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        冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療回顧與展望

        2015-06-07 05:57:19王其新
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2015年1期
        關(guān)鍵詞:支架冠心病

        王其新

        ·專題論壇·

        冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療回顧與展望

        王其新

        王其新 教授

        自從1958年Sone完成第1例選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary artery angiography,CAG)以來,CAG曾一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)。1977年Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(per?cutaneous transluminal coronary an?gioplasty,PTCA)。1986年法國(guó)的Puel和瑞士的Sigwart醫(yī)師首先將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)應(yīng)用于臨床。我國(guó)1980年開展了CAG和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(cor?onary artery bypass grafting,CABG)。1983年實(shí)施了首例“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)”(冠脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)),后相繼開展了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。PTCA和支架(stent)植入術(shù)統(tǒng)稱為冠心病的介入治療(PCI)。>70%的血管狹窄被認(rèn)為是支架植入的適應(yīng)證。30年來,PCI取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。大量介入醫(yī)療器械的性能得到了改進(jìn),同時(shí)許多新介入器械、技術(shù)被發(fā)明和應(yīng)用,如激光器、旋切器、血管內(nèi)超聲等。其中具有里程碑意義的是支架的發(fā)明,從而大大改進(jìn)了治療的近期和遠(yuǎn)期效果。支架植入可有效解決單純PTCA時(shí)經(jīng)常遇到的血管彈性回縮、內(nèi)膜撕裂、急性血栓形成等難題,很大程度上彌補(bǔ)了單純PTCA的不足,尤其適用于單純PTCA效果差的冠狀動(dòng)脈開口病變、分叉病變、鈣化病變以及長(zhǎng)病變等,明顯改善了PCI的遠(yuǎn)期效果。到90年代末,支架已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。隨著PCI技術(shù)的日臻完善,解決了重癥患者的治療,特別是對(duì)于嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,只要開通阻塞血管,就有可能挽救生命,降低死亡率,能很好地體現(xiàn)PCI的效果。迄今為止,此項(xiàng)技術(shù)已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。器械的不斷更新和技術(shù)的完善,大大提高了介入治療的成功率,明顯降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率,手術(shù)死亡率降為0.31%。支架也由所謂的第1代發(fā)展到第4代(金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架、涂層可降解支架),甚至提出了5~10年后的第5代與血管和諧共存的、具有血管功能的內(nèi)皮友好型支架體系。

        2013年,我國(guó)約45萬人次接受心臟支架手術(shù),越來越多的冠心病患者從中獲益。尤其是不穩(wěn)定型冠心病,如急性心肌梗死,支架治療能夠顯著減少患者風(fēng)險(xiǎn),降低死亡率。

        隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,上述概念受到了質(zhì)疑。大家逐漸認(rèn)識(shí)到,對(duì)于穩(wěn)定型冠心?。ㄈ鐒诶坌孕慕g痛)患者,介入治療的益處來自于心肌缺血的緩解,若不存在心肌缺血,則介入治療無法使患者獲益。值得注意的是,血管狹窄并不等于心肌缺血。

        傳統(tǒng)的CAG僅能顯示病變的解剖學(xué)特征,無法反映病變是否導(dǎo)致心肌缺血。一些造影顯示很重的狹窄也許并不引起心肌缺血,而一些看似不重的病變,反而能夠?qū)е滦慕g痛,甚至心肌梗死的發(fā)生。此外,CAG存在一定的主觀性,不同的醫(yī)生對(duì)于病變嚴(yán)重程度的判斷可能存在差異。因此,CAG已經(jīng)不再是評(píng)價(jià)穩(wěn)定型冠心病患者病變嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒于CAG存在上述局限性,美國(guó)和歐洲國(guó)家的指南要求所有穩(wěn)定型冠心病患者植入支架前均應(yīng)接受心肌缺血的評(píng)估。

        20年前,來自荷蘭和比利時(shí)的醫(yī)生Nico H.J.Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病變遠(yuǎn)端和近端壓力的比值來評(píng)價(jià)心肌缺血的客觀方法,即血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)。大量的研究證實(shí),F(xiàn)FR是一個(gè)簡(jiǎn)便、可靠、成熟的方法,無論CAG狹窄程度是多少,F(xiàn)FR≤0.80即說明病變能夠引起心肌缺血,能夠從支架治療中獲益;如果FFR>0.80,則無需支架治療。

        在心臟導(dǎo)管室,醫(yī)生可以很容易地在CAG后把壓力導(dǎo)絲放到病變的遠(yuǎn)段,通過儀器自動(dòng)計(jì)算FFR,整個(gè)過程僅5 min左右。對(duì)于各種類型的冠狀動(dòng)脈病變,如單支病變、多支病變、左主干病變、分叉病變、小血管病變、連續(xù)病變等,F(xiàn)FR都能準(zhǔn)確地評(píng)估病變的嚴(yán)重程度。著名的FAME研究證實(shí),與傳統(tǒng)的單純CAG相比,F(xiàn)FR指導(dǎo)支架治療能夠顯著降低死亡和心肌梗死的發(fā)生率。此外,F(xiàn)FR的使用能夠避免不必要的支架植入和相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi),顯著降低整體醫(yī)療費(fèi)用。

