張勇，史福東，王雪臣，崔澤軍，趙少平，李長江

論著·臨床

關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱與同種異體肌腱重建膝關節(jié)前交叉韌帶的對比研究

張勇，史福東，王雪臣，崔澤軍，趙少平，李長江

目的 比較關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱及同種異體肌腱移植重建膝關節(jié)前交叉韌帶的臨床療效。方法 選取2008年6月—2013年6月前交叉韌帶損傷患者60例，數(shù)字表法隨機分為自體腓骨長肌腱組(31例)和異體肌腱組(29例)，比較2組基本資料、手術情況、中立位前抽屜試驗(ADT)和國際膝關節(jié)評分(IKDC)、Lysholm及Tegner評分。結果 2組患者的性別、年齡、損傷部位以及治療前的ADT試驗陽性率、Lachman試驗陽性率、浮髕試驗陽性率、Lysholm評分、Tegner評分等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。異體肌腱組手術時間為(91.3±12.5)min，短于自體腓骨長肌腱組的(66.1±13.5)min(t=5.225,P=0.000)；與術前比較，2組術后IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、脛骨前移距離等指標均改善(P<0.01)，但2組術后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1年，2組患者的IKDC評分等級、Lysholm評分等級及ADT試驗結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 關節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關節(jié)前交叉韌帶近期療效較為滿意，與關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶相似。

前交叉韌帶；關節(jié)鏡；腓骨長肌腱；同種異體肌腱；移植

近年來，交通事業(yè)發(fā)展迅速，導致人身損傷的患病率逐年增加，主要表現(xiàn)之一為：膝關節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷成為骨科的常見疾病之一[1]。據(jù)流行病學調查資料顯示：一般人群ACL損傷的發(fā)病率為38/10萬人年[2]。從生理學角度而言，ACL對于人體具有重要生理功能，包括限制脛骨過度前移、限制膝關節(jié)過伸、限制脛骨的旋轉、限制伸膝位的側向活動等。ACL損傷后，可以導致疼痛、膝關節(jié)腫脹、膝關節(jié)不穩(wěn)定、關節(jié)軟骨損傷、骨性關節(jié)炎等[3]。臨床上，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)下修復重建膝關節(jié)韌帶的技術在臨床上得到廣泛應用。自體肌腱和同種異體肌腱是目前臨床上常用的手術移植物，前者最為理想和優(yōu)選，后者可以彌補前者的材料限制而為治療提供了更多的機會[4]。選擇適當?shù)囊浦膊牧?，是提高重建交叉韌帶的穩(wěn)定性和早期康復的前提。但二者的近期療效和遠期療效目前在國際骨科界并未得到充分證實，因此，為了進一步評估關節(jié)鏡下同種異體肌腱移植術治療ACL損傷的臨床效果，本研究采用關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶31例和同種異體肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶29例，并進行了>1年的隨訪，對2組患者的治療效果進行了科學評估，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2008年6月—2013年6月唐山市人民醫(yī)院骨科接診擇期手術治療的前后交叉韌帶同時斷裂患者60例，其中男49例，女11例；年齡20～45(24.8±9.3)歲；病程為20 d～3年，平均(1.03±0.74)年。 受傷原因：運動損傷31例，高處墜落傷6例，車禍傷23例。根據(jù)患者的具體情況并采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為2組：自體腓骨長肌腱組(n=31)和異體肌腱組(n=29)。2組患者的性別、年齡、損傷部位、ADT試驗陽性率、Lachman試驗陽性率、浮髕試驗陽性率等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 入選及排除標準 納入標準：(1)所有患者入院后患膝均有不同程度疼痛、腫脹等癥狀；(2)通過詢問病史、體格檢查及MR檢查，綜合明確診斷為前交叉韌帶斷裂，無手術禁忌證；排除標準：同時伴有后交叉韌帶內(nèi)側副韌帶斷裂或/和外側副韌帶斷裂。

