陳勁松 陳惠萍 文吉秋 程?hào)|瑞 季曙明 謝軻楠 倪雪峰 李 雪 劉志紅

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多瘤病毒相關(guān)性腎病患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的變化及意義

陳勁松 陳惠萍 文吉秋 程?hào)|瑞 季曙明 謝軻楠 倪雪峰 李 雪 劉志紅

目的：觀(guān)察腎移植術(shù)后多瘤病毒相關(guān)性腎病(BKVAN)患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的變化，探討其臨床意義。 方法：28例BKVAN患者作為研究對(duì)象(BKVAN組)，選取26例急性排斥反應(yīng)和19例常規(guī)活檢患者作為對(duì)照組。比較BKVAN組與對(duì)照組腎組織中CD4+、CD8+、CD68+、CD20+細(xì)胞，白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)的陽(yáng)性表達(dá)及腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性表達(dá)情況；根據(jù)血清肌酐(SCr)水平將BKVAN患者分為A1組11例(109.62328.85 μmol/L)，觀(guān)察不同SCr水平BKVAN患者移植腎組織中上述指標(biāo)的變化。 結(jié)果：BKVAN腎組織中CD4+、CD8+、CD68+、CD20+細(xì)胞、IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)較常規(guī)活檢組均明顯增加(P<0.01)，而腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性表達(dá)增加不明顯；BKVAN組與急性排斥反應(yīng)組相比，前者腎組織中B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量增加，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差別不明顯，而急性排斥反應(yīng)組CD8+細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性表達(dá)顯著增加(P<0.01)。隨著SCr水平的升高，BKVAN患者移植腎組織中CD68+細(xì)胞、IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)增加，其中A3組與A1組相比CD68+細(xì)胞的浸潤(rùn)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.01)。 結(jié)論：BKV誘發(fā)腎組織T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活化,加重移植腎損害；與急性排斥相比BKVAN組受者腎組織中CD20+細(xì)胞的浸潤(rùn)數(shù)量更多、腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)和CD8+細(xì)胞明顯減少。

腎移植 多瘤病毒相關(guān)性腎病 病理組織學(xué)

隨著強(qiáng)效新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，腎移植術(shù)后多瘤病毒(BKV)的感染率不斷上升，BKV相關(guān)性腎病(BKVAN) 亦成為導(dǎo)致移植腎失功的重要原因之一[1-3]。雖然一些移植中心已對(duì)腎移植術(shù)后BKV感染進(jìn)行研究，但對(duì)BKVAN患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的變化卻鮮有報(bào)道。我們回顧性分析28例經(jīng)移植腎病理活檢證實(shí)BKVAN患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞變化的特點(diǎn)，以便進(jìn)一步深入了解BKV造成移植腎損害的可能原因。

對(duì)象和方法

一般資料 選取2007年3月至2013年3月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科經(jīng)移植腎病理活檢證實(shí)BKVAN的患者28例。

分組 28例患者作為觀(guān)察研究對(duì)象BKVAN組，分別選擇26例急性排斥反應(yīng)和19例常規(guī)活檢患者作為對(duì)照組，其中急性排斥反應(yīng)組均選取腎移植術(shù)后2周以后經(jīng)移植腎活檢符合排斥反應(yīng)的患者。再根據(jù)血清肌酐(SCr)水平將BKVAN患者分為A1組11例(109.62328.85 μmol/L)。

病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 移植腎活檢病理學(xué)診斷與分類(lèi)方案依據(jù)Banff 2007診斷標(biāo)準(zhǔn)行病理學(xué)診斷[4](圖1)。

圖1 A：移植腎腎小球系膜區(qū)輕度增寬，無(wú)小管炎、小球炎及毛細(xì)血管炎(PAS，×200)；B：急性排斥反應(yīng)：腎間質(zhì)較多單核細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)小管炎、小球炎，毛細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞聳立(HE，×200)；C：多瘤病毒相關(guān)性腎?。耗I小管上皮細(xì)胞核增大，核內(nèi)均質(zhì)、清晰，毛玻璃樣改變的核包涵體(Masson三色，×400)

BKVAN診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎移植后SCr緩慢進(jìn)行性升高，移植腎腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)見(jiàn)嗜堿性BKV包涵體，有的腎小管上皮細(xì)胞整個(gè)脫落至管腔中，抗BKV染色腎小管上皮細(xì)胞核周呈棕色、中間透亮區(qū)，有的可見(jiàn)外周毛刺狀改變。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理陽(yáng)性表達(dá)結(jié)合HE染色診斷BKVAN[5,6](圖4)。

圖4 抗多瘤病毒染色腎小管上皮細(xì)胞核周呈棕褐色，中間透亮區(qū)，外周毛刺狀(IH，×400)

移植腎病理

光鏡 石蠟切片2 μm行HE、PAS、PASM-Masson和Masson三色染色。

免疫組化 應(yīng)用免疫組化法檢查移植腎組織CD4+、CD8+、CD68+、CD20+細(xì)胞、白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)的陽(yáng)性表達(dá)及腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性表達(dá)。

