張愛娥 溫曉紅

浙江省湖州市第一人民醫(yī)院ICU，浙江湖州 313000

膿毒癥是嚴重的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是常見的急危重癥，病死率居高不下[1]。膿毒癥進一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能衰竭，胃腸道系統(tǒng)極易受累及，而腸源性假說認為腸道功能障礙所致菌群失調(diào)和細菌移位是多器官衰竭發(fā)生機制的關(guān)鍵始動環(huán)節(jié)[2]，或成為引起膿毒癥、加重膿毒癥病情的原因，增加病死率。保護胃腸道功能對膿毒癥救治具有重要意義。集束化概念已廣泛用于臨床治療及護理領(lǐng)域，集束化干預(yù)是一系列以循證為基礎(chǔ)的治療和護理措施，具有集成化優(yōu)勢，提高救治的效果和效率，目前主要用于急危重癥救治[3]。集束化治療是膿毒癥重要的治療手段，而對膿毒癥患者胃腸道功能保護的集束化護理的相關(guān)研究較少，本研究針對膿毒癥患者胃腸道功能保護采用集束化護理方式進行干預(yù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年5月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的膿毒癥患者58例，納入標準：年齡≥18歲；有明確或高度疑似感染，并具備典型臨床特征；實驗室檢測證據(jù)支持膿毒癥診斷[4]。排除標準：器官功能障礙或衰竭；不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；存在既往胃腸道重建術(shù)史；發(fā)病前長期胃腸道功能紊亂或近1個月胃腸道急癥；入住ICU不足72 h或主動要求出院；合并惡性腫瘤、長期免疫抑制治療或免疫功能低下；肝腎功能不全。58例患者年齡（63.32±8.53）歲，男 31 例，女 27 例，其中下呼吸道感染24例，菌血癥14例，腹腔感染14例，感染部位不明6例。根據(jù)收治時間分為對照組23例和干預(yù)組35例，兩組年齡、性別、感染來源等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有研究對象和（或）家屬均知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均進行膿毒癥集束化治療，對照組實施常規(guī)護理措施，包括液體復(fù)蘇監(jiān)測、靜脈輸液、導(dǎo)尿觀察尿量尿性狀、維持血壓等護理。干預(yù)組制訂保護患者胃腸道功能的集束化護理方案，具體如下：①集束化護理培訓(xùn)：對參與膿毒癥患者護理醫(yī)務(wù)人員集中進行集束化護理操作、規(guī)范、要求等相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后執(zhí)行臨床護理。②嚴格無菌操作：包括手衛(wèi)生、環(huán)境、設(shè)備、器械、侵入性操作等均嚴格遵循無菌操作原則，定期進行檢查。③導(dǎo)管維護：導(dǎo)尿管、輸液管、引流管、PICC導(dǎo)管、鼻胃管等導(dǎo)管通暢，防治逆流，細菌定植。④留置鼻胃管：作為腸內(nèi)營養(yǎng)輸送通道，并可及時監(jiān)測胃內(nèi)容物量及性質(zhì)，必要時可吸出胃內(nèi)容物減輕腹內(nèi)壓。⑤早期腸內(nèi)營養(yǎng)：根據(jù)2010年的德國膿毒癥指南推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)[5]，維持患者半坐臥位，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)方案配制新鮮營養(yǎng)液保持37℃，每日定時經(jīng)鼻胃管遵循濃度由低至高，由慢到快泵入，密切觀察避免發(fā)生反流等不良反應(yīng)。⑥清潔灌腸：每日至少3次給予清潔灌腸及時排空腸內(nèi)排泄物促進腸道蠕動，避免直腸內(nèi)容物長期滯留引起吸收內(nèi)毒素或腸道細菌移位。⑦檢查腸鳴音及腹肌：每日至少3次檢查患者腸鳴音，正常腸鳴音4~5次/min，數(shù)分鐘聞及1次為腸鳴音減弱，5 min未聞及腸鳴音叩擊腹部仍無腸鳴音可能為腸鳴音消失，通過觸摸檢查腹肌緊張度，清醒患者詢問腹痛及反跳痛情況，判斷腹膜刺激征[6]。⑧腹壓監(jiān)測：經(jīng)導(dǎo)尿管三通連接無菌測壓管讀取腹壓值，＞10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）為腹壓升高[7]，明顯升高需依據(jù)醫(yī)囑給予促消化、促進胃腸蠕動藥物，改善腸內(nèi)營養(yǎng)液方案增加纖維素，吸出胃內(nèi)容物等措施減壓。⑨物理促進蠕動：在清潔腹部皮膚表面后采用少量無菌甘油潤滑沿臍周做順時針輕度按揉，患者可配合的情況下做腹式呼吸運動，或可配合兩側(cè)天樞穴、足三里按揉，促進胃腸道蠕動，避免尖銳物體接觸皮膚或其他可導(dǎo)致皮膚損傷的手法，減少感染風險，按摩后清潔皮膚保持干燥。

