張 凌

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CKD-MBD甲狀旁腺介入及外科治療的體會(huì)

張 凌

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺切除術(shù) 治療

早在80年代我院就開始了較大規(guī)模的血液透析工作，長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐帶來了終末期腎病患者長(zhǎng)期并發(fā)癥管理的高需求，尤其是維持性透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)和透析相關(guān)淀粉樣病變的治療。

超聲介入下甲狀旁腺無水酒精注射技術(shù)

根據(jù)患者的需求，我們長(zhǎng)期關(guān)注腎性骨病的治療，在1997年開始完成了骨化三醇、阿法骨化醇和骨化三醇注射液的大劑量沖擊治療SHPT的臨床觀察。至1999年我院有活性維生素D沖擊抵抗的患者20余例，出現(xiàn)腿痛、瘙癢，持續(xù)高全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平和高磷血癥和(或)高鈣血癥，彩超檢查甲狀旁腺明顯增大。這些患者應(yīng)做甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)，但當(dāng)時(shí)我院外科認(rèn)為尿毒癥患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，不建議PTX。

為了解除這些患者的痛苦，我們注意到1994年日本已經(jīng)開展的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀旁腺無水酒精注射(PEIT)。我們?cè)诔暱品e極配合下于1999年在國(guó)內(nèi)率先開展了PEIT治療，2年共治療患者26例，體會(huì)PEIT治療是安全有效的，可緩解患者骨痛、瘙癢等癥狀，治療后iPTH顯著下降[(1 098.1±567.3) pg/mlvs(550.5±515) pg/ml,P<0.001]，同時(shí)血鈣、磷也下降，但隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，按照iPTH維持在<600 pg/ml作為達(dá)標(biāo)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后1年40%患者達(dá)標(biāo)、3年僅27%。這個(gè)療效顯然不符合臨床要求，而且隨著長(zhǎng)透析齡患者的增多，有更多患者需要解決藥物治療無效的SHPT。

多學(xué)科合作甲狀旁腺切除術(shù)

2001年，我們與外科正式合作開展PTX，模式為手術(shù)前后均由腎內(nèi)科負(fù)責(zé)，外科只負(fù)責(zé)術(shù)前甲狀旁腺定位和手術(shù)操作，術(shù)前共同討論病歷、簽署知情同意書，術(shù)后第一天進(jìn)入ICU，次日評(píng)估無外科情況后返回腎內(nèi)科病房。第一批接受PTX的是8例PEIT治療后復(fù)發(fā)者，手術(shù)中外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)組織解剖改變并且黏連嚴(yán)重，給PTX操作造成困難，故我們停止了PEIT治療。

2001年～2008年是我們內(nèi)外科合作模式建立、清晰PTX管理臨床流程、外科技術(shù)逐漸純熟的磨合期，這期間PTX年手術(shù)量不足30例，作者赴日本學(xué)習(xí)透析并發(fā)癥的管理及PTX手術(shù)前后處理；2009年我們獲得北京市科委和衛(wèi)生局2項(xiàng)臨床專項(xiàng)課題資助，開始建立PTX隨訪數(shù)據(jù)庫，吸引了全國(guó)大批難治性SHPT患者前來就診，每年P(guān)TX超過50例，我們深感此項(xiàng)技術(shù)是提高透析患者生存質(zhì)量的重要一環(huán)，已幫助全國(guó)多家醫(yī)院宣傳普及推廣該技術(shù)。至2011年P(guān)TX超過100例/年，至今已完成550余例PTX手術(shù)，并于2012年開設(shè)腎性骨病?？崎T診，以方便患者手術(shù)前后管理。經(jīng)過17年的努力，我們已經(jīng)形成相對(duì)完善的內(nèi)外科合作PTX治療體系，建立了一套術(shù)后定期門診隨訪制度和數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，形成了有臨床價(jià)值的特色治療項(xiàng)目。

甲狀旁腺介入/外科治療時(shí)機(jī)