免疫熒光檢測(cè) 應(yīng)用冰凍組織切片行C4d染色(圖5)。

圖5 管周毛細(xì)血管C4d染色陽(yáng)性(IF，×400)

觀(guān)察分析內(nèi)容 觀(guān)察BKVAN組腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的特點(diǎn)，并比較與急性排斥反應(yīng)組的不同點(diǎn)；觀(guān)察不同SCr水平患者(A1、A2、A3組)移植腎組織中CD4+、CD8+、CD68+、CD20+細(xì)胞和IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)及腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)的變化；觀(guān)察BKVAN組、急性排斥反應(yīng)組和常規(guī)活檢組移植腎組織中C4d陽(yáng)性表達(dá)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析，兩組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

患者資料 BKVAN組共28例、急性排斥反應(yīng)組共26例及常規(guī)活檢組共19例。BKVAN患者年齡在16～55歲，發(fā)現(xiàn)BKVAN時(shí)最短時(shí)間腎移植術(shù)后3月，最長(zhǎng)96月，SCr水平最低115.8 μmol/L，最高534.7 μmol/L；急性排斥反應(yīng)患者年齡在17～66歲，發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)最短時(shí)間在腎移植術(shù)后2周，最長(zhǎng)69月，SCr水平最低61.9 μmol/L，最高752.3 μmol/L； 正?；顧z組患者年齡在19～51歲，活檢時(shí)腎移植術(shù)后最短時(shí)間3月，最長(zhǎng)12月，SCr水平最低54.8 μmol/L，最高125.5 μmol/L。各組患者的一般情況見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料

BKVAN：多瘤病毒相關(guān)性腎病；SCr：血清肌酐

BKVAN組腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞特點(diǎn)及與急性排斥反應(yīng)組差別 與正常組相比，BKVAN 組患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞為CD4+、CD8+、CD20+細(xì)胞和IL-2R陽(yáng)性表達(dá)及腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)均明顯增加；BKVAN組和急性排斥反應(yīng)組相比，CD20+細(xì)胞增加但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而急性排斥反應(yīng)組CD8+細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)顯著增加(表2)。

表2 BKVAN組和急性排斥反應(yīng)組腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞比較

BKVAN：多瘤病毒相關(guān)性腎??；SCr：血清肌酐；IL-2R：白細(xì)胞介素2受體；HLA-DR：人類(lèi)白細(xì)胞抗原DR；a：與常規(guī)活檢組比較,P<0.01；b：與急性排斥反應(yīng)組比較,P<0.05；c：與急性排斥反應(yīng)組比較,P<0.01

移植腎組織C4d 檢測(cè)結(jié)果 三組患者移植腎組織均行C4d 檢測(cè)，BKVAN組僅1例呈弱陽(yáng)性，急性排斥反應(yīng)組共7例呈陽(yáng)性，正?；顧z組C4d 檢測(cè)結(jié)果均呈陰性。

不同SCr水平BKVAN患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的變化 不同SCr水平BKVAN患者移植腎組織中CD4+、CD8+、CD20+細(xì)胞、IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)及腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但CD68+細(xì)胞和IL-2R的表達(dá)隨SCr的增加而增加，且A3組CD68+細(xì)胞與A1組比較差別顯著(表3)。

表3 不同SCr水平BKVAN患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞變化

BKVAN：多瘤病毒相關(guān)性腎??；SCr：血清肌酐；IL-2R：白細(xì)胞介素2受體；HLA-DR：人類(lèi)白細(xì)胞抗原DR；A1組：109.62328.85 μmol/L；a:與A1組比較,P<0.01

討 論

人類(lèi)BKV為乳頭多瘤空泡病毒科多瘤病毒家族的一種亞型，健康人群中的隱性感染很普遍，但一般無(wú)明顯臨床癥狀，也不會(huì)損害機(jī)體。在免疫抑制狀態(tài)下，潛伏在體內(nèi)的BKV可再次激活。由于BKVAN發(fā)展快，預(yù)后差，已成為導(dǎo)致腎移植術(shù)后移植腎失功的主要原因之一[7-10]。

腎移植術(shù)后早期密切監(jiān)測(cè)BKV并及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案能夠有效地降低BKVAN的發(fā)生率，但大多數(shù)中心往往在腎功能出現(xiàn)異常后經(jīng)移植腎活檢才證實(shí)為BKVAN；通過(guò)研究目前已經(jīng)總結(jié)出BKVAN的典型腎組織病理特點(diǎn)包括:(1)腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體(核內(nèi)均質(zhì)，清晰，呈毛玻璃樣變，輕度嗜堿性);(2)腎小管間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴較重的間質(zhì)纖維化和腎小管上皮細(xì)胞壞死等改變;(3)電鏡觀(guān)察在腎小管上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)直徑40～45 nm的致密結(jié)晶樣排列的病毒顆粒[11]。該病患者腎組織中炎性浸潤(rùn)細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，與急性排斥反應(yīng)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)非常相似[12]，極易與急性排斥反應(yīng)相混淆，遲誤診斷及治療。因此，了解BKVAN患者腎組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的特點(diǎn)及變化規(guī)律對(duì)BKVAN早期診斷和干預(yù)有極其重要的意義。