1.3 手術方法[2～5]自體腓骨長肌腱組：采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，常規(guī)選取髕韌帶旁內(nèi)外側膝眼入路，然后在關節(jié)鏡引導下，探查關節(jié)內(nèi)結構并了解交叉韌帶損傷狀況，隨后將阻擋鏡頭視野的滑膜清除，再定位股骨與脛骨隧道，以自體肌腱直徑選擇隧道鉆頭大小，選用鉆頭直徑在7.0～8.0 mm，最后在關節(jié)鏡下植入肌腱至前交叉韌帶隧道，操作完畢之后在骨隧道內(nèi)肌腱旁用鈦釘或可吸收擠壓螺釘(英國施樂輝公司生產(chǎn))固定。異體腓骨長肌腱組：麻醉與手術方法同自體腓骨長肌腱組，所用材料為移植肌腱。

1.4 術后處理及康復計劃[2～5]術后所有患者的膝關節(jié)常規(guī)棉墊加壓包扎，墊高患肢至10°～15°，應用抗生素3～5 d。同種異體肌腱組術后使用地塞米松3 d(靜脈注射，10 mg/d)；常規(guī)佩戴可調節(jié)性膝關節(jié)支具，角度鎖定在0°～15°；患者麻醉清醒后行腘繩肌、股四頭肌等長功能鍛煉；3～4 d后開始進行主動伸膝與抬腿訓練，同時可適當扶拐下地行走，12～14 d拆線，拆線后即可在支具保護下適當負重。術后第22天開始調節(jié)膝關節(jié)支具至屈曲0°～30°，逐漸加大屈曲角度至術后6周達到0°～120°。術后12周后進行下蹲訓練，并可在醫(yī)護人員或家屬保護下適當棄拐行走。自體肌腱移植2個月后開始下蹲訓練，并可在醫(yī)護人員或家屬保護下適當棄拐行走。2組患者術后6個月進行慢跑，1年后行對抗性活動，定期檢查關節(jié)功能情況并測試Lysholm評分。

1.5 療效評價指標 本研究的療效評價指標包括如下項目：手術時間、中立位前抽屜試驗(ADT)和國際膝關節(jié)評分(IKDC)、Lysholm及Tegner評分[3，4]。手術時間從麻醉后開始計算，至手術結束為止。ADT：患者仰臥，屈膝90°，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等3種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結節(jié)向前移位的程度，移位>5 mm為異常，主要用于評價膝關節(jié)的活動能力。IKDC共包括10個問題，主要用于評價膝關節(jié)的功能，得分越高，膝關節(jié)功能越高。Lysholm及Tegner評分均參照目前國際通用的量表和評分標準完成，二者均用于評估膝關節(jié)的活動能力，得分越高，表示膝關節(jié)功能狀況越好。

表1 2組患者的基本資料及相關檢查結果比較

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較 異體肌腱組手術時間為(91.3±12.5)min，自體腓骨長肌腱組的手術時間為(66.1±13.5)min，2組的手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.225,P=0.000)；與術前比較，2組術IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、脛骨前移距離等指標均改善(P<0.01)，而治療后2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者膝關節(jié)功能活動度(ROM)評價 60例患者均完成1年以上的隨訪，所有患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，膝關節(jié)積液9例(自體腓骨長肌腱組4例，異體肌腱組5例)，經(jīng)抽液后逐漸恢復正常。術后關節(jié)腔內(nèi)界面釘排異反應出現(xiàn)腫脹、疼痛、局部溫度高2例(2組各1例)，給予抽液每3天1次，并用生理鹽水灌洗，1.5個月后逐漸恢復正常。異體肌腱組術后發(fā)熱12例，時間3～5 d，應用抗生素及地塞米松1周后癥狀消失。隨訪1年后，對2組患者進行膝關節(jié)ROM評價，包括IKDC評分等級、Lysholm評價和ADT試驗，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展和私家車數(shù)量的增多，膝關節(jié)前后交叉韌帶損傷的患者人數(shù)有上升趨勢。對于膝關節(jié)前后交叉韌帶損傷處理，關鍵在于交叉韌帶的修復重建。手術中，自體肌腱是最理想、獲得最簡單的植入材料。隨著醫(yī)療技術的進步，半腱肌、股薄肌在臨床上得到越來越廣泛應用[6]，究其原因，該類材料具有如下優(yōu)點：(1)生物力學特點達到重建韌帶的要求[6～8]。有研究報道：雙股半腱肌的強度約是正常前交叉韌帶的1.5倍，四股半腱肌的強度遠遠超過成年人的前交叉韌帶的強度，同時，二、三、四股腘繩肌均能滿足前交叉韌帶移植物的強度要求；此外，半腱肌肌腱彈性優(yōu)于髕韌帶，因此，該類移植材料可以有效地提高膝關節(jié)的屈曲能力。(2)材料相對容易獲得，關節(jié)鏡下進行手術，可以明顯地縮小切口，不損傷伸膝結構，術后膝關節(jié)舒適度明顯提高，有利于術后早期康復訓練[9～11]。

