王秋賽 劉正旺 廖 梅 黃 利

海南省中醫(yī)院導(dǎo)管室，海南海口 570302

介入治療是在X-ray透視的指導(dǎo)下將導(dǎo)管選擇性地插入目標(biāo)組織內(nèi)，以其簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、有效、安全的特點(diǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要作用[1]。隨著介入診斷和治療的廣泛應(yīng)用，與介入治療相關(guān)的不良反應(yīng)也逐漸增多，導(dǎo)管室也成為醫(yī)院感染發(fā)生的主要科室之一[2]。目前已有較多報(bào)道對(duì)導(dǎo)管室內(nèi)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析并以此提出了應(yīng)對(duì)方案[3-4]。但由于各研究納入標(biāo)準(zhǔn)的差異以及統(tǒng)計(jì)結(jié)果間具有一定差異，因此提出的方案也存在一定的片面性。強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)是通過采取一系列已經(jīng)經(jīng)過臨床驗(yàn)證的護(hù)理干預(yù)措施和教育方案綜合改善醫(yī)院醫(yī)院感染情況的培訓(xùn)方法[5]。已有研究證實(shí)醫(yī)院感染培訓(xùn)可以有效降低多個(gè)科室的醫(yī)院感染發(fā)生率[6-7]。因此，通過強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)改善導(dǎo)管室控制醫(yī)院感染能力并以此改善醫(yī)院感染控制效果具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海南省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）強(qiáng)化培訓(xùn)實(shí)施前（2012年1月～2013年1月）和實(shí)施后（2013年2月～2014年2月）導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員控制醫(yī)院感染的能力和醫(yī)院感染發(fā)生率。將實(shí)施前作為對(duì)照組，實(shí)施后作為觀察組。采取問卷調(diào)查的方式，選取我院導(dǎo)管室47名醫(yī)護(hù)人員，每人發(fā)放一份調(diào)查問卷，共發(fā)放47份，有效回收47份，有效回收率為100%。由專門的檢驗(yàn)人員對(duì)消毒情況、消毒中心醫(yī)護(hù)人員操作合格情況進(jìn)行抽查。由我院至少3名感染管理專家對(duì)無菌操作合格情況、一次性醫(yī)療物品使用情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，專家統(tǒng)一評(píng)定意見判斷操作是否合格。經(jīng)醫(yī)院感染科、信息科、病案室三者協(xié)商后調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)

強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括知識(shí)教育、改進(jìn)室內(nèi)管理、準(zhǔn)入制度、加強(qiáng)患者管理、嚴(yán)格消毒、手術(shù)用品檢測(cè)和醫(yī)療垃圾處理。

1.2.1 知識(shí)教育

科室每周組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和操作，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行專題匯報(bào)以PPT講解的形式對(duì)科室內(nèi)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)教育。內(nèi)容主要集中于醫(yī)院感染的預(yù)防和控制知識(shí)，并結(jié)合我院實(shí)際情況進(jìn)行分析和舉例以期達(dá)到最佳的教育效果，并于每4次培訓(xùn)進(jìn)行考核，以此動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并實(shí)行資質(zhì)準(zhǔn)入制度。

1.2.2 改進(jìn)室內(nèi)管理

在每日的交接班工作中增加室內(nèi)衛(wèi)生情況的記錄，要求在交接工作時(shí)做到將室內(nèi)衛(wèi)生清理干凈。并于每月初對(duì)導(dǎo)管室內(nèi)物表、空氣、地面和醫(yī)務(wù)人員手部做微生物培養(yǎng)，每周進(jìn)行徹底的衛(wèi)生打掃，每天進(jìn)行室內(nèi)消毒。

1.2.3 建立準(zhǔn)入機(jī)制

嚴(yán)格控制進(jìn)入導(dǎo)管室的人數(shù)，并對(duì)進(jìn)入人員的衛(wèi)生情況進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)入導(dǎo)管室的人員必須更換專用的白大褂，帶口罩、手套和手術(shù)帽，嚴(yán)格實(shí)施無菌規(guī)定操作后，方可進(jìn)入；導(dǎo)管室內(nèi)使用的白大褂需要每日清洗和輪換。使用過的口罩、手套和手術(shù)帽放置于專用的回收桶中。

