黃浙勇 王齊兵

老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入治療

黃浙勇 王齊兵

黃浙勇 副教授

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其中UA和NSTEMI統(tǒng)稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）。

老年ACS患者病情常常比較復(fù)雜。一方面，由于對(duì)疼痛的反應(yīng)敏感度降低，加上常合并其他多系統(tǒng)疾病（如糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、周?chē)懿〉龋沟貌糠掷夏闍CS患者癥狀不典型［1］，心電圖的診斷價(jià)值也低于年輕患者，導(dǎo)致老年ACS的診斷難度增加；另一方面，合并癥和使用藥物、年齡和疾病相關(guān)性的生理學(xué)改變，均對(duì)ACS的臨床處理和預(yù)后產(chǎn)生了不良影響［2］。臨床實(shí)踐中，老年ACS患者接受以指南為導(dǎo)向的正規(guī)治療率普遍偏低，而“高齡和安全性”往往成為擋箭牌。事實(shí)上，與年輕ACS患者相比，老年患者藥物治療、介入治療、心臟康復(fù)治療同樣有效，甚至獲益更大［1，3］。

近10年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在老年冠心病患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。大約半數(shù)PCI老年患者為NSTE?ACS，大約32%～40%NSTE?ACS患者接受了PCI治療。早期血管造影和血運(yùn)重建可顯著降低ACS患者的再發(fā)UA、再次住院、心肌梗死（MI）和死亡［2］。本文擬對(duì)老年ACS患者的PCI現(xiàn)狀和相關(guān)進(jìn)展做一介紹。

1 老年ACS的處理策略

目前對(duì)STEMI患者的處理策略基本無(wú)爭(zhēng)議，但UA和NSTEMI患者的最佳處理方案問(wèn)題意見(jiàn)并不統(tǒng)一。最常見(jiàn)的問(wèn)題是，臨床醫(yī)生經(jīng)常高估老年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致介入治療（特別是早期介入策略）在臨床實(shí)踐中較少使用［4］。事實(shí)上，眾多證據(jù)均表明老年ACS患者同樣受益于介入策略，甚至比年輕患者收益更多［5］。

在2012年經(jīng)導(dǎo)管介入治療會(huì)議（TCT）上，有報(bào)道回顧分析1001例ACS患者（555例NSTEMI，213例STEMI），平均年齡（81±5）歲，776例行介入治療，224例保守治療。這些患者合并有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、既往PCI、既往冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、周?chē)芗膊?、腦卒中、腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血癥等，2組均根據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層。結(jié)果顯示，住院期間死亡率在介入組（3.5%）明顯低于保守組（15.6%）（P＜0.01），而總并發(fā)癥2組無(wú)差別。采用雙元回歸分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是STEMI還是NSTEMI，累計(jì)死亡率均優(yōu)于保守治療組，采用單變量分析發(fā)現(xiàn)GRACE積分、腎功能不全、Killip分級(jí)＞2級(jí)、糖尿病、既往PCI、年齡、肥胖、COPD和既往卒中是長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)因子。因此，對(duì)于ACS老年患者（＞75歲）在經(jīng)上述危險(xiǎn)因素評(píng)估后給予直接PCI策略，年齡并不是決定行保守治療或有創(chuàng)治療的決定因素。2013年公布的ACSIS注冊(cè)研究［6］中，接受早期冠脈造影的＞80歲ACS患者，其30 d和1年死亡率顯著低于未接受冠脈造影的患者。FRISC?Ⅱ和RITA?3研究5年隨訪分析顯示，早期介入策略能顯著降低≥75歲患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率，而＜65歲人群未能同樣獲益［5］。近年來(lái)，老年人，甚至＞90歲的高齡患者的介入治療越來(lái)越普遍，手術(shù)成功率與年輕患者相似，大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著減少。

