張祎，何淼，趙娟，修明文，李冰冰

論著·臨床

阻抗心動(dòng)描記法在感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用

張祎，何淼，趙娟，修明文，李冰冰

目的 探討阻抗心動(dòng)描記法(ICG)在感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)中的應(yīng)用。方法 選擇2013年1月—2015年3月重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的感染性休克患者68例作為研究對(duì)象，在ICG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 EGDT，比較0 h、6 h血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；根據(jù)6 h時(shí)EGDT 是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，分為達(dá)標(biāo)組(46例)和未達(dá)標(biāo)組(22例)，比較2組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏心排出量(SV)、心搏指數(shù)(SVI)、加速指數(shù)(ACI)(心臟收縮時(shí)血流在主動(dòng)脈內(nèi)最大加速度)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、系統(tǒng)外周阻力(SVR)、系統(tǒng)外周阻力指數(shù)(SVRI)(反映外周血管阻力)、病死率；分析中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果 與治療0 h比較EGDT治療6 h患者CO、CI、SV、SVI、SVR、SVRI顯著升高，HR顯著降低(P<0.05)，而LVEF、ACI無顯著變化(P>0.05)。達(dá)標(biāo)組初始ScvO2、CO、CI、SV、SVI、LVEF、ACI顯著高于未達(dá)標(biāo)組，CVP、SVR、SVRI顯著低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。未達(dá)標(biāo)組病死率(72.7%)顯著高于達(dá)標(biāo)組(41.3%)(χ2=5.883，P<0.05)。根據(jù)Spearman相關(guān)分析得出ScvO2與CO、CI、SV、SVI均呈正相關(guān)(r=0.670、0.717、0.581、0.568，P<0.05)。結(jié)論 ICG監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能指導(dǎo)EGDT治療，提高EGDT達(dá)標(biāo)率，降低病死率。

感染性休克；阻抗心動(dòng)描記法；血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；早期目標(biāo)導(dǎo)向治療

阻抗心動(dòng)描記法(impedance cardiography，ICG)作為一種無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，具有無創(chuàng)、連續(xù)、全面、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用逐漸廣泛[1]。感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科患者主要死亡原因，Neill等[2]提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)可起到減少感染性休克患者病死率的作用，現(xiàn)探討阻抗心動(dòng)描記法在感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2015年3月于中國石油中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的感染性休克患者68例作為研究對(duì)象。68例患者根據(jù)6 h的EGDT達(dá)標(biāo)情況，分為EGDT達(dá)標(biāo)組46例和EGDT未達(dá)標(biāo)組22例，2組性別、年齡、疾病組成、基礎(chǔ)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

表1 達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組一般臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)已有明確或疑似的感染。(2)符合全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn):①體溫>38.3℃或<36℃; ②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min;④血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚型細(xì)胞>10%。(3)出現(xiàn)組織灌注不足和器官功能障礙,如乳酸增高,少尿，肌酐升高，血小板減少等。(4)血流動(dòng)力學(xué)改變，充分補(bǔ)液后，收縮壓<90 mmHg或下降超過40 mmHg或平均動(dòng)脈壓<70 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡<18周歲；(2)大面積肺栓塞；(3)伴有急性心肌梗死或心源性肺水腫；(4)24 h內(nèi)緊急手術(shù)；(5)放棄治療。

1.3 治療方法 6 h的EGDT措施包括：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，以覆蓋所有可能的病原體，應(yīng)用抗生素前盡量留取血培養(yǎng)及其他必要標(biāo)本如痰培養(yǎng)等，予以晶體液復(fù)蘇，至少30 ml/kg，若血壓仍未達(dá)標(biāo)可給予去甲腎上腺素，充分補(bǔ)液心輸出量仍低或存在組織灌注不足表現(xiàn)，可給予鹽酸多巴酚丁胺，糾正組織灌注后氧合改善仍不理想，可輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)70～90 g/L。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 所有患者在1 h內(nèi)留置中心靜脈管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，應(yīng)用美國IL公司GEM premier3000血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度，應(yīng)用美國ANALOGIC公司阻抗心動(dòng)描記監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)感染性休克患者0 h(初始)、6 h血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏心排出量(SV)、心搏指數(shù)(SVI)、加速指數(shù)(ACI)(心臟收縮時(shí)血流在主動(dòng)脈內(nèi)最大加速度)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、系統(tǒng)外周阻力(SVR)、系統(tǒng)外周阻力指數(shù)(SVRI)(反映外周血管阻力)；記錄0 h(初始)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2), 每小時(shí)尿量(UV)，中心靜脈壓(CVP)；達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組病死率；EGDT各復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

1.5 達(dá)標(biāo)要求 6 h的EGDT復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 8～12 cmH2O，UV≥0.5 ml/kg，ScvO2≥70%,MAP≥65 mmHg。上述復(fù)蘇目標(biāo)全部達(dá)到列入達(dá)標(biāo)組，若其中1項(xiàng)或多項(xiàng)不達(dá)標(biāo)列入未達(dá)標(biāo)組。