目前，臨床上將“自體骨—髕腱—骨移植”作為ACL重建的“金標準”，因為自體材料在生物力學強度和膝關節(jié)的穩(wěn)定性上可以得到充分保證。但該方法也有缺點：取髕腱時，可能會造成膝前疼痛、髕骨骨折、髕腱斷裂、股四頭肌無力等諸多癥狀[11，12]。這種情況下，采用同種異體肌腱移植重建ACL可有效避免供區(qū)的術后并發(fā)癥。本結果顯示，同種異體肌腱移植重建ACL還可明顯縮短手術時間；在關節(jié)鏡下進行微創(chuàng)手術，可以明顯縮小手術切口，改善手術切口的美容效果。有報道，該類手術方式還可以加快手術后膝關節(jié)的功能康復，本結果與該結論基本一致[13]。

有外國學者進行了一項長達13年的隨機臨床試驗研究，結果顯示：同種異體腓骨長肌腱前交叉韌帶的功能評分和穩(wěn)定性都非常好[12，14]。因此，該研究推薦如下類型的患者可以考慮采用異體肌腱進行治療：不愿選擇自體移植物者、自體腱源不符合重建要求者、經(jīng)濟能力充足者、對腱質量要求高者、膝關節(jié)復雜損傷者。本結果與上述研究基本相似，故本研究基本認同上述觀點。但是，同種異體肌腱作為手術移植物，由于存在免疫原性，在手術以后，機體可能會產(chǎn)生免疫排斥反應，降低肌腱強度，嚴重者引起肌腱壞死，從而導致手術失敗。為避免上述情況的發(fā)生，筆者建議：(1)在手術前，對肌腱進行嚴格處理，消除其抗原性后方可應用于手術；(2)進一步完善異體肌腱的來源，建立相應的制度，使異體韌帶在臨床上得到安全、有益的推廣[15～17]。

表2 2組治療前后IKDC、Lysholm、Tegner評分結果及脛骨前移距離比較

表3 2組患者術后1年IKDC等級、Lysholm等級及ADT試驗比較 [例(%)]

總之，關節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶近期療效較為滿意，與關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建膝關節(jié)前后交叉韌帶相似，但遠期療效需進一步隨訪觀察。

1 Bispo Jr RZ,Kawano CT,Guedes AV.Chronic multiple knee ligament injuries: epidemiological analysis of more than one hundred cases[J].Clinics (Sao Paulo),2008,63(1):3-8.

2 楊家有.關節(jié)鏡下無內(nèi)固定物嵌壓固定術治療前交叉韌帶損傷[J].廣西醫(yī)學,2009,31(5):654-655.

3 Petteri K,Teppo LN,Jarvinen,et al.The frxation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in an terior emeiate ligament Reconstruction[J].Am J Sports Med,2003,2(31):182-188.

4 Li G,Papannagari R,Li M,et al.Effect of posterior cruciate ligament deficiency on in vivo translation and rotation of the knee during weightbearing flexion[J].Am J Sports Med,2008,36(3):474-479.

5 Lohmander LS,Englund PM,Dahl LL,et al.The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis[J].Am J Sports Med,2007,35(10):1756-1769.