目前PTX的指征還缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。我國(guó)及KDOQI指南都提出，慢性腎臟病(CKD)3～5期患者，應(yīng)用藥物治療無效的患者應(yīng)及時(shí)行PTX。我們?cè)缙诙际侵委煹墓峭?、骨骼畸形等?yán)重SHPT患者，這些患者常合并不可逆轉(zhuǎn)的心血管鈣化和胸廓畸形，給手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，目前體會(huì)應(yīng)該在骨痛等癥狀出現(xiàn)之前手術(shù)，我們PTX手術(shù)指征：(1)iPTH持續(xù)>800 pg/ml；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高血鈣和(或)高血磷；(3)以往對(duì)活性維生素D等藥物治療抵抗；(4)頸部高頻彩色超聲顯示：至少一個(gè)甲狀旁腺增大，直徑>1 cm并有豐富的血流。值得注意的是，超聲檢查甲狀旁腺的大小是一個(gè)非常重要的SHPT治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在藥物治療中如果iPTH>500 pg/ml都應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)。應(yīng)用上述指征，我們的PTX治療有效率達(dá)96.6%，術(shù)后并發(fā)癥極少，明顯改善了相關(guān)臨床癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。

PTX手術(shù)方式選擇

SHPT的手術(shù)方式主要有三種：甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)、甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植(PTX+AT)和甲狀旁腺全切術(shù)并且不移植(TPTX)。我們近期推薦的sPTX改良手術(shù)方式稱為甲狀旁腺近全切術(shù)(N-tPTX)，其甲狀旁腺殘留量更合適，以上手術(shù)方式都已被證明治療SHPT是安全和有效的，但在臨床實(shí)踐中如何選擇仍有不同觀點(diǎn)，目前尚缺乏針對(duì)各種手術(shù)方式的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于手術(shù)的療效和安全性主要是觀察術(shù)后持續(xù)性SHPT發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生。PTX術(shù)后的復(fù)發(fā)率報(bào)道差異很大，多數(shù)報(bào)道為30%，究其原因一方面與術(shù)者技術(shù)有關(guān)，另一方面是持續(xù)SHPT和術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)概念混亂所致，持續(xù)性SHPT是指術(shù)后iPTH>150 pg/ml；SHPT復(fù)發(fā)指術(shù)后1周內(nèi)iPTH<100 pg/ml(也有專家認(rèn)為iPTH<60 pg/ml)，以后隨訪中逐漸上升，>150 pg/ml。理想的PTX應(yīng)該使持續(xù)性SHPT的比例降低到10%以內(nèi)，以避免再次手術(shù)。去年我們又開展了超聲下甲狀旁腺熱消融技術(shù)，主要選擇PTX術(shù)后持續(xù)和復(fù)發(fā)的SHPT，以及因?yàn)楦啐g、心肺功能不佳難以勝任開放手術(shù)的患者，目前已成功治療患者50余例，近期療效優(yōu)于PEIT但不如PTX，其遠(yuǎn)期療效還在評(píng)估之中。

在我們治療的難治性SHPT患者中嚴(yán)重骨骼變形(身高退縮、頭顱及骨盆變形)的患者多達(dá)50余例(10%)，這些患者基本都來自基層透析單位，具有年輕、透析齡長(zhǎng)、透析不充分、早期監(jiān)測(cè)和治療不及時(shí)的共性。雖然近年這種病例逐漸減少，但從DOPPS研究等數(shù)據(jù)所看，我國(guó)難治性SHPT的認(rèn)知水平還有待提高。我們呼吁應(yīng)按照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)發(fā)表的CKD-MBD診療指導(dǎo)早期監(jiān)測(cè)血鈣、磷及iPTH,及時(shí)規(guī)范治療，保證患者生活質(zhì)量、避免骨骼畸形發(fā)生。

隨著我國(guó)慢性腎臟病患者數(shù)量的增加，其常見并發(fā)癥SHPT也一定會(huì)隨之增加，我國(guó)已陸續(xù)上市新型降磷藥物、活性維生素D衍生物及擬鈣劑，我們也將會(huì)像發(fā)達(dá)國(guó)家一樣迎來PTX的需求逐漸減少。但目前階段甲狀旁腺介入/手術(shù)治療畢竟有高效價(jià)比的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該在我國(guó)更多醫(yī)院受到重視并大力推廣。

(本文編輯 逸 沐)

[作者單位]廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科暨血液凈化中心(廣州，510080)(梁馨苓：博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)全國(guó)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理委員會(huì)副主任委員、廣東省血液凈化質(zhì)控中心副主任)

中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科(北京，100029)(張 凌：主任醫(yī)師、碩士導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)常委，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年骨質(zhì)疏松分會(huì)常委，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師分會(huì)理事)

2015-03-24