1.3 觀察指標

入住ICU第0、3、7天由專人進行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、腸功能障礙評分，并抽取外周靜脈血檢測血漿D-乳酸水平，觀察ICU住院時間、住院期間胃腸功能障礙（腹脹超過24 h、腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、胃腸功能衰竭、麻痹性腸梗阻）發(fā)生率及病死率。APACHEⅡ評分總分71分，得分越高病情越重預(yù)后越差[8]。腸功能障礙評分1~3分，得分越高病情越嚴重[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后不同時間患者病情比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組第7天APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P＜0.05），且干預(yù)組各時間點之間APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.432，P ＜ 0.05），其中，與第0天比較，第3、7天APACHEⅡ評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.825、6.379，均 P＜0.05），與第3天比較，第7天APACHEⅡ評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（q=3.234，P＜0.05）。對照組各時間點之間APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.453，P ＜ 0.05），其中與第 0 天比較，第 3、7天APACHEⅡ評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.023、5.326，均 P ＜ 0.05），與第 3 天比較，第7天APACHEⅡ評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（q=2.893，P ＜ 0.05）。干預(yù)組第 3、7天腸功能障礙評分均顯著低于對照組（P＜0.05），且干預(yù)組各時間點之間腸功能障礙評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.983，P ＜ 0.05），其中與第 0 天比較，第 3、7天腸功能障礙評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.903、7.143，均 P ＜ 0.05），與第 3天比較，第 7天APACHEⅡ評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.535，P＜0.05）。對照組各時間點之間腸功能障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.835，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后不同時間APACHEⅡ評分、腸功能障礙評分比較（分，x±s）

2.2 兩組干預(yù)前后不同時間患者血漿D-乳酸水平比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組第3、7天血漿D-乳酸水平顯著低于對照組（P＜0.05），且干預(yù)組各時間點之間血漿D-乳酸水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.432，P＜0.05），其中，與第0天比較，第 3、7天血漿 D-乳酸水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.326、6.843，均P＜0.05），與第3天比較，第7天血漿D-乳酸水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（q=4.289，P＜0.05）。對照組各時間點之間血漿D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中與第0天比較，第7天血漿D-乳酸水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與第3天比較，第7天血漿D-乳酸水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后不同時間患者血漿D-乳酸水平比較（μg/mL，x±s）

2.3 兩組預(yù)后情況比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組胃腸功能障礙發(fā)生率、病死率均顯著低于對照組，干預(yù)組ICU住院時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥嚴重炎性反應(yīng)可造成腸道屏障功能損傷，胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)破壞，免疫功能下降，菌群失調(diào)，內(nèi)毒素、腸源性細菌進入血液循環(huán)，形成內(nèi)毒素血癥或菌血癥，加劇患者全身性感染病情，誘發(fā)多器官功能衰竭。腸道屏障依賴腸道黏膜完整性、黏膜分泌物、腸道免疫系統(tǒng)、腸道正常菌群及腸道蠕動[10]。膿毒癥早期腸道黏膜及局部免疫功能即可受累及，腸道黏膜微循環(huán)不暢，毒素及炎癥性細胞因子浸潤，破壞局部腸黏膜完整性，降低腸道屏障防御功能；D-乳酸源于腸道細菌酵解，可透過受損腸黏膜進入血液，檢查外周血D-乳酸水平可以反映腸道屏障功能[11]。本研究中，兩組患者在干預(yù)前外周血漿D-乳酸水平均處于較高水平，證實膿毒癥患者早期腸道屏障受損。腸源性假說認為腸道毒素和細菌的遷移可能成為加劇病情的始動源，因此，早期給予胃腸道功能保護干預(yù)具有重要的臨床意義。

