王其新

·專題論壇·

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療回顧與展望

王其新

王其新 教授

自從1958年Sone完成第1例選擇性冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）以來，CAG曾一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)。1977年Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（per?cutaneous transluminal coronary an?gioplasty，PTCA）。1986年法國(guó)的Puel和瑞士的Sigwart醫(yī)師首先將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）應(yīng)用于臨床。我國(guó)1980年開展了CAG和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（cor?onary artery bypass grafting，CABG）。1983年實(shí)施了首例“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)”（冠脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)），后相繼開展了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。PTCA和支架（stent）植入術(shù)統(tǒng)稱為冠心病的介入治療（PCI）。＞70%的血管狹窄被認(rèn)為是支架植入的適應(yīng)證。30年來，PCI取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。大量介入醫(yī)療器械的性能得到了改進(jìn)，同時(shí)許多新介入器械、技術(shù)被發(fā)明和應(yīng)用，如激光器、旋切器、血管內(nèi)超聲等。其中具有里程碑意義的是支架的發(fā)明，從而大大改進(jìn)了治療的近期和遠(yuǎn)期效果。支架植入可有效解決單純PTCA時(shí)經(jīng)常遇到的血管彈性回縮、內(nèi)膜撕裂、急性血栓形成等難題，很大程度上彌補(bǔ)了單純PTCA的不足，尤其適用于單純PTCA效果差的冠狀動(dòng)脈開口病變、分叉病變、鈣化病變以及長(zhǎng)病變等，明顯改善了PCI的遠(yuǎn)期效果。到90年代末，支架已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。隨著PCI技術(shù)的日臻完善，解決了重癥患者的治療，特別是對(duì)于嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，只要開通阻塞血管，就有可能挽救生命，降低死亡率，能很好地體現(xiàn)PCI的效果。迄今為止，此項(xiàng)技術(shù)已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。器械的不斷更新和技術(shù)的完善，大大提高了介入治療的成功率，明顯降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)死亡率降為0.31%。支架也由所謂的第1代發(fā)展到第4代（金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架、涂層可降解支架），甚至提出了5～10年后的第5代與血管和諧共存的、具有血管功能的內(nèi)皮友好型支架體系。

2013年，我國(guó)約45萬人次接受心臟支架手術(shù)，越來越多的冠心病患者從中獲益。尤其是不穩(wěn)定型冠心病，如急性心肌梗死，支架治療能夠顯著減少患者風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，上述概念受到了質(zhì)疑。大家逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)于穩(wěn)定型冠心?。ㄈ鐒诶坌孕慕g痛）患者，介入治療的益處來自于心肌缺血的緩解，若不存在心肌缺血，則介入治療無法使患者獲益。值得注意的是，血管狹窄并不等于心肌缺血。

傳統(tǒng)的CAG僅能顯示病變的解剖學(xué)特征，無法反映病變是否導(dǎo)致心肌缺血。一些造影顯示很重的狹窄也許并不引起心肌缺血，而一些看似不重的病變，反而能夠?qū)е滦慕g痛，甚至心肌梗死的發(fā)生。此外，CAG存在一定的主觀性，不同的醫(yī)生對(duì)于病變嚴(yán)重程度的判斷可能存在差異。因此，CAG已經(jīng)不再是評(píng)價(jià)穩(wěn)定型冠心病患者病變嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒于CAG存在上述局限性，美國(guó)和歐洲國(guó)家的指南要求所有穩(wěn)定型冠心病患者植入支架前均應(yīng)接受心肌缺血的評(píng)估。

20年前，來自荷蘭和比利時(shí)的醫(yī)生Nico H.J.Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病變遠(yuǎn)端和近端壓力的比值來評(píng)價(jià)心肌缺血的客觀方法，即血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）。大量的研究證實(shí)，F(xiàn)FR是一個(gè)簡(jiǎn)便、可靠、成熟的方法，無論CAG狹窄程度是多少，F(xiàn)FR≤0.80即說明病變能夠引起心肌缺血，能夠從支架治療中獲益；如果FFR＞0.80，則無需支架治療。

在心臟導(dǎo)管室，醫(yī)生可以很容易地在CAG后把壓力導(dǎo)絲放到病變的遠(yuǎn)段，通過儀器自動(dòng)計(jì)算FFR，整個(gè)過程僅5 min左右。對(duì)于各種類型的冠狀動(dòng)脈病變，如單支病變、多支病變、左主干病變、分叉病變、小血管病變、連續(xù)病變等，F(xiàn)FR都能準(zhǔn)確地評(píng)估病變的嚴(yán)重程度。著名的FAME研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的單純CAG相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)支架治療能夠顯著降低死亡和心肌梗死的發(fā)生率。此外，F(xiàn)FR的使用能夠避免不必要的支架植入和相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)，顯著降低整體醫(yī)療費(fèi)用。

