸送桿然后打開(kāi)右房傘緊貼ASD右房側(cè)。在彩色超聲引導(dǎo)下行牽拉及推送試驗(yàn)，觀察閉合效果良好、無(wú)殘余分流及靜脈回流受阻后釋放封堵器。所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，術(shù)后口服阿司匹林抗凝治療6個(gè)月，并定期門(mén)診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻評(píng)價(jià)介入治療的手術(shù)封堵效果及相關(guān)并發(fā)癥，并于術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行復(fù)查。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月評(píng)價(jià)患者的心功能及肺動(dòng)脈內(nèi)徑的變化。

2 結(jié) 果

2.1 介入封堵術(shù)效果評(píng)價(jià) 31例患者Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑10～35(19.3±3.5)mm，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(guān)(r=0.91，P<0.05)。術(shù)后3 d行TTE檢查顯示，封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，各房室瓣、肺動(dòng)脈瓣功能未見(jiàn)影響。術(shù)后3個(gè)月隨訪均未見(jiàn)殘余分流、不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)圖1～3。

2.2 心功能及肺動(dòng)脈內(nèi)徑比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、3個(gè)月左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)及肺動(dòng)脈內(nèi)徑等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.90、5.41、3.97，術(shù)后3個(gè)月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后3個(gè)月右心功能均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)。而肺動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

體外循環(huán)直視下行房間隔封堵是ASD經(jīng)典的治療方法，隨著導(dǎo)管及介入技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是Amplatzer封堵器的面世，經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損介入封堵術(shù)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為了ASD的首選治療手段。但該手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于封堵器型號(hào)的選擇及位置的把握。超聲心動(dòng)圖在介入封堵術(shù)前篩選，術(shù)中指導(dǎo)封堵及術(shù)后隨訪中具有重要作用[5]，以往多采用TEE監(jiān)測(cè)，圖像清晰準(zhǔn)確，但TEE探頭管徑較粗，患者難以忍受，尤其不適用于年幼患者[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，TEE檢查后，18%的患者可出現(xiàn)短暫性的吞咽困難癥狀[7]。

圖1 封堵前，房間隔缺損，右心增大，房水平左向右分流 圖2 封堵后，四腔比例恢復(fù)正常 圖3 封堵后，房水平左向右分流消失

表1 介入封堵術(shù)前后右心功能及肺動(dòng)脈內(nèi)徑的變化比較

注：與術(shù)前比較，aP均<0.05；與術(shù)后3 d比較，bP<0.05

TTE屬于非侵入性操作，不僅從解剖角度全面反映心臟整體解剖及功能，是否適合封堵，且能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的右心室功能與肺動(dòng)脈壓情況。研究認(rèn)為，TTE可從多個(gè)切面觀察房間隔并獲取缺損間距，從而準(zhǔn)確測(cè)量最大間距與缺損的形態(tài)[8，9]。本組病例中，Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷缺損大小呈線性相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)前TTE測(cè)量的ASD直徑與成功應(yīng)用的封堵器型號(hào)間存在高度相關(guān)性，術(shù)前行TTE有助于指導(dǎo)封堵器的選擇。福林等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TTE測(cè)得ASD最大徑均較最終使用的封堵器型號(hào)僅相差2 mm左右，因此，TTE測(cè)得ASD最大徑可指導(dǎo)封堵器的型號(hào)選擇。另一方面，TTE下ASD介入封堵的相關(guān)并發(fā)癥也有報(bào)道，甚至出現(xiàn)心臟壓塞、心臟破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥[11，12]。本研究術(shù)后3 d復(fù)查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月隨訪均未見(jiàn)殘余分流及相關(guān)并發(fā)癥。由于封堵傘質(zhì)地軟，徑向支撐力小，若房間隔缺損邊緣為軟邊，則易出現(xiàn)鄰近瓣膜關(guān)閉不全及流出道狹窄等并發(fā)癥。趙琦等[13]認(rèn)為，TTE可隨時(shí)監(jiān)測(cè)二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣的形態(tài)及活動(dòng)，觀察有無(wú)殘余反流，對(duì)保證手術(shù)成功、減小并發(fā)癥等具有重要指導(dǎo)意義。

本結(jié)果顯示，術(shù)后3 d及3個(gè)月的右心功能及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均較術(shù)前明顯改善，表明介入封堵術(shù)后肺動(dòng)脈壓力明顯下降，右心功能顯著改善，進(jìn)一步證實(shí)了介入封堵術(shù)的有效性，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[14～17]。

總之，TTE在ASD封堵術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有助于對(duì)封堵術(shù)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，及術(shù)后隨訪與療效評(píng)定。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以達(dá)到治療效果。對(duì)于合并其他心臟畸形需同期矯治，重度肺動(dòng)脈高壓呈雙向分流等情況應(yīng)避免采用介入封堵，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在合并右肺靜脈異位引流等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)行胸骨正中開(kāi)胸，在CPB下進(jìn)行矯形治療；ASD的最大徑不宜過(guò)大，且缺損硬緣應(yīng)至少在4～5 mm。

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Clinical value of thransthoracic echocardiography in transcather closure in atrial septal defect occlusion

ZHAOYinhua*,CHENGRuihong,WANGZhaohui,CHENTao,LIUZhaohui.*DepartmentofUltrasound, 404HospitalofMianyang,SichuanProvince,Mianyang621000,China

Objective To investigate the application value of transthoracic echocardiography (TTE) in interventional intraoperative and postoperative follow-up of atrial septal defect (ASD).Methods Retrospective analyzed clinical and imaging data of 31 cases of secondary ASD who were

successfully transcatheter closure. Postoperative3 days and 3 months’ occluder’s shape and position, before and after transcatheter closure’s right heart function and pulmonary artery diameter changes were compared.Results Thirty-one cases’ occluder were implanted successfully, occluder’s diameter showed a positive linear correlation with TTE determined size (r=0.91,P<0.05); after 3 days of operation, good position of occlude and atrial left to right shunt disappeared were found, four cavity ratio back to normal after the operation, 3 months of follow-up showed no residual shunt and complications; right heart function (3 days and 3 months after surgery, including left atrial diameter, right ventricular diameter, right ventricular diastolic volume (RVEDV), right ventricular end systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV)) and pulmonary artery diameter were significantly improved compared with preoperative (3d after operation:t=2.01,t=4.47,t=3.24,t=8.99,t=5.41,t=3.97,P<0.05;3 months after operation:t=5.59,t=8.49,t=6.73,t=10.24,t= 8.63,t=5.21,P<0.05).And after three months,the right heart function improvement were superior to postoperative 3 day(t=3.65,t=3.31,t=2.09,t=5.68,t=5.17，t=1.58，P<0.05),but pulmonary artery diameter showed no statistical significance differences(t=1.58,P>0.05).Conclusion TTE is helpful for monitoring the entire process of ASD closure,and postoperative follow-up and curative effect evaluation.

Atrial septal defect; Transthoracic echocardiography; Transcatheter closure

621000 四川省綿陽(yáng)404醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科(趙銀花、程瑞洪、王朝暉)，心內(nèi)科(陳濤、劉朝暉)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.004

2015-03-05)