呼松月

河南省扶溝縣婦幼保健院（461300）

目前用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的方法很多［1］，包括非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)痛法。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛雖然對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果較差，僅適合于輕、中度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦［2］。本文對(duì)比觀察低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1～12月自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的健康、單胎、頭位、足月臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦156例為鎮(zhèn)痛組，另選擇同期健康、單胎、頭位、足月臨產(chǎn)且未實(shí)行任何鎮(zhèn)痛措施的156例初產(chǎn)婦為對(duì)照組，兩組對(duì)象年齡17－32歲，孕周37～41＋3周，均無產(chǎn)科合并癥、頭盆不稱及硬膜外麻醉禁忌證，胎兒情況正常。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組由產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生復(fù)核無禁忌證后告知利弊，仍自愿選擇鎮(zhèn)痛者簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書。于產(chǎn)婦子宮口開大3cm，有規(guī)律性宮縮時(shí)由麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉。選擇腰椎2～3間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺，證實(shí)穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔，向頭側(cè)置管3～4cm并回抽確定未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，注入0.5%利多卡因3～5ml試驗(yàn)量，觀察5min，如無不良反應(yīng)，將羅哌卡因75mg、舒芬太尼50μg、生理鹽水100ml混合后，抽取3ml經(jīng)導(dǎo)管注入，麻醉平面達(dá)到T10以下，余液注入自控鎮(zhèn)痛泵，將硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接，以4ml/h的速度自動(dòng)將混合藥液泵入硬膜外腔。宮口近開全時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，胎兒娩出后再次開啟鎮(zhèn)痛泵，會(huì)陰傷口縫合后拔掉硬膜外導(dǎo)管。對(duì)照組產(chǎn)婦未使用任何鎮(zhèn)痛方法，按常規(guī)分娩處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 疼痛判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO疼痛標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)［3］：0級(jí)無疼痛；I級(jí)（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；II級(jí)（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；III級(jí)（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.3.2 產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量 觀察記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，采用容積法和面積法計(jì)算產(chǎn)后出血量。

1.3.3 分娩情況 觀察記錄兩組縮宮素使用、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息及器械助產(chǎn)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組孕婦年齡、孕周、身高、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)

兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。鎮(zhèn)痛組無一例發(fā)生皮膚瘙癢、血壓下降、頭暈、胸悶、心率異常、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應(yīng)。

2.3 產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量

鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第三產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量?jī)山M比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較［例（%）］

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

＊兩組比較P＜0.05

鎮(zhèn)痛組 156 116.38±34.39＊ 59.78±26.13＊45±57.29 7.72±2.40 138.80±53.92對(duì)照組 156 224.21±63.84 65.52±17.70 7.51±2.40 147.

2.4 分娩情況

鎮(zhèn)痛組縮宮素使用率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛組9例剖宮產(chǎn)，其中4例為胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)中見羊水Ⅱ～Ⅲ度污染3例，1例為臍帶扭轉(zhuǎn)；另外3例為持續(xù)性枕后（橫）位，2例為第二產(chǎn)程停滯。對(duì)照組剖宮產(chǎn)20例，其中9例為產(chǎn)婦不能忍受宮縮疼而要求剖宮產(chǎn)，6例為胎兒宮內(nèi)窘迫，4例為持續(xù)性枕后（橫）位，1例為胎盤早剝。新生兒窒息率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），兩組產(chǎn)婦均未使用器械助產(chǎn)。見表3。

