丁亞琴，吳堅，邵筱宏，竺春玲，謝心，劉繼博，沈曉喻，陸侃

論著·臨床

2型糖尿病患者踝臂指數(shù)、趾臂指數(shù)的變化及其與糖尿病足的相關性

丁亞琴，吳堅，邵筱宏，竺春玲，謝心，劉繼博，沈曉喻，陸侃

目的 探討2型糖尿病(DM)患者踝臂指數(shù)(ABI)、趾臂指數(shù)(TBI)的變化，及其與糖尿病足(DF)的相關性。方法 回顧性分析2013年1月—2014年12月收治的126例2型DM患者的臨床資料，其中并發(fā)DF 95例(DF組)，未并發(fā)DF 31例(NDF組)。檢測2組患者ABI、TBI水平的變化，采用多因素Logistic回歸對DF的危險因素進行分析。結果 DF組與NDF組患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9個因素差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同Wagner分級的DM患者ABI、TBI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著Wagner分級的增加，ABI、TBI的異常率明顯升高，數(shù)值明顯降低(P<0.05)。Spearman秩相關性分析，ABI、TBI與Wagner分級均呈明顯負相關(r=-0.593、-0.604，P<0.05)；ABI、TBI聯(lián)合檢測，對DF的診斷敏感度(93.7%)，明顯高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)單獨檢測(P<0.05)；多因素非條件Logistic回歸分析，HDL-C、ABI、TBI均是DF的保護因素(P<0.05)，病程、HbA1c為危險因素(P<0.05)。結論 2型DM患者ABI、TBI明顯降低，且與DF的發(fā)生及嚴重程度密切相關，ABI、TBI聯(lián)合檢測有助于提高DF的診斷敏感度。

2型糖尿??；糖尿病足；踝臂指數(shù)；趾臂指數(shù)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢血管病變，處理不當易導致下肢截肢，截肢率高達40%[1]。目前，國內對于DF的研究主要側重于發(fā)病后的治療，對高?；颊叩脑缙诤Y查及防治措施較少[2]。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)是下肢踝部收縮壓與上肢肱動脈收縮壓最高值的比值，可反映外周動脈缺血情況，具有檢查方便、無創(chuàng)等優(yōu)點[3]。但近年也有研究指出，ABI值易受血管功能失調、鈣化等因素的影響，其異常增高可能不能準確反映血管彈性的真實情況[4]。趾臂指數(shù)(toe-brachial index, TBI)是趾動脈與上臂肱動脈收縮壓的比值，由于動脈鈣化較少累及足趾動脈，故較ABI對DF的預測可能更具價值。本研究通過檢測2型糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者ABI、TBI的變化，探討二者與DF的相關性，為DF的早期防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2014年12月在我院住院治療的2型DM患者，共126例。診斷標準：(1)DM診斷標準：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標準[5]，即空腹血漿葡萄糖水平(FPG)≥7.0 mmol/L，和/或葡萄糖耐量試驗(OGTT試驗)餐后2 h血漿葡萄糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。(2)DF的診斷及分級標準：根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆全國DF學術會議討論和通過的“糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)”[6]，并按照Wagner分級標準進行分級[7]，0級：無開放性病灶但屬高危足；1級：淺表潰瘍，臨床上無感染；2 級：較深的潰瘍，常繼發(fā)感染；3 級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽；5 級：足的大部或全部壞疽。入組標準：(1)均符合2型DM的診斷標準[5]；(2)伴有下肢疼痛、麻木、發(fā)涼、抽搐、酸脹、靜息痛、間歇性跛行、潰瘍、感染等癥狀之一；(3)排除其他原因所致下肢癥狀，包括下肢靜脈曲張、多發(fā)性大動脈炎及近期出血等，嚴重心肝腎功能不全。其中男71例，女55例；年齡36～78(58.6±5.2)歲。病程0.5～11(7.5±2.8)年；未并發(fā)DF者31例(NDF組)，并發(fā)DF者95例(DF組)，其中Wagner分級：0級30例，1級21例，2級18例，3級15例，4級11例。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：收集所有患者的基本資料，包括性別、年齡、2型DM病程、吸煙史(每天吸煙超過10支，連續(xù)吸煙超過5年)、腰圍、臀圍、BMI等。

1.2.2 生化指標檢測：患者入院時抽取空腹靜脈血5 ml，置于含3.2%枸櫞酸鈉抗凝管中，充分混勻，3 000 r/min離心10 min后分離血清，-80℃保存?zhèn)溆?。采用日?080全自動生化分析儀及其配套試劑盒測定糖化血紅蛋白(haemoglobin A1c, HbAlc)、FPG、2 hPG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.3 ABI及TBI檢測: 采用日本科林公司生產(chǎn)VP-1000全自動動脈硬化檢測儀，患者休息10 min后，取平臥位，用特制袖帶裹住雙側上臂肱動脈處及雙側下肢內踝上方2 cm處，小袖帶綁住大拇趾。輸入性別、身高及體質量等基本信息后，儀器可自動測算ABI和TBI。取左右兩側ABI與TBI最小值。ABI=踝動脈壓/肱動脈壓，TBI=趾動脈壓/肱動脈壓。其中一側ABI<0.9視為ABI異常，一側TBI<0.6視為TBI異常[8]。

2 結 果

2.1 2組患者的基本資料及生化指標比較 DF組與NDF組患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9個因素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別、年齡、吸煙史、腰圍、臀圍、2 hPG、LDL-C等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基本資料及生化指標比較

