沈曉星 史曉蘭 朱海瓊 張婷婷 史恒川

·護(hù)理園地·

護(hù)理干預(yù)延緩糖尿病腎損害進(jìn)程的效果分析

沈曉星 史曉蘭 朱海瓊 張婷婷 史恒川

目的探討對(duì)糖尿病腎損害患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的效果。方法將121例老年2型糖尿病患者按其意愿分為常規(guī)護(hù)理組與特定護(hù)理干預(yù)組，相關(guān)干預(yù)內(nèi)容：心理護(hù)理及宣教，飲食護(hù)理，用藥護(hù)理，預(yù)防感染，針對(duì)性護(hù)理醫(yī)囑。常規(guī)治療按醫(yī)囑。分別比較入組初和入組24月后2組患者晨尿微量白蛋白（mALB）、β2微球蛋白（β2?MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、N?乙酰?β?D氨基葡萄糖苷酶（NAG）和血清中胱抑素C（CysC）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。結(jié)果入組24月后特定護(hù)理干預(yù)組患者的晨尿mALB、β2?MG、RBP、NAG和血清CysC水平均明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。結(jié)論針對(duì)老年2型糖尿病患者采取特定的護(hù)理干預(yù)措施，可改善患者的臨床癥狀，降低糖尿病腎病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病腎損害進(jìn)程。

2型糖尿??；護(hù)理干預(yù)；微量白蛋白；胱抑素C

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，是1型糖尿病患者主要死亡原因，也是2型糖尿?。═2DM）患者的三大并發(fā)癥之一。由于T2DM起病隱匿，部分患者在診斷糖尿病的時(shí)候就已合并糖尿病腎臟損害。DN不僅在臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程方面有別于其他免疫介導(dǎo)的腎臟疾病，而且一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度亦遠(yuǎn)快于非DN病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有20%～30%的糖尿病患者發(fā)生DN，其中一部分進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。研究表明，盡早關(guān)注糖尿病病人腎臟功能的改變，進(jìn)而采取綜合干預(yù)保護(hù)，可以延緩和改善腎臟病變的進(jìn)展［1］，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其壽命。本研究對(duì)糖尿病腎損害患者實(shí)施特定護(hù)理干預(yù)，旨在觀察其延緩糖尿病腎損害進(jìn)程的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年T2DM患者121例，均為我院2011年3～9月住院病人，符合1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男67例，女54例，年齡60～87歲，平均（72.40±6.16）歲。按患者意愿（主要是病人生活習(xí)慣及能否堅(jiān)持長(zhǎng)期配合特定護(hù)理干預(yù)，出院后依照各項(xiàng)護(hù)理要求）分為常規(guī)護(hù)理組與特定護(hù)理干預(yù)組。其中常規(guī)護(hù)理組63例，男34例，女29例，平均（72.51± 6.68）歲；特定護(hù)理干預(yù)組58例，男33例，女25例，平均（72.33±6.03）歲，常規(guī)治療按醫(yī)囑。常規(guī)護(hù)理組采用我院糖尿病患者住院通用護(hù)理流程；特定護(hù)理干預(yù)組采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，出院時(shí)開(kāi)具護(hù)理醫(yī)囑，定期復(fù)診。健康同齡對(duì)照組為2011年3～9月來(lái)我院健康體檢者，共60例，其中男31例，女29例，平均（72.45±6.52）歲。所有各組均無(wú)原發(fā)性腎臟疾病，排除外傷、腫瘤、自身免疫性疾病等其他引起腎臟損害的疾病史。

1.2 針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1 心理護(hù)理及宣教：開(kāi)導(dǎo)病人要放寬心境，以樂(lè)觀、積極的態(tài)度對(duì)待生活，對(duì)待疾病。平時(shí)生活盡可能規(guī)律，一日三餐定時(shí)定量，每天睡眠時(shí)間在8 h左右?？蓞⒓右恍┥缃换顒?dòng)及適量的體育運(yùn)動(dòng)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊邞?yīng)定期來(lái)我院參加一些糖尿病專(zhuān)題講座，了解糖尿病及其并發(fā)癥的基本知識(shí)和應(yīng)對(duì)措施，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不良行為。定期復(fù)診、檢查，積極配合醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。

