陳 楠

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·臨床名家談·

CKD-MBD的診斷是否必須依賴骨活檢

陳 楠

慢性腎臟病 礦物質(zhì)與骨異常 骨活檢

慢性腎臟病(CKD)已成為全球性公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率日益升高，且預(yù)后較差。礦物質(zhì)代謝異常在CKD 2期即已出現(xiàn)，患者如未得到及時(shí)診治，終將發(fā)生代謝性骨病(腎性骨營養(yǎng)不良)。2005年，KDIGO將腎性骨營養(yǎng)不良重新定義并擴(kuò)大診斷為慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD),包括以下三種異常：(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常；(2)骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨容量和骨的生長異常；(3)血管和軟組織鈣化。其中，腎性骨營養(yǎng)不良特指CKD-MBD中經(jīng)四環(huán)素標(biāo)記骨活檢確診的一類疾病。由于骨活檢屬于侵入性檢查，那么目前臨床上是否有非侵入性骨骼檢查方法能準(zhǔn)確診斷腎性骨營養(yǎng)不良？也就是說CKD-MBD的診斷是否必須依賴骨活檢？

目前研究已明確，CKD患者的骨折發(fā)生率隨著腎臟疾病的進(jìn)展而增高，且與該類患者的發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量密切相關(guān)。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)>40歲的加拿大CKD患者3年的累計(jì)骨折發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，在>65歲的女性患者中，根據(jù)eGFR>60 ml/(min·1.73m2)、45～60 ml/(min·1.73m2)、30～44 ml/(min·1.73m2)和15～29 ml/(min·1.73m2)，累計(jì)骨折的發(fā)生率分別為15、20.5、24.2和31.2/1 000患者年。同樣腎移植受者在移植后3年內(nèi)，髖部骨折發(fā)生率相比透析患者高34%，1/3的腎移植受者在移植后5年內(nèi)至少發(fā)生一次骨折。臨床上非侵入性檢查腎性骨營養(yǎng)不良的手段主要包括影像學(xué)和生化指標(biāo)。

首先，雙能X線骨吸收儀(DXA)、定量CT(QCT)和高分辨的CT(HR-pQCT)可測定骨質(zhì)量和骨微結(jié)構(gòu)，但無法測定骨轉(zhuǎn)運(yùn)和礦化狀態(tài)。因此，它們并不能被單獨(dú)用來確定腎性骨營養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度。不僅如此，應(yīng)用上述方法隨訪腎性骨營養(yǎng)不良也是非常困難的，因?yàn)橹两駸o任何證據(jù)表明這些影像學(xué)指標(biāo)的變化與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。DXA在CKD患者中的應(yīng)用仍存在較多爭議。但新近的前瞻性研究，在非透析CKD患者、血液透析患者和腎移植受者中均發(fā)現(xiàn)，DXA檢測的骨密度可預(yù)測髖部和股骨頸的骨折風(fēng)險(xiǎn)。這些研究的目的在于臨床重視并應(yīng)用DXA檢測CKD患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。他們推薦檢測的部位包括髖部、股骨頸和前臂，并應(yīng)用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)(T值≤2.5)。HR-pQCT可同時(shí)測定皮質(zhì)骨和骨小梁的密度(即體積BMD)、骨質(zhì)量、骨微結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度。目前該方法主要用于研究，它的分辨率達(dá)300 μm3。QCT可用于非透析CKD患者、血液透析患者和腎移植受者的骨骼評估。目前尚無證據(jù)表明，聯(lián)合使用DXA測定骨密度和HR-pQCT測定骨質(zhì)量和骨微結(jié)構(gòu)是否優(yōu)于單用任何一種方法。在一項(xiàng)橫斷面研究中，使用DXA測定橈骨遠(yuǎn)端的骨密度，HR-pQCT測定同樣部位的體積BMD和皮質(zhì)骨厚度，當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)，曲線下面積(AUC)為0.81，而僅用DXA測定BMD時(shí)，AUC為0.8，兩者并無顯著的差異。由此，單純影像學(xué)檢查，并不能有效評價(jià)腎性骨病的嚴(yán)重程度。

其次，近期無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道各種生化指標(biāo)可以檢測骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)和骨礦化。骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)一般分為三種，且隨時(shí)間和治療方案而改變。一些臨床上用于骨質(zhì)疏松的藥物均影響骨的轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)。如抗骨吸收的藥物只能用于高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，而促骨合成的藥物只能用于無力性骨病。而唯一精確判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的只有骨活檢。之前有很多研究探討生化指標(biāo)判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)。如全段甲狀旁腺激素(iPTH)，骨形成指標(biāo)[骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)、骨鈣素、1性膠原N末端肽(P1NP)]和骨吸收指標(biāo)[抗酒石酸磷酸酶(Trap-5b)、1性膠原C末端交聯(lián)肽(CTX)等]。在臨床上最常用的指標(biāo)是iPTH和BSAP。iPTH過高或過低可預(yù)測骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，但當(dāng)iPTH水平位于中間范圍時(shí)，不通過骨活檢無法判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)的狀態(tài)。不僅如此，iPTH>300 pg/ml和iPTH<100 pg/ml預(yù)測高轉(zhuǎn)換和低轉(zhuǎn)換骨病的特異度和敏感度也是有限的，敏感度分別為58.8%和66.7%，特異度分別為44%和97.1%。至于骨形成和骨吸收指標(biāo)，由于它們在CKD患者中的正常范圍尚未建立，且大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退影響它們的水平，因此目前仍處于探索階段。

小結(jié)：CKD患者骨病常見，臨床預(yù)后差。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是骨活檢。各種生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查仍無法真正替代骨活檢，且在臨床治療的隨訪中也遠(yuǎn)未達(dá)到肯定的作用，需要設(shè)計(jì)前瞻性的骨折研究判斷非創(chuàng)傷性指標(biāo)在骨病的治療和隨訪中的作用。

(本文編輯 逸 沐)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科(上海，200025)(陳 楠:法國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士，上海交通大學(xué)二級教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)常委)

2015-03-25