阮毅燕 潘新年 王金秋 陳瑜毅 馮軍壇 沈開顏

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，廣西南寧 530000

新生兒低血糖是一種臨床常見的糖代謝問題，大 多數(shù)低血糖新生兒癥狀隱匿，且易與新生兒其他疾病相混淆。既往研究資料顯示，新生兒低血糖如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善地處理，有可能導(dǎo)致永久性腦損傷，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦性癱瘓、癲癇等[1-2]。本研究選擇廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）新生兒科住院的90例低血糖患兒的臨床資料進(jìn)行分析，尋找導(dǎo)致低血糖性腦損傷的可能危險(xiǎn)因素，為新生兒低血糖所致腦損傷的預(yù)防及臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年12月在我院新生兒科住院的低血糖新生兒90例，其中男59例，女31例，男女之比 1.9∶1；胎齡 29～40 周，平均（33.70±2.56）周；體重 1.03～3.20 kg，平均（1.80±0.39）kg；糖尿病母親嬰兒14例；妊娠高血壓母親嬰兒12例。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患兒均由家長簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)可無癥狀或表現(xiàn)為反應(yīng)差、吸吮力差、嗜睡、體溫低下、發(fā)紺、呼吸異常、易激惹、震顫、抽搐、肌張力低等。收集所有入組病例的胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、臨床表現(xiàn)及母親圍生期資料，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療前后患兒血糖值變化及低血糖持續(xù)時(shí)間。應(yīng)用微量血糖儀監(jiān)測(cè)，取足跟血檢測(cè)血糖，同時(shí)抽靜脈血立刻送化驗(yàn)室檢測(cè)全血血糖水平作對(duì)照，二者檢測(cè)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒均常規(guī)行頭顱MRI檢查。低血糖指1次全血或血漿葡萄糖水平≤2.2 mmol/L[3]。低血糖性腦損傷：①符合低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并低血糖伴隨的臨床表現(xiàn)或低血糖時(shí)和血糖糾正后一段時(shí)間表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；③頭顱MRI有明顯腦損傷改變；④除外缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染、敗血癥、腦發(fā)育異常、嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、內(nèi)分泌疾病及先天性代謝性疾病所致的腦病。

1.3 治療方法

血糖＜1.5 mmol/L或有臨床表現(xiàn)的患兒立即靜脈推注10%葡萄糖1～2 mg/kg，然后予以葡萄糖6～8 mg/（kg·min）靜脈輸注維持至正常血糖；凡血糖為1.5～2.2mmol/L 的患兒予以葡萄糖 6～8 mg/（kg·min）靜脈輸注維持至血糖正常。所有患兒治療后或每次調(diào)整葡萄糖靜脈輸注速度后均于半小時(shí)后監(jiān)測(cè)血糖，如果治療后血糖恢復(fù)正常則每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，若連續(xù)3次血糖測(cè)定均≥2.8 mmol/L，則下調(diào)葡萄糖靜脈輸注速度；如果治療后血糖仍不能維持正常，則繼續(xù)每半小時(shí)復(fù)查血糖并調(diào)節(jié)葡萄糖靜脈輸注速度，直至血糖正常。對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖患兒如治療后血糖仍不能維持正常，則加用氫化可的松治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

本組90例低血糖患兒中，早產(chǎn)兒占83.3%（75/90），顯著高于足月兒16.7%（15/90），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.000，P ＜ 0.01）。39例發(fā)生腦損傷，腦損傷發(fā)生率為43.33%（39/90）。其中早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率為45.3%（34/75），較足月兒 33.3%（5/15）增高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.733，P ＞ 0.05）。

2.2 母圍生因素與低血糖性腦損傷關(guān)系

腦損傷組中，母親患妊娠期糖尿病者顯著高于無腦損傷組，兩組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；母親患妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 母圍生因素與腦損傷關(guān)系[n（%）]

2.3 嬰兒圍生因素與腦損傷關(guān)系

腦損傷組胎齡、5 min及10 min Apgar評(píng)分顯著低于無腦損傷組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），出生體重及1 min Apgar評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 嬰兒圍生因素與腦損傷關(guān)系（x±s）