1.2.2 飲食護(hù)理：（1）控制碳水化合物的攝入，對(duì)米、面、馬鈴薯等富含碳水化合物的所謂主食控制在250～350 g／d；（2）適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，食用優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、蝦、雞蛋、牛奶等，攝入量在0.6～0.8 g／（kg ·d）；（3）低鹽飲食，預(yù)防和控制高血壓。食鹽量以≤6 g／d為宜，不吃咸魚(yú)、咸鴨蛋、咸菜等；（4）低脂飲食，少食富含膽固醇如各類(lèi)動(dòng)物內(nèi)臟等食物，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（5）多食富含纖維素及粗纖維的蔬菜，如白菜、芹菜等。

1.2.3 用藥護(hù)理：（1）胰島素：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，按時(shí)、按量規(guī)范使用胰島素。出院后能完全按照管床護(hù)士所教方法（含胰島素保存、注射部位的選擇、注射方法等）用藥。（2）其他降糖藥：醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身情況選擇使用雙胍類(lèi)和（或）磺脲類(lèi)降糖藥，若選用經(jīng)膽道排泄的藥物如糖適平，則可對(duì)腎臟起到很好的保護(hù)作用。護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)病人在手機(jī)等較為普及的電子產(chǎn)品設(shè)置服藥提醒，準(zhǔn)時(shí)服藥。

1.2.4 預(yù)防感染：糖尿病病人皮膚組織內(nèi)含糖量高，宜于細(xì)菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對(duì)皮膚刺激，病人常有瘙癢不適，影響睡眠，且抓破皮膚后極易感染?？捎脺厮料矗３制つw清潔，勤換衣褲和被單，勤剪指甲，穿寬松柔軟的內(nèi)衣、襪子，防止皮膚損傷及泌尿道感染的發(fā)生。排便后及時(shí)給予肛周及會(huì)陰部清潔，注意不要擦破皮膚，若皮膚干燥，可涂護(hù)膚油加以保護(hù)。每日早晚餐后用漱口液漱口，保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜發(fā)炎。老年糖尿病人皮膚感覺(jué)有障礙，在使用熱水袋和泡腳的時(shí)候，注意不要燙傷皮膚，洗浴時(shí)水溫＜40℃，防止?fàn)C傷。注重足部護(hù)理，保持溫暖干燥，經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，還要注意機(jī)體水分的補(bǔ)充。

1.2.5 護(hù)理醫(yī)囑：（1）每周≥2次自測(cè)空腹及餐后2 h血糖，并作相應(yīng)記錄；（2）每月1次來(lái)我院門(mén)診作尿常規(guī)檢查，關(guān)注尿蛋白及尿糖結(jié)果，按時(shí)間順序保存化驗(yàn)單；（3）每3月來(lái)我院作血清糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白／肌酐測(cè)定；（4）按醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間復(fù)診，復(fù)診時(shí)將相關(guān)檢查記錄和化驗(yàn)單全部帶來(lái)，供醫(yī)生作調(diào)整治療方案之參考。

1.3 檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象在入組初和入組滿24月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取晨空腹血5 ml，常規(guī)分離血清，同時(shí)留取晨尿5 ml，離心取上清液。于Modular P?800上酶法測(cè)定血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），試劑購(gòu)自羅氏公司；顆粒增強(qiáng)透射比濁法測(cè)定血清胱抑素C（CysC），試劑由北京利德曼公司提供；透射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白（mALB）、β2微球蛋白（β2?MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP），試劑由上海北加公司提供；兩點(diǎn)法測(cè)定N?乙酰?β?D氨基葡萄糖苷酶（NAG），試劑購(gòu)自浙江夸克公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件為簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)CS 14.0，各項(xiàng)數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后尿液相關(guān)腎功能指標(biāo)比較入組初，常規(guī)護(hù)理組和特定護(hù)理干預(yù)組晨尿mALB及NAG水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），常規(guī)護(hù)理組和特定護(hù)理干預(yù)組間比較無(wú)明顯差異。護(hù)理干預(yù)2年后，特定護(hù)理干預(yù)組晨尿mALB、β2?MG、RBP、NAG水平與入組初比較差別不明顯（P＞0.05），而常規(guī)護(hù)理組上述尿液指標(biāo)均明顯上升（P＜0.05），2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組護(hù)理干預(yù)前后血清相關(guān)腎功能指標(biāo)比較入組初，常規(guī)護(hù)理組和特定護(hù)理干預(yù)組血清CysC水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而Cr、BUN與對(duì)照組差別不顯著。護(hù)理干預(yù)2年后，特定護(hù)理干預(yù)組患者血清CysC、Cr及BUN水平與入組初比較差別不明顯（P＞0.05），常規(guī)護(hù)理組血清CysC、Cr及BUN水平則明顯上升，且明顯高于特定護(hù)理干預(yù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