        因此,建議在臨床工作中更多地應(yīng)用FFR來評(píng)估病變的嚴(yán)重性,從而使患者得到更可靠的治療。由于FFR的有效性被大量證據(jù)所證實(shí),歐洲指南中把穩(wěn)定型冠心病的FFR評(píng)估列為最高推薦級(jí)別(ⅠA)。目前,我國(guó)很多醫(yī)院已經(jīng)能夠開展FFR評(píng)估。相信在以后的臨床工作中,F(xiàn)FR將為穩(wěn)定型冠心病患者的介入治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)和更好的保障。

        30年過去了,不幸的是我國(guó)冠心病和腦血管病的患病率呈明顯的持續(xù)上升趨勢(shì),尤其是老年人不典型ACS的治療,由于胸痛癥狀不典型,心電圖示ST段壓低型改變導(dǎo)致死亡率增加。年齡>65歲的老年患者是冠心病人群中的一個(gè)特殊群體,與中青年相比,老年冠心病患者危險(xiǎn)因素更多,往往合并其他基礎(chǔ)疾病且病程更長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜,常見彌漫病變、分叉病變、鈣化病變以及慢性閉塞病變,合并左心室射血分?jǐn)?shù)降低。從改善冠脈供血及心泵功能的需要出發(fā),老年人可以從PCI中受益更多,但操作難度更大,風(fēng)險(xiǎn)更大,并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

        老年冠心病的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)[1]:(1)病變彌漫:長(zhǎng)期反復(fù)缺血發(fā)作和致病高危因素控制不良,造成病變范圍廣泛,除多支病變外還有同一支血管多階段狹窄,同時(shí)慢性反復(fù)缺血促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的建立。這一部分患者良好的側(cè)支循環(huán)代償可以使其長(zhǎng)時(shí)間無心絞痛癥狀,甚至可以耐受一定量的運(yùn)動(dòng)或表現(xiàn)為心電圖正常,并掩蓋了病變的嚴(yán)重性。(2)合并癥復(fù)雜,如合并糖尿病造成彌漫性血管病變。(3)鈣化程度嚴(yán)重,血管迂曲、成角、鈣化,負(fù)性重構(gòu),管腔狹窄而且夾層發(fā)生率高。(4)陳舊性心肌梗死多,射血分?jǐn)?shù)減低。(5)常合并其他臟器功能減退或衰竭。因此老年冠心病的介入治療適應(yīng)證、介入策略及介入治療的有效性及長(zhǎng)期預(yù)后應(yīng)以其自身病變特點(diǎn)為基礎(chǔ),綜合考量。

        老年患者PCI治療的適應(yīng)證主要包括[2]:(1)緩解心絞痛:具有客觀缺血證據(jù)的慢性穩(wěn)定型心絞痛,如加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)3級(jí)以上的患者,尤其是對(duì)藥物治療心絞痛控制不佳者;(2)心肌梗死再灌注:急性心肌梗死(AMI)的再灌注與否與患者預(yù)后密切相關(guān),PCI可有效治療老年AMI,梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)74%~91%。與溶栓相比,PCI治療的再灌注成功率明顯提高,近期死亡率、再次心肌梗死率和出血性卒中發(fā)生率明顯降低;(3)存在客觀心肌缺血表現(xiàn):隨著支架技術(shù)和有效抗栓藥物的應(yīng)用,大規(guī)模研究證實(shí),存在客觀心肌缺血的患者宜早期施行PCI治療。

        由于老年患者的病變及臨床特點(diǎn),因此治療策略的選擇對(duì)病人的治療安全及遠(yuǎn)期療效都顯得尤為重要。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層管理和將老年冠心病進(jìn)行分類是我們決定采取何種策略的基礎(chǔ)。老年冠心病分為:穩(wěn)定型心絞痛和ACS,后者包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死(NSTE?AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)、心臟性猝死。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛和>24 h的ACS病人強(qiáng)化藥物治療是冠心病治療的基礎(chǔ)。對(duì)于狹窄>50%的患者僅僅強(qiáng)化藥物治療甚至優(yōu)于介入治療。對(duì)于發(fā)病9~24 h、具有明顯臨床癥狀的ACS病人宜早期行介入治療積極血運(yùn)重建。對(duì)老年冠心病患者首先考慮不完全血運(yùn)重建,即對(duì)因病變引起癥狀的“罪犯血管”進(jìn)行治療,而直徑<115 mm或者非相關(guān)血管不予處理[3]。這樣不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少造影劑的使用,重要的是避免了無謂的支架植入和降低了再狹窄率。