2.4 臨床表現(xiàn)與腦損傷關(guān)系

與無腦損傷組比較，腦損傷組出現(xiàn)臨床癥狀者增多，最低血糖值降低，低血糖持續(xù)時(shí)間長，兩組間差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 臨床表現(xiàn)與腦損傷關(guān)系（x±s）

3 討論

葡萄糖是腦細(xì)胞代謝的主要能量來源，新生兒腦代謝最旺盛，由于腦組織不儲(chǔ)備糖原，且不能利用各種戊糖底物作為腦細(xì)胞代謝的部分能量，因此有賴于血糖的不斷補(bǔ)充和供應(yīng)。低血糖可使腦細(xì)胞失去基本能量來源，如不及時(shí)糾正會(huì)造成腦損傷。本組資料中，低血糖性腦損傷發(fā)生率為43.33%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在低血糖性腦損傷發(fā)生過程中，存在細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載和突觸釋放過多的谷氨酸，產(chǎn)生細(xì)胞毒性損傷的病變過程，也有選擇性神經(jīng)元壞死現(xiàn)象，并且影響到小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫防護(hù)作用。而早產(chǎn)兒及小于胎齡兒糖原儲(chǔ)備更少，腦相對(duì)較大，腦細(xì)胞代謝需糖量亦大，肝糖原異生酶發(fā)育不成熟，糖原分解功能差，皮下脂肪及游離脂肪少，供能底物少，更易發(fā)生低血糖[4]。本組90例低血糖患兒中，早產(chǎn)兒占83.3%，顯著高于足月兒。雖早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率與足月兒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯示出升高的趨勢(shì)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腦損傷組胎齡顯著低于無腦損傷組。

母親的慢性高血糖癥導(dǎo)致胎兒在母體中同樣有慢性高血糖癥狀，因此引起胎兒胰島素生成增加發(fā)生胎兒高胰島素血癥。當(dāng)胎兒娩出后，母體的高血糖來源突然中斷，患兒本身又存在高胰島素血癥，導(dǎo)致新生兒低血糖發(fā)生，故母親糖尿病是新生兒低血糖性腦損傷的高危因素[5]。本組資料中，腦損傷組母親患妊娠期糖尿病者顯著高于無腦損傷組，與既往研究相符[6]。新生兒窒息的缺氧、缺血病理過程對(duì)機(jī)體代謝的主要影響之一是糖代謝紊亂[7]。本研究中盡管單獨(dú)應(yīng)用Apgar評(píng)分定義新生兒窒息有其局限性，但Apgar評(píng)分是目前大多數(shù)產(chǎn)科應(yīng)用最多的評(píng)估窒息的方法。本組資料中，腦損傷組5 min及10 min Apgar評(píng)分均顯著低于無腦損傷組，1 min Apgar評(píng)分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長時(shí)間窒息未及時(shí)復(fù)蘇者可導(dǎo)致腦損傷發(fā)生。缺氧缺血時(shí)無氧酵解加速了腦組織內(nèi)葡萄糖的消耗，低血糖時(shí)則抑制了低氧時(shí)的腦血管擴(kuò)張，阻斷了通過其他途徑改善供氧的代償機(jī)制，新生兒腦缺氧缺血和低血糖兩因素疊加加重腦損傷[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒缺血缺氧性腦病同時(shí)血糖 ＜2.6 mmol/L，影響24個(gè)月齡時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[9]。

新生兒低血糖發(fā)生時(shí)多為無癥狀或者暫時(shí)性的，但當(dāng)新生兒出現(xiàn)嗜睡、驚厥、呼吸暫停等神經(jīng)功能紊亂癥狀時(shí)，提示此時(shí)新生兒已出現(xiàn)腦損傷[10]。本研究中，腦損傷組以癥狀性低血糖者為多，表明新生兒癥狀性低血糖對(duì)低血糖性腦損傷的提示作用，與既往研究相符[11]。Montassir等[12]隨訪低血糖患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的患兒血糖＜15 mg/L（0.74 mmol/L）的發(fā)生率明顯高于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的患兒，低血糖持續(xù)時(shí)間異常組高于正常組，和本組資料結(jié)果基本相符，提示低血糖性腦損傷的發(fā)生與低血糖水平和低血糖持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，這是由于低血糖過程會(huì)造成患兒腦部能量代謝的缺乏，且長時(shí)間的低血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦部神經(jīng)處于低營養(yǎng)狀態(tài)下，因此低血糖水平與低血糖持續(xù)時(shí)間也是腦損傷的重要因素[13-14]。