2.2 不同Wagner分級的2型DM患者ABI、TBI比較及相關性分析 不同Wagner分級的2型DM患者ABI、TBI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且隨著Wagner分級的增加，ABI、TBI的異常率呈明顯升高趨勢，數(shù)值明顯下降(P<0.05)。見表2。經(jīng)Spearman秩相關性分析，ABI、TBI與Wagner分級均呈明顯負相關(r=-0.593、-0.604，P<0.05)。

2.3 ABI、TBI診斷DF的敏感度、特異度比較 ABI、TBI聯(lián)合檢測，對DF的診斷敏感度(93.7%)明顯高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同檢測方法之間特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同Wagner分級的2型DM患者ABI、TBI比較

表3 ABI、TBI對DF診斷的敏感度、特異度比較

注：與ABI比較，aP<0.05；與TBI比較，bP<0.05

2.4 DF危險因素的多因素Logistic回歸分析 2型DM病程、HbAlc是患者DF發(fā)病的危險因素，HDL-C、ABI、TBI則是保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 DF發(fā)病危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DF是神經(jīng)缺血性病變、周圍血管病變及感染共同作用的結果，其中4%～10%的患者可出現(xiàn)足潰瘍，是導致下肢截肢的主要原因[9]。此外，2型DM患者的神經(jīng)病變，可掩蓋周圍血管病變的癥狀，故患者常缺乏典型的臨床癥狀，從而導致DF的病情更為嚴重[10]。DF是可防可治的，且Wagner級別越低，干預時間越早，其治愈率越高，目前，臨床上一致認為對2型DM患者行早期周圍血管病變的篩查對于DF的早期診治，降低致殘率具有重要意義。國際DF組推薦ABI<0.9作為診斷周圍血管病變的標準，其敏感度、特異度均可達到95%以上，且ABI下降的程度與病變程度密切相關，故最初被用于評價下肢動脈狹窄、閉塞性病變的診斷。由于2型DM患者的下肢壞疽通常最先開始于足趾[11]，而TBI 則是評估腳趾末梢血管血流狀態(tài)極為敏感的指標，故TBI可能對DF的早期診斷提供幫助。

2005年，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)提出，在靜息狀態(tài)下，TBI<0.6提示末梢循環(huán)缺血缺氧[12]。有研究表明，DM患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可通過破壞交感神經(jīng)纖維影響外周循環(huán)，進而使TBI降低[13]。本研究結果顯示，DF組ABI值、TBI值均顯著低于NDF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見，DM患者ABI、TBI與DF的發(fā)生具有一定聯(lián)系，與以往的報道基本一致[14，15]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著DF病情的加重，ABI、TBI的異常率也相應的升高，且ABI、TBI與DF病情嚴重程度相關(P<0.05)，ABI、TBI越低，DF越嚴重。李建美等[16]研究認為，TBI與ABI僅輕度相關，可能與動脈鈣化因素對踝和趾血管的差異化影響有關，二者不能相互代替，但TBI可作為ABI良好的補充。目前，針對TBI作為2型DM患者周圍血管病變早期診斷的方法已有較多報道，但尚無大規(guī)模臨床資料證實其特異度與敏感度。本研究結果顯示，ABI、TBI聯(lián)合檢測，對DF的診斷敏感度為93.7%，較單純ABI、TBI檢測明顯提高(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，在控制了病程、BMI、血糖及血脂等干擾因素后，發(fā)現(xiàn)ABI、TBI是DM患者DF發(fā)病的保護因素(P<0.05)，由此推測，ABI、TBI可一定程度預測和評價DM患者DF的發(fā)病風險。田向東等[17]對DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，ABI檢查正常者(0.9

綜上所述，2型DM患者ABI、TBI明顯降低，且與DF的發(fā)生及嚴重程度密切相關。由于ABI、TBI具有無創(chuàng)、價廉、可重復等優(yōu)點，故在2型DM患者中應及時加以檢測，對于早期發(fā)現(xiàn)DF，減少漏診，改善預后具有重要意義。

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Change of ankle brachial index and toe brachial index in type 2 diabetes mellitus and the correlation with diabetic foot

DINGYaqin,WUJian,SHAOXiaohong,ZHUChunling,XIEXin,LIUJibo,SHENXiaoyu,LUKan.DepartmentofEndocrinology,ShanghaiHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai200082,China

Objective To investigate the changes of ankle brachial index (ABI) and toe brachial index (TBI) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and the correlation with diabetic foot (DF).Methods Retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014 clinical data of 126 patients with type 2 DM, 95 cases among them (group DF) were complicated with DF, and 31 cases (group NDF) were not complicated with DF. ABI and TBI levels were detected in the 2 groups, and the risk factors of DF were analyzed by Logistic regression.Results Group DF and group NDF’s type 2 DM, BMI, FPG and HbA1c, TC, TG, HDL-C, ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05); different Wagner classification of DM patients’ ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05), and along with the increase of Wagner classification, the abnormal rate of ABI and TBI were increased significantly, the number were significantly decreased (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that, ABI and TBI and Wagner classification had significant negative correlation (r=-0.593,r=-0.604,P<0.05); ABI and TBI combined for detection, the sensitivity for diagnosis of DF (93.7%) was significantly higher than that of ABI (69.5%)and TBI (67.4%) along (P<0.05); multi-factor non-conditional Logistic regression analysis showed that, HDL-C, ABI and TBI are DF protective factors (P<0.05), duration of diabetes, HbA1cwere the risk factors (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the TBI, ABI were significantly decreased in type 2 DM patients, and were closely related with the occurrence and severity of DF, the combination ABI and TBI detection was helpful to improve the diagnostic sensitivity of DF.

Type 2 diabetes mellitus; Diabetic foot; Ankle brachial index; Toe brachial index

200082 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.011

2015-05-16)