DN是糖尿病最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理干預(yù)是防止患者過(guò)早出現(xiàn)腎衰竭的有效途徑。生理狀態(tài)下mALB基本不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，當(dāng)腎小球的完整性受到損害時(shí)出現(xiàn)mALB尿，是反映腎小球損傷的敏感指標(biāo)［2］。NAG是細(xì)胞溶酶體內(nèi)一種水解酶，當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損時(shí)其釋放增多［3］。血循環(huán)中β2?MG可以在腎小球?yàn)V膜自由通過(guò)，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損，重吸收β2?MG能力大大降低，尿中含量增加［4］。RBP由肝臟合成，血液中RBP可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，當(dāng)腎小管重吸收功能異常時(shí)，尿中RBP水平顯著增加［5］。血清CysC又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是近年來(lái)受到普遍關(guān)注的一種內(nèi)源性腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）標(biāo)志物，也是一種較為敏感的血液腎功能指標(biāo)［6］。當(dāng)發(fā)生糖尿病腎損害，其他腎功能指標(biāo)尚在正常范圍內(nèi)時(shí)，首先就可檢測(cè)到患者尿液mALB、NAG以及血清CysC水平異常升高。

表1 2組護(hù)理干預(yù)前后尿液及血清相關(guān)腎功能指標(biāo)比較（ˉx±s）

一般護(hù)理對(duì)糖尿病患者有一定的局限性，患者在住院期間對(duì)用藥、監(jiān)測(cè)和相應(yīng)護(hù)理措施的執(zhí)行有較高的依從性，但出院后，多數(shù)患者因工作、家庭等情況不同，用藥、護(hù)理時(shí)間掌握不夠精準(zhǔn)，更有部分患者因怕麻煩，對(duì)護(hù)理醫(yī)囑不重視。因此，一般護(hù)理不能很好地延緩糖尿病患者腎損害的進(jìn)展。相反，采用針對(duì)性護(hù)理，不管患者在住院期間或出院后，對(duì)用藥、監(jiān)測(cè)和相應(yīng)護(hù)理措施的執(zhí)行都有較高的依從性，原因在于自愿入該組的病人本身對(duì)疾病比較重視，工作、生活和治療、護(hù)理、參加相關(guān)健康教育的時(shí)間愿意聽(tīng)從護(hù)理人員的建議，進(jìn)行合理安排，并且對(duì)于該組患者，特定護(hù)理人員有定期提醒、隨訪等干預(yù)措施，督促其嚴(yán)格按醫(yī)囑和護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行用藥、監(jiān)測(cè)和護(hù)理措施，并且按需要調(diào)整治療方案，對(duì)血糖、血壓控制較好，飲食有規(guī)律，尿液、血液腎功能指標(biāo)保持相對(duì)穩(wěn)定。本試驗(yàn)結(jié)果表明，在DN的早期即腎高灌注、高濾過(guò)或微量白蛋白尿期，早期診斷、治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，能使DN得到及時(shí)控制，阻斷或延緩DN的發(fā)展，減少終末期腎衰竭的發(fā)生［7］。

［1］ 陳永梅.糖尿病腎病的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展［J］.天津護(hù)理雜志，2010，18（5）：308?309.

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Efficacy of nursing intervention on kidney protection in elderly patients with diabetes mellitus

SHEN Xiao?xing，SHI Xiao?lan，ZHU Hai?qiong，ZHANG Ting?ting．
Department of Cardre Ward；SHI Hen?chuan．Department of Clinical Labaro?tory，Jiangsu Province Official Hospital，Nanjing 210024，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of nursing intervention on kidney protection in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods121 patients with T2DMwere divided into ordinary nursing group and special nursing group.The levels of urine mALB，β2?MG，RBP，NAG and serum CysC，Cr，BUN after 2 years were detec?ted and compared between two groups.ResultsThe levels of urine mALB，β2?MG，RBP，NAG and serum CysC in pa?tients of the special nursing group were significantly lower than those of the ordinary nursing group.ConclusionsSpecial nursing is good for the patients with T2DM，it can improve the manifestation and slow the progression of kidney injury.

type 2 diabetes mellitus；nurse intervention；mALB；CysC

R 542.2

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.026

2014?02?20）

210024江蘇省南京市，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院干部病房（沈曉星，史曉蘭，朱海瓊，張婷婷）；檢驗(yàn)科（史恒川）