因此，建議在臨床工作中更多地應(yīng)用FFR來評(píng)估病變的嚴(yán)重性，從而使患者得到更可靠的治療。由于FFR的有效性被大量證據(jù)所證實(shí)，歐洲指南中把穩(wěn)定型冠心病的FFR評(píng)估列為最高推薦級(jí)別（ⅠA）。目前，我國(guó)很多醫(yī)院已經(jīng)能夠開展FFR評(píng)估。相信在以后的臨床工作中，F(xiàn)FR將為穩(wěn)定型冠心病患者的介入治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)和更好的保障。

30年過去了，不幸的是我國(guó)冠心病和腦血管病的患病率呈明顯的持續(xù)上升趨勢(shì)，尤其是老年人不典型ACS的治療，由于胸痛癥狀不典型，心電圖示ST段壓低型改變導(dǎo)致死亡率增加。年齡＞65歲的老年患者是冠心病人群中的一個(gè)特殊群體，與中青年相比，老年冠心病患者危險(xiǎn)因素更多，往往合并其他基礎(chǔ)疾病且病程更長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，常見彌漫病變、分叉病變、鈣化病變以及慢性閉塞病變，合并左心室射血分?jǐn)?shù)降低。從改善冠脈供血及心泵功能的需要出發(fā)，老年人可以從PCI中受益更多，但操作難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更大，并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

老年冠心病的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)［1］：（1）病變彌漫：長(zhǎng)期反復(fù)缺血發(fā)作和致病高危因素控制不良，造成病變范圍廣泛，除多支病變外還有同一支血管多階段狹窄，同時(shí)慢性反復(fù)缺血促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的建立。這一部分患者良好的側(cè)支循環(huán)代償可以使其長(zhǎng)時(shí)間無心絞痛癥狀，甚至可以耐受一定量的運(yùn)動(dòng)或表現(xiàn)為心電圖正常，并掩蓋了病變的嚴(yán)重性。（2）合并癥復(fù)雜，如合并糖尿病造成彌漫性血管病變。（3）鈣化程度嚴(yán)重，血管迂曲、成角、鈣化，負(fù)性重構(gòu)，管腔狹窄而且夾層發(fā)生率高。（4）陳舊性心肌梗死多，射血分?jǐn)?shù)減低。（5）常合并其他臟器功能減退或衰竭。因此老年冠心病的介入治療適應(yīng)證、介入策略及介入治療的有效性及長(zhǎng)期預(yù)后應(yīng)以其自身病變特點(diǎn)為基礎(chǔ)，綜合考量。

老年患者PCI治療的適應(yīng)證主要包括［2］：（1）緩解心絞痛：具有客觀缺血證據(jù)的慢性穩(wěn)定型心絞痛，如加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛分級(jí)3級(jí)以上的患者，尤其是對(duì)藥物治療心絞痛控制不佳者；（2）心肌梗死再灌注：急性心肌梗死（AMI）的再灌注與否與患者預(yù)后密切相關(guān)，PCI可有效治療老年AMI，梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)74%～91%。與溶栓相比，PCI治療的再灌注成功率明顯提高，近期死亡率、再次心肌梗死率和出血性卒中發(fā)生率明顯降低；（3）存在客觀心肌缺血表現(xiàn)：隨著支架技術(shù)和有效抗栓藥物的應(yīng)用，大規(guī)模研究證實(shí)，存在客觀心肌缺血的患者宜早期施行PCI治療。

由于老年患者的病變及臨床特點(diǎn)，因此治療策略的選擇對(duì)病人的治療安全及遠(yuǎn)期療效都顯得尤為重要。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層管理和將老年冠心病進(jìn)行分類是我們決定采取何種策略的基礎(chǔ)。老年冠心病分為：穩(wěn)定型心絞痛和ACS，后者包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTE?AMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、心臟性猝死。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛和＞24 h的ACS病人強(qiáng)化藥物治療是冠心病治療的基礎(chǔ)。對(duì)于狹窄＞50%的患者僅僅強(qiáng)化藥物治療甚至優(yōu)于介入治療。對(duì)于發(fā)病9～24 h、具有明顯臨床癥狀的ACS病人宜早期行介入治療積極血運(yùn)重建。對(duì)老年冠心病患者首先考慮不完全血運(yùn)重建，即對(duì)因病變引起癥狀的“罪犯血管”進(jìn)行治療，而直徑＜115 mm或者非相關(guān)血管不予處理［3］。這樣不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少造影劑的使用，重要的是避免了無謂的支架植入和降低了再狹窄率。