高齡是CABG的危險(xiǎn)因素，≥80歲NSTE?ACS患者CABG手術(shù)死亡率為5%～8%（急診手術(shù)為11%），≥90歲人群上升到13%。但合并糖尿病或3支血管病變（如SYNTAX評(píng)分＞22）的老年NSTE?ACS，CABG比PCI更能減少心血管事件和再住院率。另外，ACS處理策略要以患者為中心，除病情外，要兼顧患者意愿、合并癥、功能和認(rèn)知狀態(tài)、預(yù)期壽命等因素［2］。

2 老年ACS介入治療的時(shí)機(jī)

目前對(duì)STEMI患者介入時(shí)機(jī)并無(wú)爭(zhēng)議，而對(duì)于NSTEMl患者是否常規(guī)行早期PCI術(shù)一直是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)ACS病人應(yīng)在發(fā)病后1 d至數(shù)天進(jìn)行PCI，目的是讓斑塊有時(shí)間得到穩(wěn)定，減少PCI部位的血栓形成。另有學(xué)者則認(rèn)為，對(duì)ACS病人應(yīng)盡早進(jìn)行PCI治療，目的是減少由ACS演變?yōu)樾募」Ｋ赖奈ｋU(xiǎn)，同時(shí)盡量縮短住院時(shí)間。

FRISCⅡ、TACTICS和ISAR?COOL等臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)高危ACS患者早期介入治療具有很好的手術(shù)危險(xiǎn)／利益比；對(duì)具有適應(yīng)證的普通ACS病人早期介入治療比保守治療具有較好的近遠(yuǎn)期效果，其總體費(fèi)用相當(dāng)；無(wú)論是低危還是高危ACS病人，在介入治療時(shí)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑能明顯減少?lài)g(shù)期血栓和無(wú)血流現(xiàn)象的發(fā)生率。在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)心血管事件危險(xiǎn)的緊迫程度以及相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，將NSTE?ACS治療策略分成3類(lèi)：緊急介入策略、早期介入策略和保守治療策略。

2.1 緊急介入性策略 符合下列特征者應(yīng)采取緊急侵入性策略（盡快進(jìn)行）：（1）難治性心絞痛；（2）強(qiáng)化抗心絞痛治療后仍有胸痛再發(fā)，并伴ST段下移＞2 mm或T波深倒；（3）有心力衰竭或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克）的臨床癥狀；（4）存在威脅生命的心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速）。

2.2 早期介入性策略 符合下列特征的患者應(yīng)采取早期侵入性策略：（1）肌鈣蛋白水平升高；（2）存在動(dòng)態(tài)ST段變化（＞0.5 mm）或T波改變（癥狀性或無(wú)癥狀性）；（3）糖尿?。唬?）腎功能減退（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml／min）；（5）左室射血分?jǐn)?shù)減低（＜40%）；（6）早期梗死后心絞痛；（7）PCI術(shù)后＜6月；（8）既往曾行冠脈搭橋術(shù)；（9）據(jù)危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)估為中高危的患者。心臟導(dǎo)管檢查具體時(shí)間可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件，但應(yīng)在＜72 h完成。

對(duì)于嚴(yán)重合并癥患者（如肝、腎、肺功能衰竭和惡性腫瘤），不主張?jiān)缙诮槿敫深A(yù)策略，此時(shí)，血運(yùn)重建發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)益處。急性胸痛但肌鈣蛋白陰性、NSTE?ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建。

2.3 保守治療策略 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者可被視為低危患者，除非出現(xiàn)新的臨床情況，一般不接受早期侵入性評(píng)估：（1）無(wú)再發(fā)胸痛；（2）無(wú)心力衰竭體征；（3）初始心電圖及其后6～12 h心電圖正常；（4）就診及其后6～12 h肌鈣蛋白水平正常。通過(guò)危險(xiǎn)計(jì)分判定為低危的患者也支持采取保守治療策略。