集束化護理是一系列捆綁型護理措施，通過循證收集相關(guān)有效改善結(jié)局的干預(yù)措施，其中某一措施及與其他措施相互協(xié)助也可獨立，對不符合某一項所示適應(yīng)證的患者不必強制執(zhí)行，兼具有集中性的高效和獨立性的靈活。本研究引入集束化護理概念，通過循證收集針對重癥感染尤其是膿毒癥患者的胃腸道保護護理的有效措施結(jié)合臨床護理經(jīng)驗進行總結(jié)，制訂針對膿毒癥患者胃腸功能障礙的預(yù)防集束化護理方案。采取集束化護理措施在膿毒癥常規(guī)護理基礎(chǔ)上執(zhí)行，針對胃腸道黏膜保護、提高免疫功能、促進腸道蠕動、監(jiān)測不良反應(yīng)、減少感染風險等方面進行設(shè)計。膿毒癥患者免疫動能低下，極易受到再次感染，而侵入性操作及各類導(dǎo)管可能增加患者感染風險，因此整個護理過程必須嚴格執(zhí)行無菌原則，維護各類管道通暢，尤其是鼻胃管長期留置承擔腸內(nèi)營養(yǎng)、胃內(nèi)容物觀察等關(guān)鍵功能直接連接胃腸道，需要加強維護。腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻胃管輸入嚴格配制營養(yǎng)液，保證患者營養(yǎng)需求在輸入時保持營養(yǎng)液在35~37℃，在提供患者所需營養(yǎng)支持同時減少溫度對機體不良刺激，腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸道蠕動和黏膜分泌，維持胃腸道消化吸收功能，有助于形成胃腸道黏膜保護層，促進局部血液循環(huán)，恢復(fù)胃腸黏膜細胞功能，減輕潰瘍風險；營養(yǎng)物質(zhì)進入腸道維持其中正常菌群生存，保持微環(huán)境平衡，抑制致病菌，減少腸源性致病菌危害，營養(yǎng)液中精氨酸、谷氨酸氨等物質(zhì)有助于腸道免疫調(diào)節(jié)，提高局部免疫功能，改善炎性反應(yīng)對腸黏膜的損傷，避免內(nèi)毒素、細菌進入血液循環(huán)[12]。由于患者長時間臥床腸道蠕動減慢則可能增加腸內(nèi)容物滯留時間，不利于腸源性感染風險控制，因此腸內(nèi)營養(yǎng)與清潔灌腸配合有利于維持患者正常新陳代謝，促進胃腸道蠕動[13-17]。密切觀察不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)胃腸道功能障礙給予干預(yù)避免胃腸功能衰竭、麻痹性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，腸鳴音、腹肌緊張度是較為直觀易于監(jiān)控的指標，臨床護理在急性期應(yīng)縮短監(jiān)測間隔時間，3~4 h觀察1次，病情穩(wěn)定后可適當延長至每天3次；腹壓監(jiān)測可獲得更客觀的腹內(nèi)器官功能指標，高腹內(nèi)壓可導(dǎo)致患者全身病理性變化，與胃腸道麻痹蠕動減弱有關(guān)，因此，監(jiān)測腹內(nèi)壓及時可了解胃腸道蠕動功能并給予減壓干預(yù)有助于避免嚴重全身多器官功能障礙[18-21]。此外，物理性刺激也有助于增加胃腸道蠕動，通過按摩，推揉，腹式呼吸等方式給予腸道動態(tài)刺激，并可結(jié)合中醫(yī)脾胃相關(guān)穴位按摩，過程中應(yīng)避免患者皮膚受損，按摩后保持清潔干燥[22-24]。以上措施綜合為保護胃腸道功能集束化護理，多方面兼顧患者需求，單項操作簡單易行，可行性較好。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過集束化治療后兩組患者7 d內(nèi)APACHEⅡ評分均顯著減低，病情得到改善，而腸道功能評分干預(yù)組在第3、7天均顯著好于對照組，而第7天干預(yù)組APACHEⅡ評分也好于對照組，說明集束化護理有助于促進膿毒癥患者胃腸道功能恢復(fù)并促進病情改善。干預(yù)后兩組外周血漿D-乳酸水平均顯著下降，但干預(yù)組降幅明顯大于對照組，說明干預(yù)組腸道屏障功能恢復(fù)更快，從而減少由于腸源性感染引發(fā)的不良反應(yīng)[25]。不良反應(yīng)觀察也顯示，干預(yù)組腹脹超過24 h、腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、胃腸功能衰竭、麻痹性腸梗阻等胃腸道功能障礙發(fā)生率遠低于對照組，5例出現(xiàn)腹脹，1例腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受經(jīng)干預(yù)處置均緩解，干預(yù)組死亡率明顯低于對照組，ICU住院時間也較對照組明顯縮短，說明集束化護理通過保護胃腸道功能，促進胃腸道生理功能恢復(fù)，預(yù)防胃腸功能障礙，改善患者預(yù)后。

綜上所述，ICU救治早期實施集束化護理可有效改善患者病情狀態(tài)、腸道功能、恢復(fù)腸屏障，預(yù)防胃腸功能障礙發(fā)生，降低病死率，值得推廣。

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