最近由于操作技術(shù)和相關(guān)器材的發(fā)展，使得老年患者PCI的成功率與年輕患者相似（88.3%）。老年患者介入治療和住院期間死亡和（或）心肌梗死，最主要的預(yù)測(cè)因素是多支冠狀動(dòng)脈病變。Mediello等報(bào)道年齡＞75歲的單支血管病變患者，其PCI成功率達(dá)100%；但3支血管病變患者的操作成功率僅為52%。死亡率高達(dá)14%，冠狀動(dòng)脈鈣化、血管嚴(yán)重扭曲也可影響操作成功率。對(duì)于老年冠心病患者介入治療的遠(yuǎn)期療效判斷必須依賴于多中心研究結(jié)果。O'Connor等報(bào)道對(duì)＞70歲的患者介入術(shù)后隨訪12月的死亡率為9%，靶血管再狹窄率為47%，顯著高于非老年組（28%）。介入治療后最重要的問題還是介入后再狹窄，進(jìn)一步開發(fā)新的藥物洗脫支架（DES），改進(jìn)已有良好臨床療效的現(xiàn)有DES，研發(fā)新的抑制平滑肌增生的藥物或采用類似雞尾酒調(diào)酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物，例如將抗血小板藥物、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶，仍是今后較長(zhǎng)一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。

需要多支架介入治療的一般都是復(fù)雜病變，多為擇期手術(shù)，術(shù)中也可能因?yàn)椴∏閺?fù)雜需要植入，一定要做好術(shù)前溝通。支架植入并不能徹底改善血管狹窄，血管仍可能再次栓塞，醫(yī)生術(shù)前一定要把支架植入的利弊、可能產(chǎn)生的費(fèi)用跟患者交代清楚。選擇搭橋手術(shù)還是一次性多支架植入，應(yīng)綜合患者病情、血管條件、身體狀況而定，并不是支架植入多就不如搭橋。

2013年，全國(guó)冠心病介入治療45萬例，每例手術(shù)平均植入支架1.51個(gè)，其中1次植入＞3個(gè)支架的案例極少。整體而言，我國(guó)PCI應(yīng)用合理。

介入治療最適用于ACS患者。2009～2013年80%～90%接受介入治療的患者是ACS，這一比例與美國(guó)相似。每例手術(shù)使用支架數(shù)為1.4～1.6個(gè)，多支架植入極少，與歐美國(guó)家平均1.3～1.6個(gè)的支架植入數(shù)量相近?；颊咚劳雎蕿?.2%～0.35%，低于國(guó)際1%的平均水平。

多支架植入并不是“想放幾個(gè)就放幾個(gè)”，需要經(jīng)過醫(yī)生集體討論、行政督查、術(shù)后介入質(zhì)控等多環(huán)節(jié)把關(guān)。對(duì)于＞3個(gè)的多支架植入需血管內(nèi)科3名正高職稱以上醫(yī)生集體討論后才能決定，造影技師也會(huì)提出建議。

UA是介入治療的適應(yīng)證，2013年我國(guó)接受介入治療的患者中，59%為UA，但其中以低危險(xiǎn)的患者居多，這說明醫(yī)生的臨床評(píng)估還不夠。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，相關(guān)治療指南更強(qiáng)調(diào)“等等看”，在進(jìn)行更充分的臨床評(píng)估后再?zèng)Q定是否進(jìn)行治療。此外，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，必須要有明確的與癥狀相關(guān)的心電圖ST段和（或）T波的動(dòng)態(tài)變化等心肌缺血證據(jù)時(shí)才能進(jìn)行介入治療。這部分病例，醫(yī)生把握還不夠嚴(yán)格。

與我國(guó)2000多萬人的龐大冠心病患者群體相比，我國(guó)介入治療還嚴(yán)重不足，相當(dāng)多患者難以獲得及時(shí)有效的治療。

歐美國(guó)家每100萬人口的介入治療為1500～2000例，而我國(guó)2013年每100萬人口的介入治療僅為300例。我國(guó)每年發(fā)生STEMI約60萬例，早期介入治療或溶栓可有效降低患者死亡率。但2009～2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，95%的患者得不到及時(shí)治療。從第十五屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上獲悉，近10年來，PCI保持了20%～30%的年均增長(zhǎng)率。2009年我國(guó)共完成PCI治療22.3萬例，位居世界第二。因此，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)把冠心病的預(yù)防放在首位，不是把PCI手術(shù)做得越多越先進(jìn)。我國(guó)衛(wèi)生部門呼吁開展衛(wèi)生宣傳教育，改善生存環(huán)境，合理的健康飲食，低鹽少油，戒煙，增加體力活動(dòng)等，以盡快降低我國(guó)心、腦血管疾病的發(fā)病率。

［1］ 葛均波，張峰.老年冠心病介入治療的特殊問題：適應(yīng)癥、耐受性、安全性和有效性［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2007，13（5）：263?265.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：4?25.

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R 543.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.001

2014?11?20）

266003山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診部