2 結(jié) 果

2.1 EGDT患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 經(jīng)過6 h的EGDT治療，患者HR顯著降低，CO、CI、SV、SVI、SVR、SVRI顯著升高(P<0.05)，LVEF、ACI治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 EGDT治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 達(dá)標(biāo)組初始CO、CI、SV、SVI、LVEF、ACI、ScvO2顯著高于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，SVR、SVRI、CVP顯著低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，2組HR、UV、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 達(dá)標(biāo)情況 68例EGDT患者中，CVP達(dá)標(biāo)60例，不達(dá)標(biāo)8例，達(dá)標(biāo)率88.2%；MAP達(dá)標(biāo)58例，不達(dá)標(biāo)10例，達(dá)標(biāo)率85.3%；UV達(dá)標(biāo)55例，不達(dá)標(biāo)13例，達(dá)標(biāo)率80.9%，ScvO2達(dá)標(biāo)48例，不達(dá)標(biāo)20例，達(dá)標(biāo)率70.6%，ScvO2達(dá)標(biāo)率最低。

2.4 相關(guān)性分析 ScvO2與CO、CI、SV、SVI均呈正相關(guān)(P<0.05)，而與ACI、LVEF、SVR、SVRI、MAP均無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表3 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組血流動(dòng)力學(xué)資料和復(fù)蘇目標(biāo)值比較

表4 ScvO2與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

2.5 預(yù)后比較 EGDT達(dá)標(biāo)組存活6例，死亡16例(72.7%)，EGDT未達(dá)標(biāo)組存活27例，死亡19例(41.3%),2組病死率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.883，P=0.020)。

3 討 論

感染性休克以全身炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)，出現(xiàn)組織灌注不足、器官微循環(huán)障礙、通透性增加、血容量減少，組織氧輸送和氧利用下降等,病死率高達(dá)30%～60%[4]。2001年Rivers等[5]研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克6 h之治療組通過快速恢復(fù)循環(huán)血容量、增加心排血量、減少組織器官缺血缺氧時(shí)間使住院病死率顯著下降，據(jù)此拯救嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)方案，在治療最初6 h內(nèi)，通過積極液體復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)，盡早達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。盲目大量補(bǔ)液，將會(huì)導(dǎo)致過多的液體在組織間隙聚集，導(dǎo)致氧彌散距離加大，微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)多器官功能衰竭。因此尋找有效的監(jiān)測(cè)手段是實(shí)行有效EGDT的基礎(chǔ)。

阻抗心動(dòng)描記法(ICG)建立在電傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上，主要測(cè)量由胸主動(dòng)脈和上下腔靜脈產(chǎn)生的電流，隨著心臟的收縮與舒張，電阻抗也隨血流量變化而變化，從而進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，ICG法與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)——SWAN-GANS導(dǎo)管相比有良好的相關(guān)性，表明ICG法測(cè)量數(shù)據(jù)真實(shí)、可信[6，7]。陳懷生等[8]研究發(fā)現(xiàn),早期使用ICG監(jiān)護(hù)系統(tǒng)不僅可以起到提高乳酸清除率，減輕循環(huán)障礙和組織灌注不足引起的損害，而且可以減少肺水腫等過度補(bǔ)液引起的并發(fā)癥。CVP在液體復(fù)蘇中具有重要作用，但由于其受泵功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)阻力等多因素影響，對(duì)數(shù)據(jù)有一定影響，單獨(dú)應(yīng)用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇有一定局限性[9，10]。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合ICG法進(jìn)行液體復(fù)蘇，能較為全面地反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)復(fù)蘇過程進(jìn)行反饋性指導(dǎo)，在判斷休克程度和補(bǔ)液效果方面有重要意義，同時(shí)又能觀察心功能的改變，反映組織灌注水平[11]。本研究中未達(dá)標(biāo)組CVP高于達(dá)標(biāo)組，CI等低于達(dá)標(biāo)組，CVP和ICG監(jiān)測(cè)參數(shù)在反映心功能狀態(tài)上基本一致，可以協(xié)同監(jiān)測(cè)，與目前研究結(jié)果一致。

研究顯示經(jīng)過6 h的EGDT治療，CI、SVI等較前改善，考慮與有效血容量補(bǔ)充，回心血量增加和根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)處理等有關(guān)，通過ICG監(jiān)測(cè)，可以指導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物等的使用，隨時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果優(yōu)化治療方案，系統(tǒng)外周阻力顯著升高，考慮與去甲腎上腺素縮血管作用有關(guān)。