新生兒低血糖性腦損傷及其后遺癥并無有效治療方法，所以重在預(yù)防新生兒低血糖[15]。通過識(shí)別母親妊娠、分娩及新生兒出生時(shí)的高危因素，早期篩查血糖十分必要。同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖的臨床癥狀并正確治療，維持正常穩(wěn)定的血糖濃度，以預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。目前，新生兒低血糖的防治已有規(guī)范化的處理方案[16]。

[1]Okereafor A，Allsop J，Counsell SJ，et al.Patterns of brain injury in neonates exposed to perinatal sentinel events[J].Pediatrics，2008，121（5）：906-914.

[2]Udani V，Munot P，Ursekar M，et al.Neonatal hypoglycemic brain-injuryacommoncauseof infantileonsetremotesymptomatic epilepsy[J].Indian Pediatr，2009，46（2）：127-132.

[3]Wight N，Marinelli KA，Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee.ABM clinical protocol#l：guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates[J].Breastfeeding Medieine，2006，1（3）：178-184.

[4]Drenekpohl D，McConnell C，Gaffney S，et al.Randomized trail of very low birth weight infants receiving higher rates of infusion of intravenous fat emulsions during the first week of life[J].Pediatrics，2008，122（4）：743-751.

[5]Arya VB，Senniappan S，Guemes M，et al.Neonatal hypoglycemia[J].Indian JPediatr，2014，81（1）：58-65.

[6]Rozance PJ，Hay W.Hypoglycemia in newborn infants：featuresassociated with adverse outcomes[J].Biol Neonate，2006，90（2）：74-86.

[7]Chandran S，Rajadurai VS，Abdul Haium AA，et al.Current perspectives on neonatal hypoglycemia，its management，and cerebral injury risk[J].Research and Reports in Neonatology，2015，5：17-30.

[8]Tam EW，Haeusslein LA，Bonifacio SL，et al.Hypoglycemia is associated with increased risk for brain injury and adverse neurodevelopmental outcome in neonates at risk for encephalopathy[J].JPediatr，2012，161（1）：88-93.

[9]Nedeem M，Murray DM，Boylan GB，et al.Early blood glucoseprofileand neurodevelopmental outcomeat twoyearsin neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy[J].BMC Pediatr，2011，11：10.

[10]Li Y，Xu X，Wu K，et al.Monitoring of lead load and its effect on neonatal behavioral neurological assessment scores in Guiyu[J].JEnviron Monit，2008，10（10）：1233-1238.

[11]Vannucci RC，Vannucci SJ.Hypoglycemic brain injury[J].Semin Neonatol，2001，6（2）：147-155.

[12]Montassir H，Maegaki Y，Ogura K，et al.Associated factors inneonatal hypoglycemic brain Injury[J].Brain Dev，2009，31（9）：649-656.

[13]Bums CM，Rutherford MA，Boardman JP，et al.Patterns of cerebral injury and neuro-developmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia [J].Pediatrics，2008，122（1）：65-74.

[14]Heinz ER，Provenzale JM.Imaging findings in neonatal hypoxia：apractical review [J].Am JRoentgenol，2009，192（1）：41-47.

[15]Tam EW，Haeusslein LA，Bonifacio SL，et al.Hypoglycemia is associated with increased risk for brain injury and adverse neurodevelopmental outcome in neonates at risk for encephalopathy[J].JPediat，2012，161（1）：88-93.

[16]Sweet CB，Grayson S，Polak M.Management strategies for neonatal hypoglycemia[J].J Pediatr Pharmacol Ther，2013，18（3）：199-208.