        最近由于操作技術(shù)和相關(guān)器材的發(fā)展,使得老年患者PCI的成功率與年輕患者相似(88.3%)。老年患者介入治療和住院期間死亡和(或)心肌梗死,最主要的預(yù)測(cè)因素是多支冠狀動(dòng)脈病變。Mediello等報(bào)道年齡>75歲的單支血管病變患者,其PCI成功率達(dá)100%;但3支血管病變患者的操作成功率僅為52%。死亡率高達(dá)14%,冠狀動(dòng)脈鈣化、血管嚴(yán)重扭曲也可影響操作成功率。對(duì)于老年冠心病患者介入治療的遠(yuǎn)期療效判斷必須依賴于多中心研究結(jié)果。O'Connor等報(bào)道對(duì)>70歲的患者介入術(shù)后隨訪12月的死亡率為9%,靶血管再狹窄率為47%,顯著高于非老年組(28%)。介入治療后最重要的問題還是介入后再狹窄,進(jìn)一步開發(fā)新的藥物洗脫支架(DES),改進(jìn)已有良好臨床療效的現(xiàn)有DES,研發(fā)新的抑制平滑肌增生的藥物或采用類似雞尾酒調(diào)酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物,例如將抗血小板藥物、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶,仍是今后較長(zhǎng)一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。

        需要多支架介入治療的一般都是復(fù)雜病變,多為擇期手術(shù),術(shù)中也可能因?yàn)椴∏閺?fù)雜需要植入,一定要做好術(shù)前溝通。支架植入并不能徹底改善血管狹窄,血管仍可能再次栓塞,醫(yī)生術(shù)前一定要把支架植入的利弊、可能產(chǎn)生的費(fèi)用跟患者交代清楚。選擇搭橋手術(shù)還是一次性多支架植入,應(yīng)綜合患者病情、血管條件、身體狀況而定,并不是支架植入多就不如搭橋。

        2013年,全國(guó)冠心病介入治療45萬例,每例手術(shù)平均植入支架1.51個(gè),其中1次植入>3個(gè)支架的案例極少。整體而言,我國(guó)PCI應(yīng)用合理。

        介入治療最適用于ACS患者。2009~2013年80%~90%接受介入治療的患者是ACS,這一比例與美國(guó)相似。每例手術(shù)使用支架數(shù)為1.4~1.6個(gè),多支架植入極少,與歐美國(guó)家平均1.3~1.6個(gè)的支架植入數(shù)量相近?;颊咚劳雎蕿?.2%~0.35%,低于國(guó)際1%的平均水平。

        多支架植入并不是“想放幾個(gè)就放幾個(gè)”,需要經(jīng)過醫(yī)生集體討論、行政督查、術(shù)后介入質(zhì)控等多環(huán)節(jié)把關(guān)。對(duì)于>3個(gè)的多支架植入需血管內(nèi)科3名正高職稱以上醫(yī)生集體討論后才能決定,造影技師也會(huì)提出建議。

        UA是介入治療的適應(yīng)證,2013年我國(guó)接受介入治療的患者中,59%為UA,但其中以低危險(xiǎn)的患者居多,這說明醫(yī)生的臨床評(píng)估還不夠。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者,相關(guān)治療指南更強(qiáng)調(diào)“等等看”,在進(jìn)行更充分的臨床評(píng)估后再?zèng)Q定是否進(jìn)行治療。此外,對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛,必須要有明確的與癥狀相關(guān)的心電圖ST段和(或)T波的動(dòng)態(tài)變化等心肌缺血證據(jù)時(shí)才能進(jìn)行介入治療。這部分病例,醫(yī)生把握還不夠嚴(yán)格。

        與我國(guó)2000多萬人的龐大冠心病患者群體相比,我國(guó)介入治療還嚴(yán)重不足,相當(dāng)多患者難以獲得及時(shí)有效的治療。

        歐美國(guó)家每100萬人口的介入治療為1500~2000例,而我國(guó)2013年每100萬人口的介入治療僅為300例。我國(guó)每年發(fā)生STEMI約60萬例,早期介入治療或溶栓可有效降低患者死亡率。但2009~2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,95%的患者得不到及時(shí)治療。從第十五屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上獲悉,近10年來,PCI保持了20%~30%的年均增長(zhǎng)率。2009年我國(guó)共完成PCI治療22.3萬例,位居世界第二。因此,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)把冠心病的預(yù)防放在首位,不是把PCI手術(shù)做得越多越先進(jìn)。我國(guó)衛(wèi)生部門呼吁開展衛(wèi)生宣傳教育,改善生存環(huán)境,合理的健康飲食,低鹽少油,戒煙,增加體力活動(dòng)等,以盡快降低我國(guó)心、腦血管疾病的發(fā)病率。

        [1] 葛均波,張峰.老年冠心病介入治療的特殊問題:適應(yīng)癥、耐受性、安全性和有效性[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2007,13(5):263?265.

        [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):4?25.

        [3] Macrolino MS,Simsek C,de Boer SP,et al.Short?and long?term out comes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting[J].Eurointervention,2012,8(8):920?928.

        R 543.3

        A

        10.3969/j.issn.1003?9198.2015.01.001

        2014?11?20)

        266003山東省青島市,青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診部

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