感染性休克的死亡原因?yàn)樾难鼙罎⒒蝾B固的低血壓。心血管系統(tǒng)在感染性休克病理生理機(jī)制中起著重要作用，既往對(duì)感染性休克研究更重視血管功能不全,即血管麻痹[12], 近期越來越多的研究顯示，感染性休克患者會(huì)出現(xiàn)不同形式的心功能抑制，左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟做功效率下降,常合并心功能不全，且多出現(xiàn)在感染性休克的早期，心功能不全是感染性休克患者體內(nèi)重要臟器灌注不足和死亡的主要原因[13]。合并心功能抑制的感染性休克患者病死率為70%,而無心功能抑制的病死率僅20%[14，15]。本研究6 h的EGDT未達(dá)標(biāo)組CO、LVEF等明顯低于達(dá)標(biāo)組，SVR、CVP等明顯高于達(dá)標(biāo)組，符合心功能不全的表現(xiàn)，2組MAP無明顯差異，考慮心功能不全是EGDT不達(dá)標(biāo)的影響因素，感染性休克早期心功能抑制是引起心臟對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)性減低的原因之一。未達(dá)標(biāo)組病死率明顯高于達(dá)標(biāo)組，提示心功能抑制患者病死率升高，這些與文獻(xiàn)報(bào)道一致。臨床實(shí)施 EGDT 常因多種因素導(dǎo)致不能實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，部分患者雖然短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體, 血壓仍維持不理想，需要使用大劑量血管活性藥物，而ScvO2、尿量等難以達(dá)標(biāo)。ScvO2為上腔靜脈血氧飽和度，能有效反映細(xì)胞氧利用、組織氧代謝及心血管功能狀況[16]。本研究表明ScvO2達(dá)標(biāo)率低于其他幾項(xiàng)復(fù)蘇目標(biāo)，而ScvO2是影響達(dá)標(biāo)的重要原因之一。未達(dá)標(biāo)組初始ScvO2顯著低于達(dá)標(biāo)組，ScvO2與CI、SVI等呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)心功能不全在EGDT治療中的作用，提高ScvO2是提高EGDT達(dá)標(biāo)率的有效手段，而提高CI等心功能指標(biāo)又是提高ScvO2的關(guān)鍵，因而予以阻抗心動(dòng)描記法連續(xù)監(jiān)測(cè)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和心功能狀況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，評(píng)價(jià)容量情況，提高心臟指數(shù)等心功能指標(biāo)，可以改善ScvO2，提高EGDT達(dá)標(biāo)率，降低患者病死率[17，18]。綜上所述，應(yīng)用阻抗心動(dòng)描記法，臨床醫(yī)生能準(zhǔn)確評(píng)估患者心功能、外周血管阻力、有效血容量，能夠指導(dǎo)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的容量管理和血管活性藥的使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，提高早期目標(biāo)導(dǎo)向治療達(dá)標(biāo)率，降低感染性休克患者病死率。

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Application of impedance cardiography in the early goal directed therapy of patients with septic shock

ZHANGYi*,HEMiao,ZHAOJuan,XIUMingwen,LIBingbing.*IntensiveCareUnit,ChinaPetroleumCenterHospital,HebeiProvince,Langfang065000,China

Objective To investigate the application of impedance cardiography (ICG) in early goal directed therapy(EGDT) of patients with septic shock.Methods Selected from January 2013 to March 2015, the ICU hospitalized patients with septic shock (68 cases) as the research subject,

the EGDT under the monitoring of ICG, compared the hemodynamic parameters at 0 h and 6 h; according to the 6 h EGDT was achieving the recovery goal or not, patients were divided into sufficiently resuscitated group (46 cases) and insufficiently resuscitated group (22 cases), the 2 groups’ heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), cardiac output (CO), cardiac index (CI),stroke volume (SV),stroke volume index (SVI), acceleration index (ACI) (systolic blood flow in the aorta of maximum acceleration), left ventricular ejection fraction (LVEF), peripheral resistance (SVR), peripheral resistance index (SVRI) (reflecting the peripheral vascular resistance), mortality rate were compared; analyzed the correlation between central venous oxygen saturation (ScvO2) and hemodynamic parameters.Results Compared with treatment of 0 h, after 6 h EGDT treatment, patients’ CO, CI, SV, SVI, SVR, SVRI significantly increased, HR decreased significantly (P<0.05) and LVEF, ACI without significant changes (P>0.05). At initial of sufficiently resuscitated group, ScvO2, Co, CI, SV, SVI, LVEF, ACI was significantly higher than that in the insufficiently resuscitated group, CVP and SVR, SVRI was significantly lower than that of insufficiently resuscitated group (P<0.05). Insufficiently resuscitated group’s mortality rate (72.7%) was significantly higher than that of sufficiently resuscitated group (41.3%) (χ2=5.883,P<0.05). The Spearman correlation analysis showed that ScvO2and CO, CI, SV, SVI were positively correlated (r=0.670,r=0.717,r=0.581,r=0.568,P<0.05).Conclusion ICG monitoring system can guide the treatment of EGDT, improve the EGDT compliance rate, reduce the mortality rate.

Septic shock; Impedance cardiography; Hemodynamic parameters; Early goal directed therapy

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2012013103)

065000 廊坊，中國石油中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(張祎、趙娟、李冰冰)，急診科(何淼、修明文)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.016

2015-06-14)