1.2.4 加強(qiáng)患者管理

術(shù)前患者做好清潔工作，并設(shè)定術(shù)前準(zhǔn)備核查單，術(shù)前根據(jù)核查單逐一核對(duì)確保患者手術(shù)前的衛(wèi)生情況降低術(shù)中感染的發(fā)生率。術(shù)中及時(shí)清理嘔吐物、血跡和便溺等污物避免機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。

1.2.5 嚴(yán)格皮膚消毒

在進(jìn)行介入操作前，應(yīng)用安爾碘（有效碘含量0.18%～0.22%）的醫(yī)用消毒液對(duì)患者介入部位進(jìn)行消毒，消毒半徑＞15 cm。

1.2.6 細(xì)致進(jìn)行手術(shù)用品的檢查

細(xì)致檢查手術(shù)用品的外包裝確認(rèn)是否存在漏氣，仔細(xì)核對(duì)滅菌日期，對(duì)于可能存在漏氣或滅菌時(shí)間超過3 d的手術(shù)用品重新滅菌，滅菌采用高溫蒸汽滅菌滅菌時(shí)間在30 min以上

1.2.7 謹(jǐn)慎處理醫(yī)療垃圾

對(duì)使用過的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行毀形，使用專用垃圾容器儲(chǔ)存，術(shù)后將刀片等利器放入銳器盒中，醫(yī)院統(tǒng)一收回處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制能力評(píng)價(jià)

采用閉卷考試和實(shí)際操作對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)考試、無菌操作、一次性醫(yī)療物品使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)編制了三套不同的試卷,題目覆蓋醫(yī)院感染法律法規(guī)、消毒、隔離、無菌護(hù)理操作和一次性醫(yī)療物品的使用、手衛(wèi)生等多方面的知識(shí),每套題的題目重復(fù)率＜5%，經(jīng)醫(yī)院感染管理專家鑒定調(diào)整后，三套題目的難度相當(dāng)，能很好地反映醫(yī)護(hù)人員醫(yī)醫(yī)院感染知識(shí)的掌握水平。

1.3.2 導(dǎo)管室內(nèi)微生物檢測(cè)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[8]對(duì)導(dǎo)管室內(nèi)的空氣、物品表面、地面以及醫(yī)護(hù)人員手部皮膚進(jìn)行采樣并檢測(cè)。具體方法為：

1.3.2.1 空氣 設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁1 m處。將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿（直徑90 mm）放置各采樣點(diǎn)，采樣高度為距地面0.8～1.5 m；采樣時(shí)將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時(shí)間后蓋上平皿蓋及時(shí)送檢。

1.3.2.2 物品表面、地面 采用5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，被采表面＜100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2取100 cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用，棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時(shí)，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。

1.3.2.3 醫(yī)護(hù)人員手部皮膚 采用5 cm×5 cm的滅菌規(guī)格板，放在被檢處，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的試管內(nèi)，及時(shí)送檢。

1.3.3 醫(yī)院感染率和現(xiàn)患率檢測(cè)

依據(jù)原衛(wèi)生部2001年制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)出院病例進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算兩組患者的醫(yī)院感染率，并隨機(jī)選取強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)實(shí)施前、后各1 d的醫(yī)院資料作為橫斷面，調(diào)查并計(jì)算醫(yī)院感染的現(xiàn)患率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制能力比較

觀察組醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)考試成績(jī)、無菌操作成績(jī)、一次性醫(yī)療物品使用成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組導(dǎo)管室內(nèi)微生物檢出情況比較

觀察組空氣、物體表面、地面和手部微生物顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管室內(nèi)微生物檢出情況比較（cfu/m2，x±s）

2.3 兩組患者醫(yī)院感染率和現(xiàn)患率比較

觀察組患者醫(yī)院感染率為4.46%，現(xiàn)患率為4.44%，對(duì)照組患者醫(yī)院感染率為6.07%，現(xiàn)患率為13.43，觀察組醫(yī)院感染率和現(xiàn)患率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