目前指南推薦處理低危病人的方法是保守治療，只是對(duì)自發(fā)性或勞力性缺血者實(shí)施介入治療。但是，這種處理策略的結(jié)果往往只是延緩介入治療的實(shí)施，而不能真正減少介入治療的數(shù)量。對(duì)于部分低?；颊呷玳_(kāi)始選擇了保守性治療策略，應(yīng)密切觀察患者是否有胸痛再發(fā)，是否有缺血的體征，反復(fù)做心電圖，監(jiān)測(cè)ST段的變化，進(jìn)行系列的心肌標(biāo)志物的檢測(cè)（肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白）。即使沒(méi)有上述這些表現(xiàn)，患者仍可能是嚴(yán)重的冠心病患者，所以出院前一定要做負(fù)荷試驗(yàn)，明確患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，是否存在明顯的冠狀動(dòng)脈阻塞。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，盡管NSTEMI近期預(yù)后佳，有研究顯示其長(zhǎng)期預(yù)后則較差。保守治療組心絞痛復(fù)發(fā)率高，其中64.0%的患者最終需要介入干預(yù)，因此對(duì)于這部分患者還需著重加強(qiáng)冠心病的二級(jí)預(yù)防治療，如心絞痛反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)?shù)接薪槿霔l件的醫(yī)院行介入PCI治療。

3 老年ACS介入治療的技術(shù)問(wèn)題

老年ACS患者，尤其是≥80歲高齡患者的臨床情況復(fù)雜，常因多種疾病并存而導(dǎo)致治療矛盾，影響臨床決策。此外，老年人心、腎功能對(duì)PCI操作耐受性較年輕患者差，PCI時(shí)的病情變化常難以預(yù)測(cè)，術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、隨機(jī)應(yīng)變能力和較高的介入操作水平對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。應(yīng)高度重視老年冠心病患者的特殊性，在PCI前應(yīng)全面評(píng)估患者的臨床情況并慎重選擇患者的治療策略。

由于ACS患者約30%～60%存在多支血管的病變，在NSTEMI患者中，多支病變患者的比例更是明顯增高。目前主流意見(jiàn)認(rèn)為，STEMI直接PCI時(shí)不主張干預(yù)非罪犯血管（非梗死相關(guān)血管）［7］。其理論基礎(chǔ)是，非罪犯血管介入會(huì)導(dǎo)致球囊擴(kuò)張引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)危害和血管相關(guān)并發(fā)癥（夾層、無(wú)復(fù)流）；多支血管PCI會(huì)引起介入時(shí)間延長(zhǎng)和造影劑加量，可引發(fā)患者煩躁和其他不良事件。但1項(xiàng)最新的Meta分析顯示，對(duì)于STEMI患者，與單支PCI相比，多支血管PCI（完全血運(yùn)重建）可改善患者近期和遠(yuǎn)期生存率，并減少重復(fù)PCI［8］。另一項(xiàng)研究也顯示，STEMI患者在直接PCI時(shí)對(duì)非罪犯血管預(yù)防性PCI能帶來(lái)進(jìn)一步獲益，因此目前也有少數(shù)學(xué)者建議將PCI擴(kuò)展至非罪犯病變［9］。

對(duì)于NSTE?ACS患者，靶病變和多支血管同時(shí)PCI并不伴有主要不良心臟事件（MACE）增加，并降低了再次血運(yùn)重建率［10］。2014 AHA／ACC指南推薦，對(duì)NSTE?ACS患者實(shí)施多支PCI是合理的（Ⅱb類(lèi)證據(jù)，證據(jù)等級(jí)B）。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脈病變常較復(fù)雜，PCI時(shí)不應(yīng)刻意追求完全血運(yùn)重建，以避免過(guò)多使用造影劑或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于多支血管病變的老年ACS患者，應(yīng)充分考慮手術(shù)的安全性，應(yīng)認(rèn)真了解病變的臨床和預(yù)后意義，可選擇分次、擇期PCI，不應(yīng)強(qiáng)求一次手術(shù)干預(yù)多支、多處血管病變。老年ACS患者即使是不完全血運(yùn)重建，如能配合積極的藥物治療，多數(shù)患者仍能保持良好的生活質(zhì)量。

