孟建中

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·臨床名家談·

不同血液透析技術(shù)在糾正高磷血癥中的作用

孟建中

血液透析 高磷血癥

約50%的終末期腎病(ESRD)患者死亡的首要原因是心血管疾病(CVD)。研究表明，血磷升高是ESRD患者誘發(fā)CVD的沉默殺手，血磷每上升1 mg/dl，心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加61%，因此糾正磷代謝紊亂對(duì)防治血液透析(HD)患者CVD高發(fā)病率和高死亡率十分重要。

ESRD患者的磷代謝狀態(tài)

磷是維持骨骼和細(xì)胞正常代謝的重要成分，主要來(lái)源食物攝取。正常人每天磷攝入量1 000～1 200 mg，其中約800 mg被小腸吸收。腎臟是磷的主要排泄器官，腸道其次，尿磷排出量約占機(jī)體總排出量的60%～80%；糞便中磷排出量占20%～40%。尿磷排出量取決于腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收功能，并可隨著腸道攝入量的變化而改變。

CKD 3期患者尿磷排泄下降，當(dāng)疾病進(jìn)展至ESRD時(shí)，尿磷排泄減少甚至為零，盡管此時(shí)腸道的排磷量可代償性增加，但機(jī)體的總排磷量仍急劇減少。當(dāng)HD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、應(yīng)用活性維生素D不當(dāng)及各種復(fù)雜因素引起的骨磷釋放增多時(shí)，磷潴留進(jìn)一步加重。根據(jù)2010年發(fā)布的一項(xiàng)國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究Ⅳ(DOPPs Ⅳ)結(jié)果報(bào)道，我國(guó)HD患者高磷血癥(>5.5 mg/dl)的患病率34.2%；2012年一項(xiàng)全國(guó)多中心研究報(bào)道則為57.4%。

HD清除磷的“非等速?gòu)浬ⅰ毙?yīng)

HD通過(guò)彌散和少量對(duì)流、吸附作用清除毒素。有研究觀察到單次透析后血磷水平下降幅度很大，甚至部分患者可出現(xiàn)低磷血癥，但在透析結(jié)束后1h，血磷濃度出現(xiàn)反跳，到12h可恢復(fù)到透析前濃度的80%，提示常規(guī)HD可降低血磷濃度，但對(duì)總體磷負(fù)荷的清除效果不甚理想。分析其原因，HD患者磷過(guò)飽和所致的鈣鹽被動(dòng)沉積在軟組織和血管床形成新的磷儲(chǔ)備池現(xiàn)象，可能與這種病理性?xún)?chǔ)備池的“非均衡性”分布特性有關(guān)。

磷的彌散過(guò)程遵循著尿素動(dòng)力學(xué)的 “多室”模型：即約70% 的磷酸根離子參與細(xì)胞內(nèi)外液的轉(zhuǎn)移；約29%的磷酸根離子參與骨骼的礦化，僅有不足1%的血清磷酸根離子可直接與透析液進(jìn)行彌散交換。HD在清除高磷負(fù)荷中可涉及二室模型(細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外)、三室模型(二室加病理性?xún)?chǔ)備池:即磷在進(jìn)入骨組織前，沉積到血管床或軟組織內(nèi)所形成的新儲(chǔ)備池)及四室模型(三室加細(xì)胞內(nèi)緊急池：即骨細(xì)胞內(nèi)羥磷灰石溶解作用亢進(jìn)，釋放磷形成的交換池)。不容忽視的是血磷本身在血清中的存在量?jī)H占不足1%，盡管磷在透析中清除速度較快，但在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的速度緩慢，從而具備了某些中分子物質(zhì)“非等速”擴(kuò)散效應(yīng)的特性，因此治療中如增加對(duì)流模式則有利于提高磷酸根離子在細(xì)胞內(nèi)外液的轉(zhuǎn)移率，同時(shí)關(guān)注患者的殘余腎功能、血管通路再循環(huán)、超濾率、磷生成率等因素對(duì)降低機(jī)體的血磷負(fù)荷亦甚為重要。

不同HD技術(shù)糾正高磷血癥中的作用

尚有殘余腎功能的患者每周1次常規(guī)HD 近期意大利學(xué)者的多中心前瞻性對(duì)照研究顯示，在尚有殘存腎功能，GFR 5～10 ml/min的患者中采取低蛋白低磷飲食聯(lián)合每周1次HD的方法，與常規(guī)每周3次HD相比，可達(dá)到滿意的血磷控制。