導(dǎo)管室醫(yī)院感染是一種常見的介入治療并發(fā)癥。醫(yī)院感染的發(fā)生與導(dǎo)管室內(nèi)的環(huán)境、操作技術(shù)、無菌屏障防護(hù)、手衛(wèi)生和醫(yī)療垃圾的處理方法均息息相關(guān)[10]。醫(yī)院感染的病原菌大多是耐藥菌甚至是多重耐藥菌，其治療難度較大、療程較長(zhǎng)。因此醫(yī)院感染的發(fā)生不僅會(huì)降低介入治療的效果和患者預(yù)后，還會(huì)增加患者的治療費(fèi)用和患者痛苦[11]。因此，采取綜合有效的措施，對(duì)防止導(dǎo)管室內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生、改善患者的預(yù)后、降低患者的死亡率都具有重要的意義。已有研究證實(shí)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制的培訓(xùn)和教育可以有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[12]。黃林芬等[13]對(duì)導(dǎo)管室內(nèi)老年心血管患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查分析顯示，鼻飼管和導(dǎo)尿管侵入性操作、室內(nèi)衛(wèi)生情況和抗菌藥物濫用是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。江濤[14]研究發(fā)現(xiàn)年齡、住院時(shí)間、侵入性治療、合并其他疾病以及未應(yīng)用抗菌藥物是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與黃林芬等[13]的研究結(jié)果在抗生素的應(yīng)用方面具有顯著的區(qū)別。而在本研究中，并未刻意使用抗生素預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，但一旦發(fā)生醫(yī)院感染便在積極使用廣譜抗生素進(jìn)行治療的同時(shí)通過藥敏試驗(yàn)確定最佳治療方案以改善治療效果。為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，李聰艷[15]對(duì)導(dǎo)管室醫(yī)院感染的控制和管理進(jìn)行了總結(jié)但并未對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析。章一寅[16]使用了集束化的干預(yù)策略對(duì)導(dǎo)管室進(jìn)行了醫(yī)院感染控制但僅進(jìn)行了微生物學(xué)的比較和感染率比較，且統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在一定瑕疵。

在本研究中，實(shí)施強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)考試成績(jī)、無菌操作成績(jī)、一次性醫(yī)療物品使用成績(jī)均顯著提高，提示強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)不僅可以有效增加醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防護(hù)專業(yè)知識(shí)還可以提高其操作技能。在強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)中醫(yī)護(hù)人員可以有效獲取醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)并增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院感染的重視程度促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于相關(guān)知識(shí)和無菌操作知識(shí)的了解。無菌操作和醫(yī)療用品的使用是醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素，通過改善醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)技能和知識(shí)可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生，這一推論得到了微生物檢測(cè)結(jié)果的證實(shí)。研究表明實(shí)施強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)后，空氣、物體表面、地面和手部微生物學(xué)檢出率顯著降低。證實(shí)通過醫(yī)院感染培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)知識(shí)、操作水平以及對(duì)于醫(yī)院感染的重視程度可以有效改善醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)的無菌操作進(jìn)而減少微生物與患者的接觸概率。而對(duì)比實(shí)施前后的感染率和現(xiàn)患率也可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生，證實(shí)通過增加醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)、提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院感染發(fā)生的重視以及無菌操作相關(guān)能力等方法有助于降低醫(yī)護(hù)人員暴露于微生物尤其是病原微生物中的概率進(jìn)而減少醫(yī)院感染發(fā)生。

通過此次強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)，導(dǎo)管室管理人員對(duì)于導(dǎo)管室感染發(fā)生的預(yù)防和控制更為重視，有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管室感染預(yù)防措施執(zhí)行的熱情，增加了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染各個(gè)環(huán)節(jié)控制措施的掌握程度。要做好導(dǎo)管室的管理工作，確保強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)的效果需要從組織落實(shí)、效果監(jiān)測(cè)和管理措施等多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)入手[16]。完善的管理制度是一切培訓(xùn)得以有效實(shí)施的根本[18-19]。在本次培訓(xùn)的實(shí)施過程中，科室內(nèi)首先完善了管理制度，使得管理職責(zé)任務(wù)更為清晰。在培訓(xùn)的過程中科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考察，并設(shè)立了一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。在培訓(xùn)的實(shí)施過程中，我們一直對(duì)培訓(xùn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，減少了因?qū)W習(xí)依從性較差而導(dǎo)致的培訓(xùn)效果降低。

綜上所述，強(qiáng)化醫(yī)院感染培訓(xùn)可以有效改善導(dǎo)管室控制醫(yī)院感染能力并顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，值得推廣。

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