在本研究中，我們與常規(guī)活檢的移植腎組織學(xué)相比發(fā)現(xiàn)，BKVAN患者移植腎組織中CD4+、CD8+、CD68+、CD20+細(xì)胞和IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)等指標(biāo)均明顯增加，說(shuō)明BKV誘發(fā)腎組織中T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活化,并引起移植腎損害[1-15]。

已有中心報(bào)道與急性排斥反應(yīng)患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞比較，BKVAN患者腎組織中B淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯增加[14,16]，說(shuō)明BKV浸潤(rùn)后通過(guò)B淋巴細(xì)胞免疫途徑作用在BKVAN的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，本研究顯示，BKVAN組與急性排斥反應(yīng)組相比其腎組織中浸潤(rùn)的B淋巴細(xì)胞數(shù)量雖然增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，可能與我們的樣本數(shù)量較少有關(guān)，另外也與我們研究部分病例在確診BKVAN時(shí)可能已經(jīng)誘發(fā)急性排斥反應(yīng)有關(guān)；盡管如此，我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)組中CD8+細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)的增加更明顯，這也是BKVAN與急性排斥反應(yīng)患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞的重要區(qū)別；另外，我們還對(duì)所有BKVAN患者的移植腎組織行C4d染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅1例呈弱陽(yáng)性表達(dá)，提示BKV通過(guò)B淋巴細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)與急性體液性排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制不同，但其確切機(jī)制目前尚不清楚。

此外，與急性排斥反應(yīng)相比，我們發(fā)現(xiàn)早期BKVAN組(A1組)患者腎組織中CD68+細(xì)胞和IL-2R的陽(yáng)性表達(dá)等指標(biāo)更高，并且隨著患者SCr的升高進(jìn)行性增加，這可能與BKV對(duì)腎小管的直接作用，造成持續(xù)性腎小管上皮細(xì)胞壞死有關(guān)，也難以除外與BKV引起的宿主抗病毒免疫反應(yīng)的程度較急性排斥反應(yīng)更加嚴(yán)重有關(guān)[11]，這些原因都可能加重移植腎間質(zhì)纖維化，從而導(dǎo)致更多的CD68+細(xì)胞浸潤(rùn)，加速移植腎功能惡化。

總之，通過(guò)對(duì)BKVAN患者腎組織浸潤(rùn)細(xì)胞變化的觀(guān)察,我們發(fā)現(xiàn)BKV可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)參與移植腎損害。

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(本文編輯 逸 沐)

Immunohistological features of polyomavirus type BK associated renal allograft nephropathy

CHENJingsong,CHENHuiping,WENJiqiu,CHENGDongrui,JIShuming,XIEKenan,NIXuefeng,LIXue,LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016,China

Objective：To investigate the immunohistological features of polyomavirus type BK associated renal allograft nephropathy (BKVAN). Methodology：Seventy three patients with renal transplantation were selected in this retrospective study. They included 28 cases with BKVAN (BKVAN group), 26 cases with acute rejection (control group 1) and 19 cases with normal biopsy (control group 2). By immunohistochemistry ways, the difference of CD4, CD8, CD68, B lymphocyte and T lymphocyte interleukin-2 receptor (IL-2R) expressed in renal allograft biopsy and HLA-DR expressed in renal allograft tubular epithelial cell were observed among BKVAN group, control group 1 and control group 2. On the basis of serum creatinine(SCr) level, 28 patients with BKVAN were devided into group A1 (109.62328.85 μmmol/L,n=6). The differences of IL-2R and HLA-DR were also observed among three groups . Results：The levels of CD4, CD8, CD68, B lymphocyte and T lymphocyte IL-2R were significantly increased in BKVAN group than those in the control group 2 (P<0.01), while the expression of HLA-DR in renal allograft tubular epithelial cell was not different. Although the number of B lymphocyte was arithmetically greater in BKVAN group than that in the control group 1, the difference was not statistically significant. The expression of HLA-DR in renal allograft tubular epithelial cell and the levels of CD8 were significantly increased in control group 1 compared to BKVAN group (P<0.01). With the elevated SCr level, the levels of CD68 and T lymphocyte IL-2R were moreincreased in BKVAN group, and there were significant differences between the group A3 and A1(P<0.01). Conclusion：Renal allograft damage caused by BKVAN involved in both T and B lymphocyte mediated immune responses. BKVAN was characterized by the more B lymphocytes, not more expressed HLA-DR in renal allograft tubular epithelial cell and relatively less increased CD8 level.

renal transplantation BKVAN Histopathology

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B04)(2015BAI12B05)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目(BL2012007)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

? 2015年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

2014-03-18