殘余腎功能完全丟失的維持性HD患者，延長(zhǎng)透析時(shí)間和增加透析頻率是最常見(jiàn)的增加磷清除的方式

延長(zhǎng)透析時(shí)間 在普通HD的4h中，隨著時(shí)間的推移，磷的清除率下降，在透析最后1h，磷的清除仍可占總的磷清除量的1/5以上，結(jié)合磷的分布特點(diǎn)，延長(zhǎng)透析時(shí)間至6～8h有利于降低血磷水平。有報(bào)道顯示，與3次/周、4h/次的傳統(tǒng)透析模式相比，3次/周、8h/次的夜間間歇性HD(NIHD)每周磷的清除總量達(dá)8 000 mg，可使血磷濃度從4.96 mg/dl降至3.87 mg/dl，且需服磷結(jié)合劑的患者從83%降至22%。Meta分析顯示，長(zhǎng)時(shí)透析(每次透析≥5.5h)和長(zhǎng)時(shí)頻繁透析(每次透析≥5.5h，每周透析≥5次)有利于降低血磷，減少磷結(jié)合劑的使用。美國(guó)頻繁血液透析工作組(FHN)觀察家庭短時(shí)每日透析、長(zhǎng)時(shí)夜間透析的結(jié)論認(rèn)同此觀點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，需要至少38h的標(biāo)準(zhǔn)透析才能保持磷平衡而不需服磷結(jié)合劑。甚至有作者提及頻繁或長(zhǎng)時(shí)透析患者的透析液中需加入磷來(lái)預(yù)防低磷血癥，然而證據(jù)尚不足，需謹(jǐn)慎對(duì)待。

增加透析頻率 雖然血磷的快速下降出現(xiàn)在HD初2h，長(zhǎng)期2h/d的頻繁透析卻只能輕度減少血磷，分析認(rèn)為此與食欲改善，磷攝入增加有關(guān)；有文章認(rèn)為延長(zhǎng)透析時(shí)間比提高透析頻率更有意義。但至今尚無(wú)證據(jù)證實(shí)短時(shí)頻繁透析和長(zhǎng)時(shí)透析間對(duì)改善鈣磷代謝異常是否存在差異。

增加對(duì)流與磷的清除 血磷的清除具備中分子物質(zhì)的特性，大劑量的血液透析濾過(guò)(HDF)對(duì)其有良好的清除作用。近期有Meta分析顯示與低通量透析相比，對(duì)流治療顯著增加磷的清除。有報(bào)道將前半程加強(qiáng)超濾的后置換模式與超濾率穩(wěn)定的后置換模式、高通量透析相比，磷的清除率更高。但西班牙的HESOL研究得出了相反的結(jié)論，否認(rèn)了與標(biāo)準(zhǔn)透析方案相比，后置換在磷清除方面的優(yōu)越性。2013年意大利23家透析中心加入的CONVESTUDY未能證明前置換的HD濾過(guò)與低通量透析在血磷清除方面的優(yōu)越性。需要將磷清除作為主要終點(diǎn)而不是次要終點(diǎn)的RCT研究進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。

選擇高通量、大面積的透析器 我國(guó)學(xué)者報(bào)道30例患者使用高通量透析器FX60隨訪3年，血磷下降。單中心小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)比FX60超濾系數(shù)更高的高通量透析器(FX CorDiax 60)在磷清除方面的優(yōu)越性。

增大透析膜面積在血磷清除方面可能有意義，使用膜面積2.1m2的Fresenius Fx100透析器進(jìn)行HDF與1.8m2濾器進(jìn)行HDF和高通量HD比較，增加了磷的清除。另外有研究者對(duì)體重>80 kg的患者3次/周、4h/次的HD中使用2個(gè)高通量透析器6周，與使用相同透析器，常規(guī)HD、4.5 h/次的HD及透析液流量增加的HD相比，透前血磷水平下降，血磷的清除率增加，作者認(rèn)為主要與透析器膜面積增大有關(guān)。

選擇適宜的透析液鈣濃度 在高磷血癥患者中部分患者飲食磷攝入并不多，難以除外與機(jī)體自身組織釋放磷入血相關(guān)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者，骨磷釋放入血可能是其主要原因。有研究表明，隨著全段甲狀旁腺素的升高，HD患者的血磷水平逐漸升高。此外，較低濃度的透析液鈣濃度有可能刺激甲狀旁腺激素分泌，因此，在HD治療時(shí)，應(yīng)避免盲目使用過(guò)低鈣透析液，從而避免因此導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

血液灌流對(duì)磷的清除作用不明確 在90年代之前有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用血液灌流與HD串聯(lián)以獲取更多磷的清除，但這種聯(lián)合治療的模式缺乏實(shí)際意義，未在臨床得到驗(yàn)證和推廣。

小結(jié)：臨床醫(yī)師應(yīng)了解HD技術(shù)在糾正高磷血癥中的作用。存在嚴(yán)重的慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的患者，或者有高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該將飲食控制、合理使用磷結(jié)合劑、個(gè)體化HD方案等手段有機(jī)的結(jié)合在一起，達(dá)到維持HD患者磷代謝平衡，防止發(fā)生CKD-MBD。

(本文編輯 溢 行)

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科(濟(jì)南，250031)(孟建中：主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、博士后指導(dǎo)老師)

2015-04-15