表3 兩組分娩情況比較［例（%）］

3 討論

分娩時(shí)的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響［4］。產(chǎn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、焦慮、應(yīng)激反應(yīng)增加，激素水平失調(diào)，兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，心率加快，產(chǎn)婦耗能、耗氧增加，產(chǎn)程延長(zhǎng)，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，增加剖宮產(chǎn)率［5］。分娩過程的良好鎮(zhèn)痛可使上述不良反應(yīng)明顯減輕，同時(shí)能增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，縮短產(chǎn)程，減少機(jī)體能量的消耗及分娩帶給產(chǎn)婦的痛苦；另一方面，也利于分娩機(jī)制的順利進(jìn)行，從而降低剖宮產(chǎn)率［6］，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常重要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛要求：①對(duì)產(chǎn)婦及胎兒副作用小；②藥物起效快，作用可靠，便于給藥；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④ 產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求；⑥必要時(shí)可滿足手術(shù)需要［4］。羅哌卡因是一種新型局部麻醉藥，具有對(duì)心臟毒性小，對(duì)子宮及胎盤血流無明顯影響和具有高度的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離等特性［7］。可直接作用于脊髓或神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛確切，并能保持產(chǎn)婦清醒，不易對(duì)胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用，但濃度過高影響下肢運(yùn)動(dòng)，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)采用低濃度（0.04%～0.1%）較為合適［4］。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)，更有效地抑制傷害性刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)、呼吸抑制輕，適量半衰期比芬太尼短7倍，排泄快，蓄積的危險(xiǎn)性很小［8］。將小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和低濃度局麻藥羅哌卡因聯(lián)合用于自控硬膜外鎮(zhèn)痛，既降低了局麻藥的濃度又減少了麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量，也減輕了藥物的副作用；使用自控鎮(zhèn)痛泵易于掌握用藥劑量，便于自行給藥，因而是理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。

本資料中鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期較對(duì)照組縮短，原因是鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉松弛，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張，宮口擴(kuò)張速度加快，減少了胎頭在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中的阻力，促使活躍期縮短，同時(shí)由于疼痛減輕，產(chǎn)婦得到充分休息，也使產(chǎn)程進(jìn)展順利，因此縮短了第一產(chǎn)程，避免了產(chǎn)婦因劇烈產(chǎn)痛而選擇剖宮產(chǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛后由于會(huì)陰與盆底肌肉松弛，反射性屏氣作用減弱，有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的趨勢(shì)，需要使用縮宮素調(diào)整宮縮，本文鎮(zhèn)痛組不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，且第二產(chǎn)程較對(duì)照組明顯縮短，分析其原因可能為：①宮口開全關(guān)閉自控泵停止硬膜外給藥后，鎮(zhèn)痛藥物濃度較低，既減少了對(duì)盆底會(huì)陰肌肉神經(jīng)的阻滯，又不影響腹直肌、膈肌的肌力；②第二產(chǎn)程使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，加上產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士合理指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，減少了產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)程停滯的發(fā)生。因此，鎮(zhèn)痛組縮宮素使用率高于對(duì)照組，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短，但不延長(zhǎng)第三產(chǎn)程時(shí)間，不增加產(chǎn)后出血量及新生兒窒息的發(fā)生率及器械助產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、心率加快、呼吸抑制等不良反應(yīng)。且兩組比較，使用分娩鎮(zhèn)痛后因疼痛選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦減少，胎兒宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕后位或枕橫位的發(fā)生率降低。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，操作簡(jiǎn)單，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無不良影響，是一種行之有效的分娩鎮(zhèn)痛方法 。

［1］賈國(guó)占，崔世紅，程國(guó)梅，等.連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛法應(yīng)用于經(jīng)產(chǎn)婦的臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（18）：2834－2837.

［2］陳倩.產(chǎn)程中的麻醉鎮(zhèn)痛［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26.（11）：827－829.

［3］孫增勤.實(shí)用麻醉手冊(cè)［M］.第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：884.

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：185－186.

［5］付皎，任修勤.分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（2）：48－50.

［6］王軍，趙亞寧.羅哌卡因椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2012，55（11）：1074－1076.

［7］盧月琴.分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科中的應(yīng)用探討［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（1）：55－57.

［8］孫增勤.實(shí)用麻醉手冊(cè)［M］.第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：893－895.