戚雪琴 湯國亮 王忠誠 徐慧彥 高雪蓮 徐慧卿 鄒國軍

老年下肢骨折患者并發(fā)深靜脈血栓的麻醉研究

戚雪琴 湯國亮 王忠誠 徐慧彥 高雪蓮 徐慧卿 鄒國軍

目的探討老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者進(jìn)行手術(shù)治療的麻醉方法。方法選取老年下肢骨折合并深靜脈血栓患者100例（血栓致患肢腫痛者除外），隨機(jī)分為2組：腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）組和硬膜外麻醉（EA）組。觀察記錄并比較2組麻醉期間血壓、麻醉平面、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（椎管內(nèi)注藥至阻滯完善時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和升壓藥的情況。結(jié)果CSEA組比EA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、循環(huán)穩(wěn)定、麻醉藥和輔助用藥量少（P＜0.01）。結(jié)論小劑量布比卡因CSEA用于老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者的手術(shù)麻醉，效果滿意，與EA相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

老年人；下肢骨折；血栓；腰硬聯(lián)合麻醉

隨著社會(huì)的老齡化和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，老年人下肢骨折手術(shù)日益增多。由于老年患者機(jī)體各器官功能和結(jié)構(gòu)都發(fā)生了一系列的變化，使老年患者手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性增加，麻醉并發(fā)癥也增多。老年人下肢骨折后由于疼痛而保持被動(dòng)臥床，加上創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)致血流緩慢、血液高凝，及本身伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等疾病，更易誘發(fā)深靜脈血栓。血栓一旦脫落，可發(fā)生致命性肺栓塞，威脅患者生命安全，給手術(shù)麻醉帶來極高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于合并深靜脈血栓的老年下肢骨折患者（血栓致患肢腫痛者除外）手術(shù)麻醉，優(yōu)于硬膜外麻醉（EA），效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者知情同意及本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。選擇我院自2008年1月至2013年12月?lián)衿谑中g(shù)的下肢骨折患者100例，術(shù)前經(jīng)下肢血管彩超檢查確診并發(fā)深靜脈血栓（血栓致患肢腫痛者除外），年齡65～92歲，體質(zhì)量52～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為CSEA組和EA組，每組50例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較（n＝50）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2組患者均無術(shù)前用藥。所有患者入室后開放上肢靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧2 L／min。采取患側(cè)在上的體位在L3～4進(jìn)行麻醉穿刺，CSEA組見有腦脊液流出后，注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，再置入硬膜外導(dǎo)管，然后固定導(dǎo)管平臥；麻醉最高平面達(dá)T11～T8；腰麻作用開始消退時(shí)硬膜外追加1∶1利多卡因和布比卡因混合液（1∶1利布混合液）維持麻醉。EA組穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管平臥，回吸硬膜外導(dǎo)管無血液和腦脊液，按3?3?5給藥，注入1∶1利布混合液，最高平面在T10～T6，術(shù)中根據(jù)情況追加局麻藥。

1.2.2 術(shù)中管理：手術(shù)麻醉期間高度重視、防止血栓脫落，要求做到以下幾點(diǎn)：（1）搬運(yùn)病人要小心，注意病人體位，避免患肢的劇烈活動(dòng)，尤其不能擠壓患肢，確?；贾撵o脈回流通暢；（2）手術(shù)時(shí)操作輕柔，避免過度牽拉，應(yīng)用止血帶時(shí)不能擠壓患肢驅(qū)血，止血帶放氣時(shí)手術(shù)床頭抬高20°左右；（3）麻醉藥用量控制在最小有效范圍內(nèi)，麻醉平面不宜過廣，避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)；（4）術(shù)中密切監(jiān)測(cè)病人，及時(shí)處理各種不適，使患者保持安靜。

1.2.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中觀察并記錄BP、麻醉平面、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（椎管內(nèi)注藥至阻滯完全時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、鎮(zhèn)痛藥和升壓藥情況。評(píng)定麻醉效果：優(yōu)為血壓平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛，手術(shù)順利進(jìn)行；良為鎮(zhèn)痛不全、肌肉緊張，輔助鎮(zhèn)痛藥物后手術(shù)方可進(jìn)行；差為鎮(zhèn)痛差，影響手術(shù)進(jìn)行，需要更改麻醉方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 9.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、局麻藥的用量、BP變化明顯小于EA組（P＜0.01），見表2。

表2 2組誘導(dǎo)前后BP、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外用藥量比較（ˉx±s，n＝50）

2.2 CSEA組最高麻醉平面在T11～T8，EA組最高平面在T10～T6，CSEA組應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及升壓藥明顯少于EA組（P＜0.01），見表3。

表3 2組麻醉平面及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、升壓藥使用比較（n，%，n＝50）

2.3 CSEA組麻醉效果為優(yōu)者明顯多于EA組（P＜0.01），2組無1例發(fā)生肺栓塞，見表4。

表4 2組麻醉效果比較（n，%，n＝50）

3 討論

隨著老年人在人口總數(shù)中所占比例日益增多，麻醉學(xué)和外科技術(shù)的不斷提高，越來越多的老年人有機(jī)會(huì)并且愿意接受手術(shù)治療。進(jìn)入老年期后，機(jī)體儲(chǔ)備和應(yīng)激能力明顯降低，常同時(shí)合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等疾病，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性降低，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。老年人對(duì)藥物反應(yīng)非常敏感，麻醉時(shí)用藥應(yīng)遵循低劑量、慢給藥的原則［1］，并且密切監(jiān)測(cè)和調(diào)整生命體征。