對(duì)于不完全血運(yùn)重建，罪犯血管判斷是介入治療的一項(xiàng)基本功。判斷方法包括心電圖檢查（相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST?T波動(dòng)態(tài)改變；胸導(dǎo)r波遞增不良和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示前降支病變；緩慢性心律失常提示右冠狀動(dòng)脈病變等）、超聲心動(dòng)圖（節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常）、冠狀動(dòng)脈造影（閉塞伴造影劑滯留、高度狹窄后血流減慢、血栓影、斑塊破裂龕影等）、血管內(nèi)超聲（不穩(wěn)定斑塊、斑塊破裂現(xiàn)象、夾層、血栓等）、光學(xué)相干斷層顯像技術(shù)（識(shí)別不穩(wěn)定斑塊、評(píng)價(jià)血栓及血栓的性質(zhì)）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR＜0.75為功能性心肌缺血指標(biāo)性）等。

4 ACS圍介入期的藥物治療

4.1 抗血小板藥物 2014 AHA／ACC指南指出［2］，所有無(wú)禁忌證的NSTE?ACS患者無(wú)論是否接受早期介入治療，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12月。接受PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療≥12月。對(duì)于所有NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時(shí)替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對(duì)于接受PCI且非出血高危的NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時(shí)普拉格雷（PCI期間開(kāi)始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的［2］。在ACS緊急／早期介入治療前，可使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）。

4.2 抗凝治療 無(wú)論初始治療策略如何，所有NSTE?ACS患者均應(yīng)推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。但值得強(qiáng)調(diào)的是，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。

肝素仍然是目前PCI術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物，對(duì)于血栓負(fù)荷大的ACS患者，可加用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑，一般維持24～48 h。一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）的薈萃分析表明，ACS患者Ⅱb／Ⅲa抑制劑治療無(wú)需年齡調(diào)整，但老年女性的不良事件顯著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI時(shí)使用比伐盧定與糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑＋肝素療效相似，但出血并發(fā)癥更少。對(duì)于接受≥2劑皮下注射劑量（1 mg／kg）或PCI前8～12 h接受末次依諾肝素的NSTE?ACS患者，應(yīng)于PCI時(shí)再靜脈給予0.3 mg／kg依諾肝素（Ⅰ／B級(jí)）。若PCI時(shí)患者正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療，則應(yīng)在PCI前先行靜脈給予85 IU／kg UFH，以預(yù)防導(dǎo)管血栓形成。

出血是老年ACS抗栓治療的主要并發(fā)癥。CRUSADE研究表明，15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑的劑量過(guò)大引起的。阿司匹林應(yīng)該維持在75～100 mg／d，≥75歲或體質(zhì)量＜60 kg的ACS患者不推薦普拉格

雷治療。老年ACS合并房顫時(shí)，三聯(lián)治療（雙聯(lián)抗血小板＋華法林）出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。WOEST研究顯示，口服抗凝藥患者行PCI時(shí)，單用氯吡格雷（不聯(lián)用阿司匹林）可明顯減少出血并發(fā)癥，同時(shí)不增加血栓事件。但由于證據(jù)力有限，并未被臨床實(shí)踐廣泛采用推廣。

4.3 預(yù)防造影劑腎病 造影劑腎病是老年ACS患者介入術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%。高齡本身就是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，而老年患者較多合并的腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素則進(jìn)一步促進(jìn)了造影劑腎病的發(fā)生。PCI前認(rèn)真評(píng)估腎功能、充分水化治療、選擇等滲造影劑、盡量減少造影劑用量等對(duì)于造影劑腎病的預(yù)防具有重要意義。

4.4 其他藥物治療 關(guān)于老年ACS的其他藥物治療原則并無(wú)特殊，同樣強(qiáng)調(diào)改善生活方式基礎(chǔ)上他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的規(guī)范應(yīng)用。但用藥時(shí)要考慮到老年患者存在藥代學(xué)或藥動(dòng)學(xué)、分布容積、合并癥、藥物相互作用和藥物敏感性的年齡相關(guān)性改變，藥物治療應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)體質(zhì)量或肌酐清除率調(diào)整劑量，以減少藥物不良反應(yīng)［2］。

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200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科