6 Grassmayr MJ,Parker DA,Coolican MR,et al.Posterior cruciate ligament deficiency: biomechanical and biological Consequences and the outcomes of conservative treatment. A systematic review[J].J Sci Med Sport,2008,11(5):433-443.

7 孫康,湯繼文,徐強,等.自體與同種異體組織重建膝關節(jié)前交叉韌帶的臨床對比研究[J].中華外科雜志,2004,42(16):32-35.

8 左立新,高雁卿,楊衛(wèi)兵,等.關節(jié)鏡下腓骨長肌腱移植重建交叉韌帶七例[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(11):1275-1276.

9 Brown CH, Hamner D. Biomechanics of semitendionsus and gracilis tendon grafts[M]. Stockholm: Proceedings of Sports Medicine, 2000: 1955.

10 Friis EA,Cooke FW,Mcqueen DA,et al.Effect of bone block removal and patellar prosthesis on stresses in the human patella[J].Am J Sports Med,1995,22(5):696-701.

11 劉文祥,徐斌,徐洪港,等.關節(jié)鏡下同種異體肌腱移植重建交叉韌帶60例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(5):866-869.

12 Eriksson K,Anderberg P,Hamberg P,et al.There are differences in early morbidity after ACL Reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft. A prospective randomized study of 107 patients[J].Scand J Med Sci Sports,2001,11(3):170-177.

13 溫亮,張博,王志為,等.關節(jié)鏡下橫穿釘固定重建膝關節(jié)前交叉韌帶的臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(6):481-484.

14 鄧懷東,黃中強,譚志超,等.關節(jié)鏡微創(chuàng)雙束重建前交叉韌帶的臨床應用研究[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(10):36-38.

15 梁杰,陳波,尚崢暉.關節(jié)鏡下異體與自體肌腱聯(lián)合編織重建前交叉韌帶療效研究[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(32):56-57, 60.

16 史福東,馮世慶,左金增,等.關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比[J].中華實驗外科雜志,2014,31(11):2531-2533.

17 齊進,夏亞一.自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床療效的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,20(1):12-15.

Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligaments with long tendon autograft and allograft tendon: A comparative study

ZHANGYong,SHIFudong,WANGXuechen,CUIZejun,ZHAOShaoping,LIChangjiang.DepartmentofOrthopedics,TangshanCitypeople'sHospital,HebeiProvince,Tangshan063001,China

Correspondingauthor:SHIFudong，E-mail:tsshifudong@163.com

Objective To compare the clinical effects of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with long tendon autograft and allograft tendon allograft.Methods Sixty cases of patients with cruciate ligament injury were selected from June 2008 to June 2013. The digital table method used to randomly divided patients into autogenous fibula long tendon group (31 cases), allogeneic tendon group (29 cases), and compared with the basic data, surgical cases of neutral position in the front drawer test (ADT) and international knee score (IKDC), Lysholm and Tegner score.Results Differences in gender, age, site of injury and treatment of ADT test positive rate, Lachman test positive rate, floating patella test positive rate, Lysholm score and the Tegner score of two groups of patients showed no statistical significance (P>0.05). Allogeneic tendon group, operation time were (91.3±12.5) min, short than autogenous fibula long tendon group (66.1±13.5) min (t=5.225,P=0.000). Compared with those before operation and after operation in both of the 2 groups, IKDC score, Lysholm score and the Tegner score, tibia forward distance index were improved (P<0.01), but after operation no significant differences between the 2 groups were found (P>0.05); 1 year after operation, patients in the two groups' IKDC rating, Lysholm rating and ADT experiment's differences had no statistical significance (P>0.05).Conclusion Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligaments of knee joint showed satisfactied effect, and anterior cruciate ligament reconstruction was similar with the arthroscopic reconstruction of the knee joint.

Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; The long tendon of the fibula; Allograft tendon; Transplant

063000 唐山，華北理工大學研究生院(原河北聯(lián)合大學)(張捷思)；華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科(馬琳)； 050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院功能科(薛紅元、翟秀蘭、趙榮梅、李麗)

馬琳，E-mail:malintsh@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.020

2015-07-06)