患者年齡、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞病史、長期制動(dòng)、卒中、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療以及基因缺陷等是骨科圍術(shù)期發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危因素［2］，徐志強(qiáng)等［3］已證實(shí)高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死是下肢骨折術(shù)前并發(fā)深靜脈血栓的易感因素。這些因素增加了發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的概率，嚴(yán)重危脅患者的生命安全。

本研究中所有患者下肢深靜脈血栓均術(shù)前經(jīng)下肢血管超聲檢查確診，排除血栓導(dǎo)致患肢腫痛的患者。目前臨床上診斷深靜脈血栓首選下肢血管彩色多普勒超聲［4?5］。一旦確診合并下肢深靜脈血栓，應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分告知，明確深靜脈血栓和肺栓塞的危害。以前合并深靜脈血栓患者常采取保守治療，患者面臨長時(shí)間臥床，由于變動(dòng)體位患處疼痛，護(hù)理比較困難，易出現(xiàn)腰骶部褥瘡、肺部和尿路感染等并發(fā)癥。而放置下腔靜脈濾器價(jià)格昂貴，農(nóng)村老年患者受經(jīng)濟(jì)或其他因素影響，通常又不能接受。

大多數(shù)下肢骨折合并深靜脈血栓的老年患者要求盡早手術(shù)，對(duì)于強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者（血栓致患肢腫痛者除外）我們首選椎管內(nèi)麻醉。老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要取決于3個(gè)因素：高齡、急癥和老年人并存多種疾病［6］。老年人常因重要臟器儲(chǔ)備及代償功能降低，阻滯不全，應(yīng)用靜脈藥物對(duì)呼吸循環(huán)干擾大等增加麻醉管理難度［7］。椎管內(nèi)麻醉時(shí)患者保持清醒，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)后并發(fā)癥少，且管理方便、經(jīng)濟(jì)，是目前臨床上老年人下肢手術(shù)的首選麻醉方法。CSEA效果確切，不但具有腰麻的起效迅速、局麻藥用量少、阻滯完善能夠完全阻斷手術(shù)帶來的傷害性刺激，并且也可通過硬膜外置管提供長時(shí)間手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，加上針內(nèi)針穿刺技術(shù)，使并發(fā)癥明顯減少［8］。0.5%布比卡因用于CSEA，對(duì)有高血壓、糖尿病等合并癥的患者循環(huán)影響小，BP穩(wěn)定，臨床上已廣泛應(yīng)用［9?12］。對(duì)于要求及早手術(shù)的患者，廖榮宗等［13］已證實(shí)CSEA具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉手術(shù)工作者均面臨著較大的考驗(yàn)。本文結(jié)果顯示，CSEA組與EA組比較，具有麻醉效果肯定、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短、麻醉藥和輔助用藥量少、麻醉平面較低、對(duì)循環(huán)影響輕微等特點(diǎn)。

綜上所述，小劑量布比卡因CSEA效果肯定，對(duì)BP影響小，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，優(yōu)于EA，用于合并深靜脈血栓的老年下肢骨折患者的手術(shù)麻醉，安全舒適，便于管理。

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Anesthesia research on elderly patients with lower limb fractures com plicated with deep venous thrombosis

QI Xue?qin，TANG Guo?liang，W ANG Zhong?cheng，ZOU Guo?jun．
Department of Anesthesiology；XU Hui?yan．Department of Clinical Laboratory，People's Hospital of Nanpi County，Cangzhou 061500，China；GAO Xue?lian．Department of Anesthesiolo?gy，People's Hospital of Cangzhou，Cangzhou 061000，China；XU Hui?qing．Anorectal Diseases Prevention and Cure Center of Shengli Petroleum Administration Bureau，Dongying 257077，China

ObjectiveTo investigate the methods of operation anesthesia in elderly patients with lower limb fractures complicated with deep venous thrombosis.Methods100 elderly patients with lower limb fractures complicated with deep venous thrombosis were enrolled in the study（except those who had pain caused by thrombus）.The patients were randomly divided into combined spinal epidural anesthesia group（CSEA group）and epidural anesthesia group（EA group）.The blood pressure during anesthesia，level of anesthesia，induction time（the time between spinal canal injection and finish of blockade），operative time，the volume of fluid transfusion and the usage of analgesic and pressor agent were monitored and compared.ResultsInduction time of CSEA group was shorter than that of EA group，and the circulation of the CSEA group was more stable than that of EA group（P＜0.01）.The dosage of anesthetic and adjuvant drug in CSEA group was less than that in EA group（P＜0.01）.ConclusionsIn operative anesthesia for elderly patients with lower limb fractures com?plicated with deep venous thrombosis，the use of small dose of bupivacaine in CSEA has favorable effects and has more ad?vantage compared with EA.

aged；lower limb fractures；thrombus；combined spinal epidural anesthesia

R 614.4；R 683.42

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.009

2014?03?18）

061500河北省滄州市，南皮縣人民醫(yī)院麻醉科（戚雪琴，湯國亮，王忠誠，鄒國軍）；檢驗(yàn)科（徐慧彥）；061000河北省滄州市，滄州市人民醫(yī)院麻醉科（高雪蓮）；257077山東省東營市，勝利石油管理局肛腸病防治院（徐慧卿）